中国高血压指南2010版更新要点解读-代文城市会

1、中国高血压防治指南2021修订版更新要点解读基于2021年5月15日新闻发布会版本中国高血压防治指南2021修订版:带来哪些新的信息?疾病现状方面 我国人群高血压流行情况疾病评估方面高血压的新“定义总体心血管风险评估指标和分层血压的测量疾病治疗方面降压治疗理念目标血压水平降压药物的选择联合治疗新指南总结的中国人群高血压流行情况：高血压患病率的变化趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高血压发病的重要危险因素：

2、高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点：从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异关注我国的超重/肥胖问题：2002年，超重/肥胖人数达2亿6千万人马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年19922002，10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万

3、人关注我国的超重/肥胖问题：中青年超重/肥胖率快速增长超重肥胖率比例%1992年2002年马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315我国流调显示：超重/肥胖增加高血压患病率我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍体重指数n高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69.270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2021, 29:000000超过1/3的我国高血

4、压患者存在超重/肥胖戚文航, 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460ASCC研究：我国高血压患者超重/肥胖患者比例超过35%BMI: 25-30 kg/m2BMI: 30 kg/m2BMI: 25 kg/m2超重/肥胖导致高血压的机制：胰岛素抵抗是高血压的发病土壤，RAAS激活/交感神经系统活性增加发挥重要作用超重/肥胖胰岛素抵抗血管反响性异常交感神经系统活性增加钠潴留高血压RAAS过度激活胰岛素抵抗是超重/肥胖患者高血压的重要发病土壤之一超重/肥胖患者RAAS激活、交感神经系统活性增加对高血压的发生开展有重要作用J Nutr. 1995,125:1718S中国高血压防治指南2

5、021修订版:带来哪些新的信息?疾病现状方面 我国人群高血压流行情况疾病评估方面高血压的新“定义总体心血管风险评估指标和分层血压的测量疾病治疗方面降压治疗理念目标血压水平降压药物的选择联合治疗高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。我国指南首次提出高血压是“心血管综合征强调降压和

6、靶器官保护的综合干预策略高血压的新“定义InterAsia研究中国人群分析：全国横断面抽样调查2000-2001年间14690名35-74岁人群Gu DF, et al. Circulation. 2005;112:658-665.19.5%28.7%17.2%无1种CV危险因素3种CV危险因素百分比（%）34.6%2种CV危险因素 2种CV危险因素：45.9%CV危险因素：血脂异常高血压吸烟超重新指南将高血压定义为“心血管综合征的现实背景1： 中国人群心血管危险因素常常聚集存在5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险因素1个危险因素2个危险因素3个危险因素患者比例%赵冬.CONSID

7、ER研究. 2021长城国际心脏病学会议5206例中国门诊高血压患者：94.2%的中国门诊高血压患者合并1种其他CV危险因素危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动、高炎状态新指南将高血压定义为“心血管综合征的现实背景2：中国高血压患者合并其他危险因素的比例高21.0%11.8%11.1%23.6%20.1%12.7%微量白蛋白尿蛋白尿血肌酐升高左室肥厚冠心病脑卒中患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460ASCC：26655例中国原发高血压患者登记调查新指南将高血压定义为“心血管综合征的现实背景3：中国高血压合并靶器官损害/

8、CVD的比例高新指南增加的危险因素/靶器官损伤指标糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素；PWV被列入靶器官损伤总体心血管风险评估指标新增项目危险因素糖耐量受损（2小时血糖7.811.0 mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.16.9 mmol/L）高同型半胱氨酸（10mol/L）靶器官损害eGFR60 ml/min/1.73m2颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）12m/s踝/臂血压指数0.9为什么新指南将IGT列入心血管危险因素？0.150.120.090.060.030IGT增加糖尿病风险，影响高血压患者预后如果不给予任何干预，超过80%的IGT人群将进展为糖尿病高血压

9、治疗过程中新发糖尿病增加心血管风险糖尿病发生率 (%)诊断为IGT后的时间 (年)9080706050403020100 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2426 28 303.4年11.1年8%20%抚慰剂二甲双胍改善生活方式在美国糖尿病预防方案DPP研究中的3234例糖耐量减低IGT患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率p=0.0008NOD患者心源性死亡较非DM患者增加43%0500100015002000至心源性死亡时间天患者比例基线DMNOD未开展为 DM43%VALUE研究：15245例高危高血压患者，其中9995例患者基线时未合并糖尿病，平均随访4.2

10、年后，1298例患者开展为糖尿病Herman et al. Ann Intern Med 2005;142:32332.Aksnes TA, et al. Hypertension 2007; 50(3):467-73.我国的流行病学现状：IGT人口庞大，高血压患者合并IGT比例高中国拥有庞大的糖尿病前期/糖尿病人口：糖尿病前期患病率15.5%，人口达1亿4千8百万单纯IGT的患病率高达11.0(男)/10.9(女)糖尿病患病率9.7%，人口达9千2百40万约1/4中国高血压患者合并IGT研究人群NIGT(%)2005王志华等住院高血压患者181722.62007,孙宁玲等门诊高血压患者，不知

11、晓自患糖尿病142137.42007班安然等 高血压患者56223.72007刘伟斌等既往无糖代谢异常病史、空腹血糖正常的高血压患者30645.12008孟祥云等住院高血压、冠心病患者49734.8Yang WY, et al. N Engl J Med 2021;362:1090-101王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版) 2007;39:603-606王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509孟祥云 吕建庄 赵清波等。临床心血管杂志2021;24:470-471班安然 曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌 朱恒青 张志彬。中华高血压

12、杂志。2007;15:157-158发现并干预IGT，可以预防进入糖尿病阶段：生活方式干预是行之有效的方法研究样本量治疗分组主要终点主要结果中国大庆研究577例IGT人群生活方式干预 vs.对照组新发糖尿病(NOD)生活方式干预使NOD风险降低51%美国DPP研究3,234例空腹血糖或者餐后血糖升高的非糖尿病患者生活方式 vs.二甲双胍 vs.安慰剂新发糖尿病(NOD)生活方式干预较安慰剂使NOD风险降低58%芬兰DPS研究522名中年、超重IGT人群 强化生活方式干预治疗 vs.对照组新发糖尿病(NOD)生活方式干预使NOD风险降低58%Lancet 2021; 371: 178389.N

13、Engl J Med 2002; 346:393-403.N Engl J Med 2001;344:1343-50.降压药物对高血压患者新发糖尿病风险的影响：ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，共包括143,153例非糖尿病患者Elliott WJ. Lancet 2007; 369: 2017.NAVIGATOR研究：ARB(缬沙坦)是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物01234565040302010 0缬沙坦治疗组抚慰剂组糖尿病发生率%随机化后随访时间年14%新发糖尿病风险显著降低HR: 0.869

14、5% CI: 0.800.92缬沙坦组 Vs 抚慰剂组： P 38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2中国高血压防治指南关于靶器官损伤中左室肥厚的评价标准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-

15、179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2021年修订版新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群总体心血管风险分层小结：新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容危险因素：首次将IGT/IFG列入心血管危险因素根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准靶器官损伤标准LVH的检查标准增加血管损伤的评价指标PWV、踝/臂指数增加eGFR60 ml/min/1.73m2总

16、体心血管风险分层将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为“很高危中国高血压防治指南2021修订版:带来哪些新的信息?疾病现状方面 我国人群高血压流行情况疾病评估方面高血压的新“定义总体心血管风险评估指标和分层血压的测量疾病治疗方面治疗目标、治疗原则目标血压水平降压药物的选择联合治疗新指南的降压治疗目标：设置标准目标&根本目标治疗目标、治疗原那么标准目标基本目标对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预对

17、检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预共同之处：均强调降压达标，并同时干预危险因素/靶器官损伤/临床疾病不同之处：降压药物的选择范围新指南的降压治疗原那么：强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预综合干预的理念：高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病早期干预的理念：高危患者，虽然经

18、过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“剩余危险仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病开展进入高危阶段治疗目标、治疗原那么新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，强调早期开始药物治疗注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。2005年版指南中，中危、低危患者的观察期分别为3-6个月、3-12个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒

19、张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测屡次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月屡次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测人群（部分）降压目标值老年患者65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低高血压合并肾脏疾病糖尿病病情稳定的冠心病治疗更宜个体化，一般可降至130/80 mmHg脑卒中后高血压患者一般血压目标为140/90 mmHg处于急性期的冠心病或脑卒中患者按照相关指南进

20、行血压管理新指南高血压治疗目标更加细化、个体化：以近年的循证医学证据为根底目标血压水平2005年修订版2010年修订版普通高血压人群140/90mmHg140/90mmHg，在可耐受情况下还可进一步降低老年高血压SBP150mmHg应150/90mmHg，如能耐受可将至140/90mmHg；80岁以上的高龄老人目标值150/90mmHg高血压合并糖尿病130/80mmHg一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是140/90mmHg高血压合并冠心病NA一般可为60岁，DBP应60mmHg高血压合并肾脏疾病130/80mmHg130/80mmHg高

21、血压合并脑卒中NA病情稳定患者：140/90mmHg急性脑卒中患者：血压处理缺乏足够证据，建议仅供参考高血压合并心衰NA130/80mmHg高血压合并代谢综合征NA130/80mmHg，如合并肾脏损害，血压控制要求更严新指南中降压药物适用人群的推荐降压药物的选择CCB(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化CCB(非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征ARB糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防

22、ACEI引起的咳嗽代谢综合征噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血袢利尿剂肾功能不全心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降压药物的适应症标黄色表示新增适应症2021 vs. 2005：ARB的适用人群扩展为八个2005年中国高血压指南2010年中国高血压指南2 型糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI 所致咳嗽糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征中国高血压指南中ARB适用人群的变化循证证据的积累，使ARB得到更广泛的推荐糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋

23、白尿 IRMA-2RENAALIDNTMARVALDROP冠心病、心力衰竭、左室肥厚 ONTARGETJIKEI HeartVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE心房颤抖预防 VALUEVal-HeftCHARMLIFE代谢综合征 VALUECASE-JALLHATNAVIGATORKYOTO Heart新指南指出：联合治疗是降压治疗的根本方法联合应用降压药物已成为降压治疗的根本方法级高血压和或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反响药物治疗推荐联合治疗新指南首次将“固定复方制剂

24、作为起始治疗方案钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。适于固定复方制剂起始治疗的患者：对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。确诊高血压血压160/100mmHg或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 单药治疗联合治疗CADBC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+可再加其它降压药，如可乐定等第一步第二步第三步C+AA+DC+DC+B

25、F新指南优先推荐的联合治疗方案：A+D是优选的联合治疗方案之一中枢作用药+阻滞剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂ACEI+ARBD-CCB+保钾利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂ARB+阻滞剂阻滞剂+阻滞剂D-CCB+ACEIACEI+阻滞剂利尿剂+阻滞剂D-CCB+ARB优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ 阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂从2005年到2021年，中国高血压防治指南的“坚持和“更新指南始终坚持的观点指南与时俱进的更新高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病和死亡的主要危险因素高血压患者需要进行总体心血管风险评估和分层降压治疗的主要目的是最大程度降低心脑血管并发症和死亡的总体

26、风险，应同时干预血压和所有其他的可逆危险因素，并处理各种临床情况降压达标的重要性，普通人群的目标血压水平140/90mmHg降压药物的选择：五大类降压药物均可作为起始或维持用药，根据患者合并的靶器官损害/疾病选择适合的药物治疗理念首次提出高血压是“心血管综合征强调降压和靶器官保护并举的综合干预强调对低危、中危患者进行早期干预风险评估首次将IGT列入心血管危险因素增加血管损伤的评价指标：PWV、踝臂指数、eGFR降低细化各类高血压患者的目标血压水平，个体化达标合并糖尿病的患者均为“很高危药物治疗依据循证修改各类降压药物的适用人群；其中，ARB的适用人群扩展到8个首次提出固定复方制剂可作为起始治疗

27、方案中国高血压指南2021修订版 vs. 其他地区高血压指南: 风险评估中国高血压指南2010欧洲高血压指南2007/2009日本高血压指南2009高血压患者评估方式：依据BP、其他危险因素、靶器官损伤、临床情况进行总体心血管分层其他危险因素男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖异常血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖高同型半胱氨酸靶器官损伤左室肥厚血管损伤指标PWV、踝臂指数0.9、IMT0.9mm或颈动脉斑块PWV、踝臂指数0.9、IMT0.9mm或颈动脉斑块踝臂指数0.9、IMT1.0mm或动脉斑块、主动脉疾病eGFR降低，血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿中国高血压指南2021修订

28、版 vs. 其他地区高血压指南: 目标血压水平中国高血压指南2010欧洲高血压指南2007/2009日本高血压指南2009台湾高血压指南2010目标血压水平 普通高血压人群 、青/中年患者、低、中危患者140/90mmHg全部高血压患者SBP/DBP降至130-139/80-85mmHg，在此范围内越低越好NA140/90mmHg 老年高血压150/90mmHg，如能耐受可将至140/90mmHg；80岁以上的高龄老人150/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg 高血压合并糖尿病一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是140/9

29、0mmHg130/80mmHg130/80mmHg 高血压合并慢性肾病130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg 高血压合并卒中(稳定期)140/90mmHg140/90mmHg130/80mmHg 高血压合并冠心病一般可为60岁，DBP应60mmHg130/80mmHg300，且血清肌酐1.3-3.0mg/dl (N=1513)氯沙坦vs. 安慰剂ARB较安慰剂显著降低T2DN患者肌酐倍增、ESRD或死亡复合终点16%3.4年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 (N=332)缬沙坦 vs. 氨氯地平血压控制相当，ARB(缬沙坦)较CCB显著降低T2DM合并微量白蛋白尿患者尿白蛋白尿排泄率(-44% vs. -8%，P0.001)24周DROP2007年高血压伴2型糖尿病白蛋白尿患者(N=391)缬沙坦160mg、320mg及640mg/天大剂量ARB(缬沙坦)更显著降低T2DN患者尿白蛋白排泄率，同时有良好的安全性和耐受性30周0657075808590950369121518212427缬沙坦抚慰剂100* p=0.009月无事件概率 (%)13.2%危险降低*Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421