连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症

1、连续性血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识解读四川大学华西第二医院 孙小妹脓毒症 脓毒症（Sepsis）定义： 是由感染（确诊或疑似）导致的全身性炎症反应综合症（SIRS）严重脓毒症 严重脓毒症（Severe Sepsis）定义： 脓毒症患儿出现下列任何一种情况：循环功能障碍；急性呼吸窘迫综合症；两个或以上器官功能障碍脓毒症休克 脓毒性休克（Septic Shock）定义： 脓毒症合并循环功能障碍急性肾损伤 急性肾损伤（AKI）定义： 出现下列任一情况：48h内血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)； Scr较基础值升高1.5倍；尿量少于0.5ml/(kgh)，连续6h

2、脓毒性肾损伤（Sepsis AKI）定义： 脓毒症合并AKI连续血液净化 连续血液净化（Continous Blood Purification, CBP)：又称连续性肾脏替代治（continous renal replacement therpay,CRRT)，是所有连续、缓慢经体外循环和滤器清除水分和溶质的治疗方式的总称一、 CBP治疗儿童严重脓毒症原理： 以弥散、对流、吸附为主， 弥散清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等； 对流主要清除大分子物质如细胞因子、炎症介质，也包括上述小分子物质； 吸附能够清除大分子物质CBP治疗儿童严重脓毒症CBP治疗儿童严重脓毒症二、治疗指征 1、脓毒性A

3、KI 2、严重脓毒症合并ARDS、肝功能衰竭、脑水肿 3、严重脓毒症液体复苏过程中，如果出现液体超负荷，临床表现为：肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多或新出现湿啰音；或液体超负荷超过10%时 液体超负荷%（液体入量-液体出量）/（入住PICU时体重）100% CBP治疗儿童严重脓毒症二、治疗指征 4 、严重水、电解质、酸碱失衡 5 、临床考虑患者病情，或者实验室数值可由CBP治疗后改善者CBP治疗儿童严重脓毒症二、治疗指征-讨论 目前国际上普遍认同CBP对合并急性肾损伤的脓毒症的治疗效果 2008拯救严重脓毒症运动指南对CBP在儿童中的应用无推荐等级，临床上可用于严重脓毒症伴无尿/严重少尿或液体超

4、负患儿，目前尚无有力证据支持CBP用于脓毒性AKI以外的指征 2012美国斯坦福大学指出儿童CBP实施指征主要为危重症患儿合并AKI和液体超负荷CBP治疗儿童严重脓毒症三、时机的选择 急性肾功能障碍的“RIFILE”分级标准分期 血清肌酐、GFR标准 尿量标准ml/kgh危险（Risk） 增加1.5倍或GFR下降25% 0.5,6h损伤（Injury） 增加2倍或GFR下降50% 0.5,12h衰竭（Failure） 增加3倍或GFR下降75% 0.3,24h或无尿12h丧失（Loss） 持续急性肾衰，肾功能丧失4周终末期肾病（ESRD）肾功能丧失3月CBP治疗儿童严重脓毒症三、时机的选择 急

5、性肾损伤分级的“AKIN”诊断标准分期 血清肌酐标准 尿量标准ml/kgh1 增加0.3mg/dl或150% -200%（基础值） 0.5,6h2 增加200%-300% （基础值） 0.5,12h3 增加200%-300% （基础值）或40mg/L或急性上升 5mg/L 0.3,24h或无尿12h三、时机的选择 国际一致公认：脓毒性AKI时，在RIFILE 的损伤（injury）阶段或AKIN的2期就应开始CBP治疗 2008拯救严重脓毒症运动指南推荐：严重脓毒症伴无尿/ 严重少尿患儿在发展成严重液体超负之前实施CBPCBP治疗儿童严重脓毒症四、儿童CBP禁忌症：没有绝对禁忌症CBP治疗儿童

6、严重脓毒症一、治疗模式1、CVVH：持续血液滤过 以对流原理持续清除体内水分及中小分子溶质， 并补充与细胞外液相似的电解质溶液2、CVVHDF：持续血液透析联合持续血液滤过CBP的方法及技术二、滤器型号的选择 常用儿科CBP用滤器型号及参数出厂商 产品型号 膜面积（m2） 预冲体积（ml） 对应的体重金宝 prismaflex M60 0.6 93 11kg金宝 prismaflex M100 0.9 152 20kg旭化成 AEF-03 0.3 26 3kg旭化成 AEF-07 0.7 52 7kg滤器膜面积以不超过患儿体表面积为宜；体外循环回路中的容量不应超过患儿血容量的10% CBP的方法及技术三、预冲液预冲液的选择根据患儿体重、病情和循环血路的容量决定l体重3kg ，用全血预冲l体外循环回路容量大于患儿血容量的10%，用全血预冲l体重在3-15kg，多选择白蛋白、新鲜冰冻血浆或全血l体重大于15kg，可选择生理盐水或新鲜冰冻血浆、白蛋白 CBP的方法及技术四、抗凝l普通肝素l低分子肝素l局部枸橼酸盐抗凝：代谢性碱中毒、严重低氧血症、严重肝功能损伤、休克伴低灌注禁用此法l无肝素治疗CBP的方法及技术五、CBP过程中抗生素的应用l利奈唑胺、美平、罗氏芬不需调整