护理疑难病例谈论护理文书书写常见问题分析PPT教案

1、会计学1护理疑难病例谈论护理文书书写常见问护理疑难病例谈论护理文书书写常见问题分析题分析2第1页/共60页3第2页/共60页4第3页/共60页5第4页/共60页6第5页/共60页7第6页/共60页护理文书的重要性护理文书的重要性8第7页/共60页9第8页/共60页10第9页/共60页11第10页/共60页12第11页/共60页13第12页/共60页14第13页/共60页过程。5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。15第14页/共60页16第15页/共60页n不符。17第16页/共60页18第17页/共60页19第18页/共60页20第19页/共60页21第20页/共60页22第21页/共60

2、页核对医嘱时核对医嘱时临时医嘱执行时间临时医嘱执行时间皮试时间及签名皮试时间及签名输血双签输血双签特殊治疗执行签字。特殊治疗执行签字。23第22页/共60页24第23页/共60页25第24页/共60页n26第25页/共60页2014.8.30.14:00 患者由#科转入我科，担架抬入病房， T37.7 p92次/分，房颤， R20次/分 Bp140/80mmhg。由#科带入留置尿管、浅静脉留置针，患者神志恍惚、颜面浮肿，测血糖11.1mmol/L，急查电解质示：血钾2.5mmol/L， 患者皮肤完整，遵医嘱予以患者吸氧、监护#27第26页/共60页28第27页/共60页29第28页/共60页易

3、纠纷的语言易纠纷的语言 30第29页/共60页31第30页/共60页32第31页/共60页提交给医学会的材料之一供专家提交给医学会的材料之一供专家、鉴定委员考察医务人员的诊断、鉴定委员考察医务人员的诊断治疗、护理思路时参考。治疗、护理思路时参考。33第32页/共60页34第33页/共60页体温体温39（测），全身灼热感（测），全身灼热感（触），主诉触），主诉“腹部绞痛腹部绞痛”（听）（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干，显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。裂（看）等。35第34页/共60页36第35页/共60页讨论一下：讨论一下：患者拒绝输液如何记录？患者拒绝输液如何记录？37第36页/共60

4、页测量生命体征却有了病情及数据记录。38第37页/共60页不可以写“报告医生，未给处置”39第38页/共60页40第39页/共60页41第40页/共60页42第41页/共60页43第42页/共60页44第43页/共60页45第44页/共60页46第45页/共60页47第46页/共60页48第47页/共60页49第48页/共60页 患者（或患者家属）要求出院，医生已向家属患者（或患者家属）要求出院，医生已向家属解释病情及出院的风险，患者解释病情及出院的风险，患者(或患者家属或患者家属)仍仍强烈要求出院并签字表示风险自已承担。予办强烈要求出院并签字表示风险自已承担。予办理出院手续，出院时患者病情、

5、伤口情况、及理出院手续，出院时患者病情、伤口情况、及带出带出（记录各种管道名称），已向家属解（记录各种管道名称），已向家属解释各种管道的重要性及防止管道脱落等注意事释各种管道的重要性及防止管道脱落等注意事项，并交待家属（或患者）回当地医院继续就项，并交待家属（或患者）回当地医院继续就医，家属表示理解。于医，家属表示理解。于时间，以时间，以方式方式出院出院 （如：由家属自行联系救护车及医护人（如：由家属自行联系救护车及医护人员，于员，于时至病区接患者出院。时至病区接患者出院。 50第49页/共60页患者经积极抢救仍未恢复心率，无自患者经积极抢救仍未恢复心率，无自主呼吸，心电监护示波主呼吸，心电监护示波 呈直线，床边呈直线，床边心电图检查提示心脏停搏，医生宣布心电图检查提示心脏停搏，医生宣布临床死亡，家属对抢救过程表示理解临床死亡，家属对抢救过程表示理解。遵嘱予尸体料理。遵嘱予尸体料理。51第50页/共60页52第51页/共60页53第52页/共60页54第53页/共60页55第54页/共60页56第55页/共60页茫盲忙57第56页/共60页溜不掉溜不掉偷不走偷不走买不来买不来拆不开拆不开带不走带不走学无止境学无止境结束语结束语58第57页/共60页您必须有一种能力别人无法取代您必须有一种能力别人无法取代这是市