脑卒中美国指南2013解读20141015

1、 个人介绍姓 名：李哈妮职 称：神经内科主任、主任医师、硕士生导师门诊时间：每周星期二、星期五上午的门诊联系电话性卒中规范化治疗选择解读美国2013急性缺血性卒中的早期治疗指南 华中科技大学同济医学院附属梨园 神经内科李哈妮 2013 AHA/ASA指南的关注点1.针对性的急诊影像策略2.静脉溶栓仍是治疗的主要推荐3.血管内治疗有了更多的选择4.神经保护治疗的小的变化 早期诊断：脑和血管成像症状持续的患者症状缓解的患者脑结构影像和可挽救脑组织（半暗带）血管影像，病因线索 症状持续的患者1. 建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（I 类，A级）。

2、在大多数情况下，CT 平扫能为急诊治疗的决策提供必要的信息（I 类，A级）。（同前版指南）2.建议在静脉rtPA给药前完成CT平扫或者MRI，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订）3.在CT上有早期缺血性改变时（除外直接的低密度），无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订）症状持续的患者4. 如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA的使用（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订）5. 静脉溶栓前，脑影像

3、检查应当在患者到达急诊室后45分钟之内读片，读片者是有阅读脑实质CT及MRI经验的医生。（I 类，A级）。（对以前的指南有修订）6. 超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（b类，B级）。（对2009年影像指南有修订）7. CT平扫上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉供血区，静脉rtPA治疗应当中止（ 类，A级）。（对2009年影像指南有修订）症状缓解的患者1.评估疑似评估

4、疑似TIA患者时，应常规行无创脑血管成像（患者时，应常规行无创脑血管成像（I 类，类，A级）。（与级）。（与2009年年TIA指南相同）指南相同）2.建议行颅内血管的建议行颅内血管的CTA或或MRA等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭窄和窄和/或闭塞（或闭塞（I 类，类，A级）。如果颅内血管狭窄级）。如果颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗方闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后，需要做导管血管案，则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后，需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对造影来确诊颅内血管狭

5、窄的存在和程度。（对2009年年TIA指南有修订）指南有修订）3.出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后24小时接受神经影小时接受神经影像学评估。如果就诊延误，像学评估。如果就诊延误， 应尽早完成神经影像学评估。应尽早完成神经影像学评估。MRI，包括，包括DWI，是首选的脑影像学诊断手段。如果无法做是首选的脑影像学诊断手段。如果无法做MRI检查，应做头检查，应做头CT检查（检查（I 类，类，B级）。（与级）。（与2009年年TIA指南相同）指南相同）卒中影像评估的原则Parenchyma（脑实质）（脑实质） 是否缺血性卒中 梗死面积 病

6、因和发病机制线索Pipes（脑血管）（脑血管） 血管狭窄 斑块易损性 侧支循环 血管反应性Perfusion （脑灌注）（脑灌注） CT灌注 MR灌注 PETPenumbra（半暗带）（半暗带） MR半暗带识别 CT半暗带识别 PET半暗带识别10缺血半暗带l缺血核心区血流减少到正常的15l缺血半暗带血流减少到正常的4015IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)1. Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 2. Lo EH et al. Nat Rev Neur

7、osci 2003; 4: 399-415Gonzlez R G et al. J NeuroIntervent Surg 2013;5:i7-i12美国MGH缺血性卒中影像流程Wintermark M et al. AJNR Am J Neuroradiol 2013;34:E117-E127急性卒中影像策略2013 AHA/ASA指南的关注点1.针对性的急诊影像策略2.静脉溶栓仍是治疗的主要推荐3.血管内治疗有了更多的选择4.神经保护治疗的小的变化 静脉溶栓发病发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（治疗（0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90m

8、g）（）（I 类，类，A级）。级）。适合静脉适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（静脉给药用药时间（静脉给药时间）应在时间）应在60分钟内（分钟内（I 类，类，A级）级） 建议给予适合且能在卒中后建议给予适合且能在卒中后34.5小时之间用药的患者以静脉小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（治疗（0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量90mg）（I 类，类，B级）。级）。可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症

9、状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（b类，类，C级）。级）。对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂的患者，使用静脉抑制剂的患者，使用静脉rtPA可能有害，不建议溶可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、血小板计数、ECT、TT或恰当的直接因子或恰当的直接因子a活性测定活性测定结果为正常；或患者未用这些药物结果为正常；或患者未用这些药物2天（假设肾代谢功能正常）。（天

10、（假设肾代谢功能正常）。（ 类，类，C级）。级）。3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3Stroke onset to treatment time (minutes)odds ratio缺血性卒中的溶栓治疗16关键救治时间点判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、血生化、凝血象）开取检查：头部CT、心电图、10分钟神经系统检查NIHSS15分钟完成CT扫描25分钟 拿到CT报告拿到所有血液化验报告45分钟用上针对性治疗药物60分钟急诊室关键时间点2013 AHA/ASA指南的关注点1.针对性

11、的急诊影像策略2.静脉溶栓仍是治疗的主要推荐3.血管内治疗有了更多的选择4.神经保护治疗的小的变化 血管内介入选择机械取栓时，支架取栓器（如选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire FR和和Trevo）通常优先于螺旋取）通常优先于螺旋取栓器（如栓器（如Merci）。（）。（I 类，类，A级）。级）。与支架取栓器相比，与支架取栓器相比，Penumbra系统的相对有效性尚不明确。对于仔细选系统的相对有效性尚不明确。对于仔细选择的患者，择的患者，Merci、Penumbra系统、系统、Solitaire FR和和Trevo取栓器可以单用或取栓器可以单用或与药物溶栓联用以使血管再通（与药物溶栓

12、联用以使血管再通（a类，类，B级）。级）。有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的（有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的（a类，类，C级）。级）。对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的。但需要更多的随机试验数据（取栓可能是合理的。但需要更多的随机试验数据（b类，类，B级）。级）。2013 AHA/ASA指南的关注点1.针对性的急诊影像策略2.静脉溶栓仍是治疗的主要推荐3.血管内治疗有了更多的选择4.神经保护治疗的小的变化.神经保护剂缺血性卒中发生时已经在使用他缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（进行他汀类治疗是合理的（a类，类，B级）级）临床未证实有效的脑保护治疗钙通道阻滞剂 Nimodipine ，尼莫地平 flunarizine, 氟桂利嗪 NMDA受体拮抗剂 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效剂 clomethiazole, 氯美噻唑 甘氨酸拮抗剂 gavestinel 谷氨酸拮抗剂 selfotel,赛福太 Lubeluzol