脾切除护理查房资料讲解

1、脾切除护理查房 症状及体征症状及体征 辅助检查辅助检查 治疗治疗病史汇报T36.7，P91次/分，R21次/分，BP103/58mmHg，神志清，GCS评分15分，对答切题。全腹压痛反跳痛，左上腹部压痛最严重，肠鸣音弱。 血红蛋白：113 g/L白细胞H：14.3 10e9/L肌钙蛋白L： 0.000 ng/ml 葡萄糖H： 8.65mmol/LB超提示：脾脏破裂CT ：1、完成以下检查：即抽血查血常规，电解质，肝肾功能，凝血四项、心肌酶、心电图等检查。2、给予开放静脉通道，血凝酶止血，补液、抗休克等治疗。3、观察病人血压、心率、呼吸情况，必要时给予输血处理。4、禁食处理。 病史汇报l主管医生

2、予腹腔穿刺抽出10ml不凝血，做好术前准备，即送手术室在气管插管全麻下行剖腹探查脾切除术。术中见脾脏下部广泛破裂，有5处裂口，约23cm长，深约2cm，活动性出血。腹腔内积血约2200ml。术中诊断：外伤性脾破裂（IV级）并出血；左腰腹部皮肤软组织挫伤。予输注红细胞3个单位。术后l予低流量吸氧晃心电监护，予 停止吸氧及心电监护。l停留胃管及尿管，尿管于29虚拔除，自解小便顺畅。l脾窝引流引流管及盆腔引流管第一天暗红色引流液，现引出淡黄色引流液。l29号予开塞露塞肛，解黄色软便一次，现 肛门排气。l现患者在家属协助下能下床活动l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价一 焦虑、恐惧 与自身健

3、康受到威胁、担心治疗效果和预后有关患者发病急，相关知识缺乏。1、主动关心患者及家属，鼓励患者及家属积极面对疾病。2、治疗护理时要有条不紊、沉着冷静、细致认真，给患者及家属信心。3、鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法患者及家属能顺利应对疾病。患者情绪基本稳定。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价二 疼痛 与疾病、手术应激有关诉伤口疼痛，腹痛1、术后留置镇痛泵。2、术后麻醉清醒后取半坐卧位 ，减少切口缝合处张力 减轻疼痛和不适 。3、指导使用放松术。4、为病人创造良好的休息环境 ，保证病人充足的休息和睡眠 。5、遵嘱止痛处理。患者疼痛缓解或消失拔除镇痛泵，患者诉活动伤口轻度疼痛，能忍受

4、。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价三 排尿型态改变：与手术、留置尿管有关留置尿管 1、会阴抹洗QD。2、定时夹闭尿管锻炼膀胱功能。3、做好心理护理。患者术后能拔除尿管，自解小便。29号拔除尿管，自解小便。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价四 活动无耐力 与失血、手术、禁食有关初期下床头晕、乏力不适、疲倦1、早期可卧床休息，指导床上活动及翻身。2、扶持患者床边活动，落实防跌倒措施。3、积极补充营养。4、关注患者的检验结果。患者住院期间无虚脱或跌倒发生。患者及家属能掌握下床活动的方法，无跌倒发生。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价五 清理呼吸道无效 与痰液粘稠

5、和 留置胃管有关患者咳嗽，能自行咳出较多白色粘痰。1 教会患者有效的深呼吸功能锻炼。 2 雾化吸入 3 协助做好口腔护理 病人呼吸道通畅 呼吸平稳患者呼吸道通畅 呼吸平稳l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价六 自理能力缺陷 与手术创伤、禁食有关卧床、乏力、疼痛1、协助患者床上翻身及活动四肢。2、协助患者生活护理。3、协助患者床边活动。患者住院期间生活护理落实到位，患者出院前能自理。30号患者在家属协助下能自行洗漱、床边活动。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价七 知识缺乏与对疾病相关知识不了解有关家属及患者询问疾病相关知识及治疗、护理方案。1、予疾病相关知识宣教。2、治疗、

6、护理前做好解释及宣教。3、鼓励患者及家属遇到不明白的问题可及时询问。4、对于患者及家属的疑问及时给予解答。患者及家属能了解相关知识，积极配合治疗、护理。患者及家属对于饮食及疾病相关知识了解。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价八 营养失调：低于机体需要量与手术创伤、引流管引流、长期禁食有关乏力、白蛋白低、手术消耗1. 积极静脉营养，合理安排补液。2.定期复查血象。3.根据医嘱给与病人 脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在加强相应的护理 4、进食全流饮食。患者住院期间营养合理，蛋白恢复正常。病人体液基本保持平衡，营养得到支持28日早复查： 患者电解质，蛋白正常。l 护理问题症状、体征护

7、理措施预期目标效果评价九 有感染的危险 与手术创伤、留置引流管有关WBC高，留置管道多1、注意观察体温变化。2、注意白细胞情况。3、清醒后取半卧位，以利于腹腔液体集聚于盆腔最低位和引流，同时也减少毒素的吸收。4、遵嘱严格使用抗生素。5、保持腹腔及盆腔内引流通畅，严格无菌操作。住院期间感染能控制患者术后有低烧，36.3-37.5.。27号 37.5， 号复查WBCl 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价十 睡眠形态改变与疼痛、舒适的改变、环境有关 夜间常因疼痛、环境睡眠差。1、提供良好睡眠环境。2、治疗护理尽量其中一时间点进行。3、出现疼痛及时给予止痛处理。患者住院期间睡眠充足，失眠时能及

8、时处理。患者睡眠良好。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价十一 有休克、体液不足的危险与术前大出血、手术创伤、引流管引流、禁食有关 禁食、引流液、术中出血多、27号及28号尿量较多。 1、观察病情变化： 严密观察血压 脉搏 呼吸 尿量及引流量的情况，记录出入量，观察和记录引流物的量颜色 和性质。2 静脉输液 根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水 电解质和酸碱平衡.患者生命体征正常，无低血容量休克出现。病人体液基本保持平衡l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价十二 潜在并发症：肠麻痹、肠梗阻与手术、肠道水肿有关无排气、排便，肠鸣音弱。1、注意观察腹部及肛门排

9、气、排便情况。2、保持胃管引流通畅，胃管注入石蜡油促进肠功能恢复。3、开塞露塞肛。4、肌注B1。5、指导床上活动。6、29号指导床边活动。无肠麻痹、肠梗阻出现。29号患者塞开塞露后解黄色软便。 肛 门排气，现自觉无腹胀。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价十三 潜在并发症：出血 与手术创伤、吻合口出血有关引流液淡黄色，每日少于100ml。1、避免剧烈变换体位，避免腹部用力。2、密切观察生命体征。3、密切观察术口敷料、引流液及尿量情况。4、注意患者腹部情况，观察腹部有无突然腹胀。5、按病情需要给予止血药。患者术后无出血，或出血时能及时发现，及时处理。无明显出血，HGB正常。l 护理问题症状、体征护理措施预期目标效果评价十四 潜在并发症：坠积性肺炎予卧床、留置胃管有关咳嗽、留置胃管喉