营养支持讲课最终学习教案

1、会计学1第一页，共107页。第1页/共107页第二页，共107页。3第2页/共107页第三页，共107页。第3页/共107页第四页，共107页。 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理的范畴，而通过代谢调理(tio l)和免和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重病的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分营养支持营养支持(zhch)概念的发展概念的发展第4页/共107页第五页，共107页

2、。第5页/共107页第六页，共107页。第6页/共107页第七页，共107页。第7页/共107页第八页，共107页。第8页/共107页第九页，共107页。第9页/共107页第十页，共107页。正常(zhngchng)营养不良呼吸肌变薄呼吸肌变薄第10页/共107页第十一页，共107页。正常(zhngchng)营养不良心肌变薄心肌变薄第11页/共107页第十二页，共107页。 循环循环(xnhun)中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失骨骼肌与内脏蛋白丧失应激性应激性高血糖高血糖 + 低蛋白血症低蛋白血症第12页/共107页第十三页，共107页。第13页/共1

3、07页第十四页，共107页。15 高分解高分解(fnji)(fnji)、低合成、低合成 营养营养(yngyng)(yngyng)支持支持应激反应与代谢应激反应与代谢(dixi)第14页/共107页第十五页，共107页。第15页/共107页第十六页，共107页。影响疾病影响疾病(jbng)的发展与的发展与转归转归第16页/共107页第十七页，共107页。危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持原则支持原则 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy b

4、alance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.第17页/共107页第十八页，共107页。 问题不在于(ziy)是否应该治疗营养不良， 而在于(ziy)如何进行支持治疗第18页/共107页第十九页，共107页。营养素：营养素：营养素营养素蛋白质脂肪(zhfng)维生素微量元素水电解质三小营养素碳水化合物食物中可被人体吸收，对人体有益食物中可被人体吸收，对人体有益(yuy)的物质的物质第19页/共107页第二十页，共107页。非蛋白质热卡（非蛋白质热卡（NPC)。第20页/共107页第二十一页，共107页。

5、第21页/共107页第二十二页，共107页。第22页/共107页第二十三页，共107页。第23页/共107页第二十四页，共107页。ARDS 20%公式计算比较准确,但未免(wimin)烦琐第24页/共107页第二十五页，共107页。第25页/共107页第二十六页，共107页。第26页/共107页第二十七页，共107页。第27页/共107页第二十八页，共107页。第28页/共107页第二十九页，共107页。第29页/共107页第三十页，共107页。第30页/共107页第三十一页，共107页。全肠外营养(yngyng)total parenteral nutrition,TPN部分(b fen)

6、肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition, PN第31页/共107页第三十二页，共107页。第32页/共107页第三十三页，共107页。19861986年年2 2月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体从而完全丧失了通过人体(rnt)(rnt)消化系统从食物中摄取营消化系统从食物中摄取营养的能力，成为我国第一位养的能力，成为我国第一位“不食人间烟火不食人间烟火”的的“无肠女无肠女”。 第33页/共107页第三十四页，共107页。第34页/共107

7、页第三十五页，共107页。第35页/共107页第三十六页，共107页。第36页/共107页第三十七页，共107页。第37页/共107页第三十八页，共107页。脂热卡比及总液体量)第38页/共107页第三十九页，共107页。第39页/共107页第四十页，共107页。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）第40页/共107页第四十一页，共107页。Am J Clin Nutr 2007;85:117184.第41页/共107页第四十二页，共107页。第42页/共107页第四十三页，共107页。常用脂肪(zhfng)乳剂：第43页/共107页第四十四页，共107页。常用(chn yn)脂肪乳剂：第

8、44页/共107页第四十五页，共107页。ml/瓶kcal/瓶10%英脱利匹特(Intralipid)25025020%英脱利匹特(Intralipid)25050030%英脱利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%结构脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%乐凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000第45页/共107页第四十六页，共107页。第46页/共107页第四十七页，共107页。热量热量(rling)kcal/(kg.d) 氮量氮量g/(kg.d) 正 常 需 要正

9、 常 需 要 ( x y o ) 2 5 0.15中度应激中度应激 3035 0.20.3重度应激重度应激 4050 0.3 机体的热量机体的热量(rling)(rling)和氮量需和氮量需要要 Lg: 复方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g第47页/共107页第四十八页，共107页。第48页/共107页第四十九页，共107页。第49页/共107页第五十页，共107页。第50页/共107页第五十一页，共107页。第51页/共107页第五十二页，共107页。第52页/共107页第五十三页，共107页。第53页/共107页第五十四页，共107页。第54页/共107页第五十五页，共1

10、07页。第55页/共107页第五十六页，共107页。种类种类供给量供给量Vit A25000 i. u.Vit B115mgVit B25-10mgVit B66mg 泛酸泛酸20mg烟酰胺烟酰胺150mg种类种类供给量供给量Vit B1210-15ug叶酸叶酸2.5 mgVit C500mgVit D100i.u. Vit E5mg Vit K310mg 肠外营养肠外营养(yngyng)支持支持每日供给量每日供给量第56页/共107页第五十七页，共107页。n锰锰 3.5mg 3.5mg 铬铬 0.05mg 0.05mg 钼钼 0.06mg 0.06mg。第57页/共107页第五十八页，共1

11、07页。第58页/共107页第五十九页，共107页。第59页/共107页第六十页，共107页。第60页/共107页第六十一页，共107页。气胸、血胸、气栓、心脏穿孔(chunkng)心内膜炎、静脉血栓导管栓塞、乳糜胸第61页/共107页第六十二页，共107页。导管相关性感染(gnrn) 营养液污染 肠源性败血症第62页/共107页第六十三页，共107页。高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺高渗昏迷(hnm) 、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝胆囊炎第63页/共107页第六十四页，共107页。 肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能(gngnng)损害、 菌群失

12、调 第64页/共107页第六十五页，共107页。第65页/共107页第六十六页，共107页。第66页/共107页第六十七页，共107页。肠道屏障肠道屏障(pngzhng)功能受损功能受损肠道微生态肠道微生态(shngti)紊乱紊乱机体免疫机体免疫功能抑制功能抑制 在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的碍的始动器官和中心器官始动器官和中心器官 第67页/共107页第六十八页，共107页。肠屏障肠屏障破坏破坏菌群紊菌群紊乱乱免疫抑免疫抑制制肠道受肠道受损损肠黏膜肠黏膜水肿水肿肠上皮肠上皮坏死坏死肠屏障肠屏障破坏破坏肠黏膜肠黏膜通透性通透性增加增加细菌内细菌内

13、毒素毒素移位移位感染感染SIRSMODS肠功能肠功能(gngnng)(gngnng)不全导致不全导致MODSMODS的恶性循环的恶性循环第68页/共107页第六十九页，共107页。早期肠内营养减少重症患者早期肠内营养减少重症患者(hunzh)的死亡率和感染的死亡率和感染发生率发生率第69页/共107页第七十页，共107页。 另一项回顾性研究另一项回顾性研究(ynji)(ynji)显示显示: : 创伤后创伤后2424小时内给予肠内营养的病人较小时内给予肠内营养的病人较2424小时后小时后给予肠内营养的病人，给予肠内营养的病人，sepsissepsis的发生率显著下降。的发生率显著下降。Gudav

14、iciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961. 第70页/共107页第七十一页，共107页。(yuxin)利用第71页/共107页第七十二页，共107页。第72页/共107页第七十三页，共107页。第73页/共107页第七十四页，共107页。第74页/共107页第七十五页，共107页。Enteral Feeding Misconnections:An Update N

15、utr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命 营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中(qzhng)28%的患者导致肺部液气胸，2例因此而死亡。 2/3的异位发生在ICU，其中(qzhng)50%患者为机械通气患者第75页/共107页第七十六页，共107页。第76页/共107页第七十七页，共107页。第77页/共107页第七十八页，共107页。 所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN 需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比) EN应该在住院2448h内尽早开始，并且

16、在随后的 4872h达到目标喂养(wiyng)量 对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、 大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行重症患者重症患者(hunzh)营养营养支持的时机支持的时机第78页/共107页第七十九页，共107页。第79页/共107页第八十页，共107页。 品 名能量分配 g/100mnl (%)渗透压 (mosm/l) 热卡(kcal/100ml)膳食纤维(g/100ml)特 点蛋白质脂肪碳水化合物瑞素 3.8 (15)3.4 (30)13.8 (55)2501000不含膳食纤维不含膳食纤维，适用于需减少肠道内容物的情况瑞高 7.5 (20)5.8 (35) 1

17、7 (45)3001500适用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的病人，特别是烧伤的病人。瑞代 3.4 (15)3.2 (32) 12 (53)320 901.5糖尿病专用糖尿病专用型营养产品型营养产品瑞能5.85 (18) 7.2 (50) 10.4 (32)3301301.3为肿瘤病人肿瘤病人代谢设计代谢设计第80页/共107页第八十一页，共107页。第81页/共107页第八十二页，共107页。第82页/共107页第八十三页，共107页。第83页/共107页第八十四页，共107页。第84页/共107页第八十五页，共107页。第85页/共107页第八十六页，共107页。肠内

18、营养肠内营养(yngyng)的途的途径径鼻胃管饲否鼻十二指肠管饲鼻空肠管饲是高度肺误吸风险?否胃造口术管饲否空肠造口术管饲是高度肺误吸风险?是管饲 6周?否口服是口服摄入 需要的 90%?第86页/共107页第八十七页，共107页。标准的营养支持法则：维持电解质平衡小心控制血糖水平肠动力药空肠营养评估(pn )尽量减少抑制肠蠕动的药物第87页/共107页第八十八页，共107页。第88页/共107页第八十九页，共107页。入ICU后患者(hunzh)是否需要营养支持？24小时(xiosh)内能否开始肠内营养下列情况：能充分经口进食24小时内可开始经口进食暂时监护否是是经胃营养挑战：集中全部精力可考虑胃肠动力药目标：72小时内达到能量总量的80%每12小时评估下列情况：急性胰腺炎*肠吻合术后*肠缺血肠瘘即将行肠切除即将做肠镜肠梗阻鼻胃管入口丢失严重严重恶化的炎症性肠病*仍可选择要素膳喂养否72小时内是否达到能量总量的80%否使用胃肠动力药使用空肠管是否达到目标？是否达到目标？加量至100%是否否开始全肠外营养：肠外