付费方式改革手册说明20110831

1、医疗保险付费方式改革指导手册医疗保险付费方式改革指导手册编写说明编写说明编写组编写组2011-09-051付费方式改革的任务目标付费方式改革的任务目标2按项目付费为主按项目付费为主整体付费（定额付费、整体付费（定额付费、预付制、打包付费）预付制、打包付费）为主为主总额控制住院和门诊按病种付费门诊按人头付费“结合基金收支预算管理加强总额控制，探结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。保障探索按病种付费。”手册手册的目的的目的 为付

2、费方式改革提供理论支持 为各地的付费方式改革提供比较详细的工作清单3手册编写工作组4医疗保险司社保中心医保研究会社保所北大医学部卫生经济教研室北大医药经济研究中心付费方式的实施程序付费方式的实施程序现状评估，决定付费方式现状评估，决定付费方式基金收入预算基金收入预算基金支出预算基金支出预算测算付费标准测算付费标准确定付费标准确定付费标准确定风险分担方式确定风险分担方式建立监督考核机制建立监督考核机制把监督考核结果与实际把监督考核结果与实际支付结合起来支付结合起来建立监督考核机制建立监督考核机制历史数据历史数据谈判机制谈判机制手册的结构（一）手册的结构（一） 前言：介绍背景前言：介绍背景 一、付

3、费方式的选择一、付费方式的选择 各种付费方式的定义各种付费方式的定义 各种付费方式的优缺点、缺陷和实施条件各种付费方式的优缺点、缺陷和实施条件 付费方式改革前的现状评估付费方式改革前的现状评估 付费方式改革的实施付费方式改革的实施 二、谈判机制与风险分担机制二、谈判机制与风险分担机制 谈判机制谈判机制 风险分担机制风险分担机制 三、基金预算与总额控制的应用三、基金预算与总额控制的应用 基金支出预算的编制基金支出预算的编制 总额控制（总额预付）的应用总额控制（总额预付）的应用6手册的结构（二）手册的结构（二） 四、按病种付费方式的应用四、按病种付费方式的应用 病种的确定病种的确定 按病种付费标准

4、的测算和调整按病种付费标准的测算和调整 按病种付费下的监督考核按病种付费下的监督考核 按病种付费下的费用结算按病种付费下的费用结算 五、按人头付费方式的应用五、按人头付费方式的应用 签约医疗机构的确定签约医疗机构的确定 按人头付费范围的确定按人头付费范围的确定 按人头付费标准的确定按人头付费标准的确定 按人头付费下的风险调整按人头付费下的风险调整 按人头付费下的监督考核按人头付费下的监督考核 按人头付费下的费用结算按人头付费下的费用结算 六、付费方式改革下加强医保经办管理六、付费方式改革下加强医保经办管理 加强医保机构功能和地位的基本理念加强医保机构功能和地位的基本理念 付费方式改革主要工作流

5、程付费方式改革主要工作流程 主要监督考核主要监督考核7基本概念基本概念 按项目付费按项目付费 医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。向医疗服务提供方付费。 按病种付费按病种付费 医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。 按人头付费按人头付费 医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，医疗服务提供方与其所服务的每个参

6、保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。 总额预付（总额控制）总额预付（总额控制） 付费方向医疗服务提供方支付一笔固定费用，用于指定范围内所付费方向医疗服务提供方支付一笔固定费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务有人群的医疗服务支出，

7、而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。量。 付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配8不同付费方式下不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化医保机构与医疗机构承担的风险变化9按项目付费按病种付费按人头付费总额预付付费单付费单元扩大元扩大风险风险医保机构承担的风险医疗机构承担的风险不同付费方式的优缺点和实施条件不同付费方式的优缺点和实施条件10付费方式付费方式优点优点缺点缺点实施条件实施条件按项目付费按项目付费（1）可以根据病人的需要选择最优的）可以根据病人的需要选择最优的治疗方案，而不必考虑治疗费用问题；治疗方案，而

8、不必考虑治疗费用问题；（2）付费简单易行，不需要进行大量）付费简单易行，不需要进行大量测算。测算。过度医疗过度医疗-按病种付费按病种付费（1）提高医疗服务提供方的成本意识，）提高医疗服务提供方的成本意识，避免过度提供医疗服务；（避免过度提供医疗服务；（2）确定比）确定比较科学的、相对标准化的医疗服务包，较科学的、相对标准化的医疗服务包，有助于医疗行为的规范化。有助于医疗行为的规范化。（1）治疗不足的风险；（）治疗不足的风险；（2）推）推诿重病人；（诿重病人；（3）医生可能尽量把）医生可能尽量把诊断上靠到具有较高付费标准的诊断上靠到具有较高付费标准的类别；（类别；（4）医疗服务提供方可能）医疗服

9、务提供方可能分解住院。分解住院。（1）科学、明确的病种分类方法；）科学、明确的病种分类方法；（2）良好的信息管理体系；（）良好的信息管理体系；（3）科学、公认的疾病治疗临床路径；科学、公认的疾病治疗临床路径；（4）对医疗机构的有效监督。）对医疗机构的有效监督。按人头付费按人头付费（1）促使医疗机构不仅关注治疗成本，）促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健。（还注重预防保健。（2）医保基金的支）医保基金的支出将容易预见。出将容易预见。（1）治疗不足的风险；（）治疗不足的风险；（2）医）医疗机构可能会拒绝医疗服务需要疗机构可能会拒绝医疗服务需要较高的老年人或慢性病人；（较高的老年人或慢性病人

10、；（3）医疗机构可能把费用转嫁给患者。医疗机构可能把费用转嫁给患者。（1）区域内存在足够的医疗服务资）区域内存在足够的医疗服务资源；（源；（2）合理界定服务范围；（）合理界定服务范围；（3）较为准确地测算人头费率；（较为准确地测算人头费率；（4）建）建立风险调整机制；（立风险调整机制；（5）对医疗机构）对医疗机构的有效监督。的有效监督。总 额 预 付总 额 预 付（总额控制）（总额控制）（1）提高医疗机构的成本意识，自觉）提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用。（控制医疗费用。（2）有利于医保部门）有利于医保部门控制基金支出。（控制基金支出。（3）总额控制方式可）总额控制方式可以灵活地与其他

11、付费方式相结合。以灵活地与其他付费方式相结合。（1）医疗机构可能承担过多的风）医疗机构可能承担过多的风险；（险；（2）可能削弱医疗机构之间）可能削弱医疗机构之间的竞争；（的竞争；（3）治疗不足）治疗不足（1）总额控制标准的测算；（）总额控制标准的测算；（2）风险分担机制；（风险分担机制；（3）对医疗机构的）对医疗机构的有效监督；有效监督； 现状评估与付费方式实施选择现状评估与付费方式实施选择 社会经济与人口状况社会经济与人口状况 人群疾病谱与医疗服务利用人群疾病谱与医疗服务利用 医疗保险覆盖面与基金收支医疗保险覆盖面与基金收支 医疗资源及服务能力医疗资源及服务能力 医保经办与服务管理能力医保经

12、办与服务管理能力 现行付费方式及其利弊分析现行付费方式及其利弊分析11医保机构与医疗机构的谈判机制医保机构与医疗机构的谈判机制谈判内容谈判内容 基金支出的预算。基金支出的预算。 确定医保基金各项预算的比例确定医保基金各项预算的比例 付费标准的确定。付费标准的确定。 确定各个医疗机构的总额标准、确定各个医疗机构的总额标准、“人头人头”付费标准，以付费标准，以及及“病种病种”付费标准付费标准 风险分担机制。风险分担机制。 当实际费用明显高于或低于付费标准的时候，如何让当实际费用明显高于或低于付费标准的时候，如何让医保机构分担超额的费用或让共享节约的费用。医保机构分担超额的费用或让共享节约的费用。1

13、2谈判框架谈判框架 多边谈判多边谈判 医保机构应该通过与所有相关医疗机构的多边谈判来确定每个医医保机构应该通过与所有相关医疗机构的多边谈判来确定每个医疗机构的付费标准、按人头付费的标准和按病种付费的标准。疗机构的付费标准、按人头付费的标准和按病种付费的标准。 分组谈判分组谈判 与三级医疗机构谈判住院按病种付费的标准与三级医疗机构谈判住院按病种付费的标准 与基层医疗机构谈判门诊按人头付费的标准与基层医疗机构谈判门诊按人头付费的标准 与具有专科特色的医疗机构和综合医疗机构谈判门诊大病按病种与具有专科特色的医疗机构和综合医疗机构谈判门诊大病按病种付费的标准付费的标准 与二级以下医疗机构谈判住院按病种

14、付费标准的调整系数与二级以下医疗机构谈判住院按病种付费标准的调整系数 分级谈判分级谈判 三级以上医疗机构的病人来自全市各县（区），因此可以由市级三级以上医疗机构的病人来自全市各县（区），因此可以由市级医保机构负责与三级以上医疗机构谈判；医保机构负责与三级以上医疗机构谈判； 二级及以下医疗机构的病人主要来自本县（区），因此可以由县二级及以下医疗机构的病人主要来自本县（区），因此可以由县（区）医保机构负责与二级及以下医疗机构谈判（区）医保机构负责与二级及以下医疗机构谈判13风险分担机制风险分担机制 确定风险指标确定风险指标 某医疗机构所有病例的总住院费用（或总门诊费用）超过付费标准的比例 某个病例

15、的费用高于该病种付费标准的倍数 考虑多种因素确定启动风险分担机制的标准考虑多种因素确定启动风险分担机制的标准 区域内医疗资源数量 医疗机构的规模 对医疗机构利润的估计 风险分担的方式风险分担的方式 超额费用部分分担 据实结算（全部分担） 节约费用分享14基金支出预算基金支出预算门诊大病门诊大病住院住院风险准备金风险准备金基金结余基金结余医保待遇支出医保待遇支出普通门诊普通门诊其他待遇其他待遇定额付定额付费费按项目按项目付费付费基金收入预算基金收入预算 = 基金支出预算基金支出预算各种项目各种项目原则：原则：以收定支以收定支收支平衡收支平衡总额控制（预付）的应用总额控制（预付）的应用 针对每个医

16、疗机构的总额预付（弹性结算）针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算） 地区总额控制地区总额控制（“点数法点数法”结算）结算） 事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准。16按病种付费的应用按病种付费的应用 住院病种的确定 有相对较多的循证医学依据； 发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定； 并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定； 有比较明确的诊疗规范和治愈标准； 当地发病率较高的病种，社会影响面较大； 医药费用支出较大的病种。 门诊病种的确定 门诊大病

17、 门诊手术17病种付费标准的测算病种付费标准的测算 1、初步划分病种。 2、计算每个病种费用的中位数和费用变异程度。 3、确定影响费用变异的主要因素，包括疾病因素和治疗因素。 4、按疾病因素和治疗因素进一步把病种分类。 5、重复以上第三和第四步骤，直到费用变异度可以接受为止，或者直到无法进一步提取重要的费用影响因素为止。 6、可以把病种细分后的费用中位数作为付费标准。 7、对于费用变异超过一定范围（例如低于第10个分位数或高于第80个分位数）的病例可以实行风险分担。 8、对不同级别医疗机构的病种付费标准进行调整。18按病种付费下的结算按病种付费下的结算 实际费用偏离付费标准的幅度在一定范围内的

18、，按病种付费标准进行结算。 个别病例的实际费用超过付费标准一定幅度，经审核后，医保机构承担一定比例。 个别病例的实际费用低于付费标准一定幅度，按项目进行结算。 处理完个别费用偏离较大的病例后，如果某个医疗机构仍然出现病例的平均费用偏离付费标准较大的现象，审核其病例严重程度，如果确实存在严重病例比例较高的现象，则进行风险分担。 对于转诊病例，可以在付费标准的基础上打个折扣，作为向转出对医院的支付限额。19按人头付费服务包的制定原则按人头付费服务包的制定原则 以参保人群普遍受益为前提，保障基本医疗服务； 医保基金需量入为出，以收定支； 权衡“成本-健康产出”的关系。20按人头付费下的风险调整按人头

19、付费下的风险调整 根据不同人群的医疗需要，事先调整人头付费标准。事先进行风险调整的目的不仅是避免医疗机构承担过高的风险，更重要的目的是避免医疗机构对参保人的“风险选择”，确保“按人头付费”对医疗机构正确激励。 调整因素 发达国家的做法：年龄、性别、是否城镇居民、是否残疾、“药物费用组”、“诊断组”等 建议我国采用：年龄、是否慢性病两个因素进行调整21促进供方竞争的措施促进供方竞争的措施 将区域内全部定点基层医疗机构开放，让居民自由选择一家医疗机构作为其今后一年的定点就医机构。 适当的条件下允许二级以上医疗机构作为门诊按人头付费的定点医疗机构。22按人头付费下的结算按人头付费下的结算 医保机构把年度定额分配到每个月份，按月向医疗机构支付定额。 如果出现个别费用畸高的病例，医疗机构可以按照风险分担机制的规定，申请风险分担，经医保机构审核后，决定是否对该病例的超额费用予以分担。 到年终，如果某个医疗机构的实际人均医疗费用超过付费标准较大的幅度，医疗机构可以按照风险分担机制的规定申请风险分担，医保机构结合医疗机构签约人群的年龄构成和慢性病构成等因素，决定是否对该医疗机构超额费用予以分担。23监督考核的目的监督考核的目的 防范医疗机构因节约成本而损害患者健康，或推诿病人 防范医疗机构向患者转嫁费用、分解住院，或利用风险共担机制的漏洞。 促进诊疗规范的形成24主要监督考核指标主