糖尿病规范诊治

1、糖尿病规范管理 主要内容主要内容流行病学流行病学糖尿病的规范诊断与分型糖尿病的规范诊断与分型规范的的糖尿病管理规范的的糖尿病管理糖尿病在全世界广泛蔓延糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance我国已成为我国已成为“世界第一世界第一”糖尿病大国糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿N Engl J M

2、ed 2010;362:1090-11010.00%0.00%2.002.00% %4.004.00% %6.00%6.00%8.00%8.00%10.0010.00% %12.0012.00% %2.5%2.5%199419945.50%5.50%20022002200820089.7%9.7%中国糖尿病的严峻现状中国糖尿病的严峻现状 高患病率高患病率 低诊断率低诊断率 低治疗率低治疗率 低达标率低达标率 控制不住导致大量慢性并发症控制不住导致大量慢性并发症10个糖尿病患者4个被诊断1个在治疗糖代谢的分类糖代谢的分类WHO 1999(WHO 1999(mmol/L)FBGFBG2hPBG2h

3、PBG正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7.8 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）* *7.07.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）* *7.07.07.87.811.111.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病症状加随机血糖糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L (200 mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间随机血糖

4、指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）的血糖）或或空腹血糖空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dl)（空腹状态指至少（空腹状态指至少8小时没有进食热量）小时没有进食热量）或或75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始 无水葡萄糖粉75 g（1分子水葡萄糖 82.5g），溶于300 ml水，5分钟之内服完 儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g

5、服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天已达到糖调节受损的人群均应行已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查检查理想的流行病学调查应同时检测理想的流行病学调查应同时检测空腹和空腹和OGTT 2小时血糖小时血糖OGTT 不能用来监测血糖控制的不能用来监测血糖控制的好坏好坏急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查。糖尿病的分型 (WHO，

6、1999)1. 1 型糖尿病型糖尿病1.1 免疫介导免疫介导1.2 特发性特发性2. 2 型糖尿病型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病内分泌疾病3.5 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 1 型还是 2 型糖尿病 ?1 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点发病年龄通常小

7、于30岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体,胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体 不能依据不能依据血糖水平血糖水平或酮症或酮症区分区分1 1型还是型还是2 2型糖型糖尿病尿病 年轻糖尿病患者对年轻糖尿病患者对1 1型、型、 2 2型和成人迟发性型和成人迟发性自身免疫性糖尿病自身免疫性糖尿病(LADA)(LADA)的鉴别尤为困难的鉴别尤为困难 血清血清C C肽和肽和GADGAD抗体的检测有助于鉴别诊断抗体的检测有助于鉴别诊断 诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导诊断不确定时，先做一个临时

8、性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料第第三章三章糖尿病的管理糖尿病的管理基本原则基本原则 近期目标近期目标控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量量糖尿病教育和管理糖尿病教育和管理 教育形式教育形式 糖尿病教育课堂糖尿病教育课堂 个体化的饮食和运动指导个体化的饮食和运动指导 管理形式管理形式 建立糖尿病治疗单元，包

9、括医生、教育师、营养师、建立糖尿病治疗单元，包括医生、教育师、营养师、患者患者 逐步建立定期随访和评估系统逐步建立定期随访和评估系统教育的内容教育的内容 疾病的自然进程疾病的自然进程 糖尿病的症状糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方规律运动和运动处方 饮食、运动与药物之间的相互作用饮食、运动与药物之间的相互作用 自我血糖监测，意义和自我血糖监测，意义和应对措施应对措施 紧急情况紧急情况（疾病、低血糖、应激和手术疾病、低血糖、应激和手术）的

10、）的应对应对措施措施 糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护血糖监测血糖监测 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标 治疗之初至少每三个月检测一次治疗之初至少每三个月检测一次 治疗达标后每六个月检查一次治疗达标后每六个月检查一次 血糖自我监测血糖自我监测适用于所有糖尿病患者适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测尿糖的自我监测适用于无法检测血糖的情况适用于无法检测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性任何时候尿糖均应为阴性血糖自我监测血糖自我监测的的频率频率 血糖控制差的病人或病情危重者应每天

11、监测血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次次 病情稳定或已达标者可每周监测病情稳定或已达标者可每周监测1-2次次 胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监次，达标后每日监测测2-4次次 口服药口服药治疗治疗和生活方式干预者每周监测和生活方式干预者每周监测2-4次次血糖监测时间血糖监测时间 餐前血糖餐前血糖监监测测血糖水平很高血糖水平很高者者有低血糖风险者有低血糖风险者 餐后餐后2小时血糖监测小时血糖监测空腹血糖控制良好空腹血糖控制良好,但但 HbA1c 仍仍未未达标者达标者 睡前血糖监测睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者注射胰岛素，特

12、别是中长效胰岛素者血糖监测时间血糖监测时间 夜间血糖监测夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时出现低血糖症状时 剧烈运动前后剧烈运动前后饮食治疗饮食治疗 原则原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标目标获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食维持合理体重维持合理体重：超重的患者：在超重的患者：在3-6个月期间减轻个月期间减轻5%10%消瘦的患者消瘦的患者：

13、恢复理想体重并长期维持恢复理想体重并长期维持脂肪脂肪 脂肪提供的热量不超过总热量的脂肪提供的热量不超过总热量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10% 避免或限制高热量食物避免或限制高热量食物肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品 食物中胆固醇摄入量食物中胆固醇摄入量300mg/133umol/L，女性124umol/L l 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2)磺脲类药物磺脲类药物 主要药物主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲脲

14、作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%磺脲类药物磺脲类药物 不良反应不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者能不全者 体重增加体重增加 注意事项注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物依从性不好者可选择每日一次服用的药物噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 主要药物：主要药物： 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 作用机制：作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促

15、进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-1.5% 其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病进展为糖尿病噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 不良反应不良反应: 体重增加、水肿体重增加、水肿 增加心衰风险增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险用可增加发生低血糖的风险 对心血管系统影响的临床试验正在进行中对心血管系统影响的临床试验正在进行中- 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要药物主要药物 阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波

16、糖、伏格列波糖 作用机制作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者患者 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.5%0.8%- 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 其他作用：其他作用： 不增加体重不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为进展为2型糖尿病型糖尿病 可能降低可能降低IGT者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险 不良反应不良反应: 胃肠道反应胃肠道反应STOP-NIDD

17、M研究：阿卡波糖降低研究：阿卡波糖降低IGT进展为进展为2型糖尿病风险型糖尿病风险l 36%l 35%l与安慰剂比较，p=0.0003l(2次 OGTT)降低2型糖尿病发生风险l 与安慰剂比较, p0.0001lChiasson JL, Lancet 2002; 359:20727.增加恢复到NGT机率格列奈类药物格列奈类药物 主要药物主要药物 瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1.0%1.5% 不良反应不良反应: 可引发低

18、血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻瑞格列奈瑞格列奈:恢复早相胰岛素分泌，较少低血糖恢复早相胰岛素分泌，较少低血糖l1. 过依等.中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210l2. Landgraf R, et al. Int J Obes 2000; 24 (Suppl3): S38-44l3. Marshall V,et al.Acta Diabetologia 2006;43:6-13l瑞格列奈0.5 mgl格列本脲2.5 mgl格列吡嗪5 mgl格列吡嗪控释片5 mgl胰岛素(ng/ml)1l5l10l15l20l25l30

19、l35l40l服药时间l30l60l90l120l150l180l0l总人数l试验时间lLandgraf 2l5985lMarshall 3l57318.5月l低血糖l发生次数49l46天l82lDDP-4抑制剂：开启口服降糖药抑制剂：开启口服降糖药血糖管理新时代血糖管理新时代lDuez H, et al. Biochem Pharmacol.2012Apr 1;83(7):823-32.l抑制食欲和食物摄取l延缓胃排空l心血管保护l增加胰岛素合成和分泌l降低胰高糖素分泌l刺激细胞生长、增殖、存活l减少细胞凋亡l抑制肝糖输出l增加葡萄糖摄取lDPP-4lGLP-1降解降解失活失活lDPP-4抑

20、制剂(如沙格列汀)l1964-1967：口服葡萄糖较静脉滴注葡萄糖引起的胰岛素分泌更多。这种差异被称为“肠促胰岛素效应lGLP-1受体激动剂受体激动剂DPP-4抑制剂抑制剂艾塞那肽艾塞那肽 BID利拉鲁肽利拉鲁肽艾塞那肽艾塞那肽 OWLixisenatideAlbiglutide西格列汀西格列汀沙格列汀沙格列汀维格列汀维格列汀利格列汀利格列汀阿格列汀阿格列汀l目前基于肠促胰素治疗的药物分类lLixisenatide, Albiglutide: 未上市产品中国上市的肠促胰素类药物的批准适应症中国上市的肠促胰素类药物的批准适应症利拉鲁肽(诺和力)艾塞那肽(百泌达)西格列汀(捷诺维)沙格列汀(安立泽

21、)维格列汀(佳维乐)上市时间20112009201020112012SFDA批准适应症单药治疗 联合二甲双胍联合磺脲类联合噻唑烷二酮类联合二甲双胍+磺脲类l利拉鲁肽，艾塞那肽、西格列汀、维格列汀、沙格列汀说明书。胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预坚持生活方式干预 自我血糖监测自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间

22、峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰岛素门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZI）34h810h长达长达20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)23h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h14

23、24h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( 预混预混门冬胰岛素门冬胰岛素30) 1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25) 15min1.53h1624hlJoslin糖尿病学（第14版）胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者型糖尿病患者 2型糖尿病患者型糖尿病患者 生活方式生活方式+OAD联合治疗仍未达标者联合治疗仍未达标者 最大剂量最大剂量OAD治疗后治疗后HbA1c仍大于仍大于7.0%时，应启动胰时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留岛素治疗，口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分

24、泌剂仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 与与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者型糖尿病鉴别困难的消瘦患者 无明显诱因的体重下降者无明显诱因的体重下降者基础胰岛素的使用基础胰岛素的使用 包括中效或长效胰岛素包括中效或长效胰岛素 口服药物失效时口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药胰岛素治疗的首选用药 使用方法：使用方法： 继续继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为起始剂量约为0.2 单位单位/公斤体重公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整天调整一次，每次调整一次，每次调整1

25、-4个单位直至空腹血糖达标个单位直至空腹血糖达标 白天血糖不达标者可改为每天多次注射白天血糖不达标者可改为每天多次注射理想基础胰岛素理想基础胰岛素-甘精胰岛素甘精胰岛素更少低血糖事件更少低血糖事件低血糖低血糖 (事件事件/患者患者-年年)LAPTOPLANMET治疗达标研究l症状性低血症状性低血糖糖*lP=0.0009l症状性低血症状性低血糖糖*lP0.05l所有低血糖事件所有低血糖事件*lP0.0001l证实的低血糖事件证实的低血糖事件l4.0mmol/LlP0.005l症状性低血糖症状性低血糖*lP0.02lNPHl甘精胰岛素甘精胰岛素l预混胰岛素预混胰岛素l 0l15l20l10l 5l

26、Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6lJanka H et al. Diabetes Care 2005;28(2):254-9lEberhard S., etc. Diabetes Care 2005;28(2):419-20l*确诊低血糖：PG3.3mmol/L预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用始治疗，但胰岛素促泌

27、剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用 使用方法：使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重体重/日，按日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每天调整一次，每次调整的剂量为次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗

28、在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者 需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者血糖者多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗 使用方法：使用方法： 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整天调整一次，每次调整1-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII） 是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射 需要胰岛素泵来实施治疗需要胰岛素泵来实施治疗 主要适用人群：1型糖尿病型糖尿病患者患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者胰岛素强化治疗的糖尿病患者特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用新诊断的新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗使用胰岛素强化治疗围手术期围手术期、感染感染、妊娠等见相关、妊娠等见相关章节章节642型