狂犬病暴露处置

1、2022-7-21王传林王传林 北京大学人民医院北京大学人民医院人狂犬病暴露后人狂犬病暴露后伤口处理及被动免疫制剂的应用伤口处理及被动免疫制剂的应用人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用 伤口处理的意义伤口处理的意义 伤口处理具体步骤伤口处理具体步骤 伤口缝合的原则伤口缝合的原则 被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂作用机理 被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂应用方法 被动免疫制剂被动免疫制剂 过敏处理过敏处理 伤口处理的意义伤口处理的意义 狂犬病发病机理狂犬病发病机理2022-7-24狂犬病致病机理狂犬病致病机理 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞病毒的侵入；病毒停

2、留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖内缓慢繁殖12周周或更长或更长 病毒由外周神经进入中枢神经；每天病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢而发病速度转运，到达中枢而发病 病毒从中枢神经向各器官扩散病毒从中枢神经向各器官扩散2022-7-252022-7-26狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险 头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关以下是否发病跟很多因素有关 为什么不是为什么不是100%？ 2022-7-27人得狂犬病前提人得狂犬病前提l破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病

3、毒污染；破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从而且一定有一个从量变到质变量变到质变过程过程l机体对狂犬病没有机体对狂犬病没有足够足够抵抗力抵抗力2022-7-28伤口处理目的伤口处理目的l最大限度清除污染在伤口上的病毒最大限度清除污染在伤口上的病毒水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒杀灭病毒 规范的处理规范的处理 可大大降低伤口内病毒残留量可大大降低伤口内病毒残留量2022-7-29 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化

4、特性对脂溶剂（对脂溶剂（肥皂水肥皂水、氯仿、丙酮等）、氯仿、丙酮等）、乙醇乙醇、甲醛、甲醛、碘制剂碘制剂以及以及季胺类化合物、酸（季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10以上）敏感，容易以上）敏感，容易被杀灭被杀灭对对日光、紫外线日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或分钟或100 2分钟分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力2022-7-210暴露分级释义暴露分级释义 WHO和我国均按照暴露性质和严重

5、程度将狂和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：犬病暴露分为三级： I级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤简单说就是有接触未受伤2022-7-211暴露分级释义暴露分级释义 II级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦

6、拭暴露处，如有疼痛感为擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级. ，无疼痛为，无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级。级。2022-7-212暴露分级释义暴露分级释义 III级级：符合以下情况之一者符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性贯穿性”表示至少已表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大

7、粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染污染 出血的损伤或者粘膜接触出血的损伤或者粘膜接触2022-7-213伤口处理时间伤口处理时间 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理2022-7-214伤口处理具体步骤方法（一）伤口处理具体步骤方法（一）首先检查受伤情况并且记录

8、：首先检查受伤情况并且记录：l特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据 2022-7-215伤口处理具体步骤方法（二）伤口处理具体步骤方法（二）2. 保护伤口，清洗皮肤保护伤口，清洗皮肤 . 用无菌敷料保护伤口用无菌敷料保护伤口 . 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍最好是两遍2022-7-216伤口处理具体步骤方法（三）伤口处理具体步骤方法（三）3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围消毒：碘酒，酒精或者

9、碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤 2022-7-217伤口处理具体步骤方法（四）伤口处理具体步骤方法（四）5. 伤口冲洗伤口冲洗 . 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 . 用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少交替至少15分钟分钟 . 用生理盐

10、水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水2022-7-218伤口处理具体步骤方法（五）伤口处理具体步骤方法（五）6. 消毒伤口消毒伤口l彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口l如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理毒处理 2022-7-219伤口处理意义伤口处理意义 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规处理过伤口，

11、均应由医务人员按照上述步骤规范处理范处理 患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字伤口缝合原则伤口缝合原则 第八条第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待以及暴露后时间间隔的基础上区别对待 伤口缝合原则伤口缝合原则 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面用透气性敷料覆盖创面 理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎

12、 可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思思伤口缝合原则伤口缝合原则 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分应当放置引流条，以利于伤口

13、污染物及分泌物的排出泌物的排出伤口缝合原则伤口缝合原则 以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差以后引流差 感染概率相差很小！可是美容，功能恢复感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大相差很大 规范处理以后表面病毒含量大大降低、规规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险范缝合不应该会增加风险 规范处理以后残留病毒不可能自行引流出规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来来伤口缝合原则伤口缝合原则 6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合小时以内、伤口污染轻的尽量一

14、期缝合 头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长长 有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合裂情况谨慎缝合最好是二期缝合伤口缝合原则伤口缝合原则 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染以外的其他感染 2022-7-226缝合的方式缝合的方式 一期缝合一期缝合 延期缝合延期缝合 一期或者延期缝合原则一期或者延期缝合原则2022-7-227缝合的方式缝合的方式 如何缝合？如何缝合？ 先使

15、用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于于2小时）再行缝合和包扎小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除及分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流缝合应是松散的，以便于继续引流 2022-7-228缝合以后注意事项缝合以后注意事项 每日换药每日换药,观察伤口情况观察伤口情况 必要时拆除必要时拆除2022-7-229缝合以后注意事项缝合以后注意事项l如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，

16、如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除， 应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂2022-7-230冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者：当伤口较深污染严重者： 注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染生物感染 双氧水双氧水2022-7-231伤口缝合顺序伤口缝合顺序冲洗伤口冲洗伤口清创清创应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂缝合伤口缝合伤口注射疫苗注射疫苗2022-7-232特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项头部头部 头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相

17、关 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 头皮的血供丰富，容易出血，头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止处理时需加压止血血，处理后可用弹力网加压包扎止血，处理后可用弹力网加压包扎止血 大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血2022-7-233特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项面部面部 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精用碘伏而不用碘酒、酒精 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合2022-7-234特殊部位伤口

18、处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项颈部颈部 要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发 注意伤口深部的大血管、神经注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 处理伤口时不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经2022-7-235特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项四肢四肢 相对简单相对简单 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创扩创 注意注意保护神经、肌腱保护神经、肌腱、血管、血管2022-7-236特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项肩背部肩背部 肩背部伤口

19、的处理时特别是浸润注射时要注意肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制深度控制防止气胸防止气胸2022-7-237特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口眼内伤口 不用任何消毒剂不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用2022-7-238特殊部位伤口处理注意事项特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理 大量清水冲洗，大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外注意冲洗时应方向向外，避免，避免污染深部粘膜污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品 可用被动免疫制剂可用被动免疫制剂2022-

20、7-239 伤口处理总结 伤口处理非常重要伤口处理非常重要 通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期量，来降低发病率及延长潜伏期2022-7-240被动免疫制剂是什么被动免疫制剂是什么 被动免疫制剂理论上就是中和抗体被动免疫制剂理论上就是中和抗体2022-7-241被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂作用机理 传统上理由传统上理由2022-7-242被动免疫的原理被动免疫的原理在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病

21、毒抗体滴度的变化抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护患者被感染后的第一周提供被动保护天天0.50.50,010,010,10,11 110101001000 03 36 69 91212 1515 1818 2121 2424 2727 3030 3333 3636 3939 4242GMT (IU/ml)GMT (IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准2022-7-243被动免疫在体内代谢图被动免疫在体内代谢图

22、几何平均滴度 IU/mLHRIG (Study 9)应用狂犬病疫苗和应用狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应后人体内抗狂犬病毒的抗体反应2022-7-245被动免疫的原理被动免疫的原理2022-7-246被动免疫的原理被动免疫的原理 更加合理的理由；通过局部应用直接中和更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低降低伤口内病毒含量从而伤口内病毒含量从而 降低发病率降低发病率 延长潜伏期延长潜伏期2022-7-2472022-7-248 被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群 级暴露者级暴露者 免疫功能低下者的免疫功能

23、低下者的级暴露者级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的动物时的级暴露者级暴露者 2022-7-249被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类 人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病血清：从马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化制成的高纯化 F（ab ）2产品；即产品；即马源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病免疫球蛋白2022-7-250人源狂犬病免疫球蛋白（一）人源狂犬病免疫球蛋白（一） 优点优点 异源性小异源性小 接种不良反应发生率低接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做皮试使用较为安全，不需做皮试 半衰期为半衰期为21天左右

24、天左右2022-7-251人源狂犬病免疫球蛋白（二）人源狂犬病免疫球蛋白（二） 缺点缺点 理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV的危险的危险 价格较高价格较高 供应量很难保证供应量很难保证 存在伦理道德问题存在伦理道德问题2022-7-252马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清 （一）（一） 优点优点 不存在感染不存在感染HIV/HCV的危险的危险 且价格较低且价格较低 供应量保证供应量保证 不存在伦理道德问题不存在伦理道德问题2022-7-253马源抗狂犬病血清（二）马源抗狂犬病血清（二） 缺点缺点 有异源性有异源性 接种不良反应发生率高接种不良反应发生率高 半衰期为半衰期为14天左右天左右

25、 有过敏风险有过敏风险,必须做皮试必须做皮试2022-7-254马源抗狂犬病血清如何做皮试？马源抗狂犬病血清如何做皮试？抽取抗血清原液抽取抗血清原液0.1ml，加，加0.9ml生理盐水生理盐水抽取抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射前臂掌侧皮内注射0.05ml观察观察30min 2022-7-255马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）l阴性：阴性：皮丘小于皮丘小于1cm，红晕小于红晕小于2cm，同时无其它不适反应同时无其它不适反应l阴性反应：先注射阴性反应：先注射0.3ml原液，观察原液，观察30min无反应无反应l可一次性全量注射，但在注射期间应严密观可一次性全

26、量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察察接种者反应，注射后还须观察30min2022-7-256马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）l弱阳性弱阳性如注射部位出现皮丘大于如注射部位出现皮丘大于1cm红晕大于红晕大于2cm特别是形似伪足或有痒感者特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法必须用脱敏注射法2022-7-257马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）l强阳性强阳性局部反应特别严重：皮丘大于局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏

27、等 建议建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施 时则采用脱敏注射法，并做好抢救时则采用脱敏注射法，并做好抢救 准备，以防发生过敏性休克准备，以防发生过敏性休克 2022-7-258马源抗狂犬病血清的脱敏注射法马源抗狂犬病血清的脱敏注射法 将剩余的将剩余的1ml原液加到原液加到9.ml生理盐水，配成生理盐水，配成10ml脱敏脱敏液，分数次做皮下注射液，分数次做皮下注射 第一次第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次加快等，无反应则第二次2ml直到第四次直到第四次4ml，仍然，仍然无反应可缓慢全量注射无

28、反应可缓慢全量注射 每次注射后观察每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备 2022-7-259被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量 人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg2022-7-260被动免疫制剂的注射方法和要求（一）被动免疫制剂的注射方法和要求（一）l应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）l开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效l尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清尽量避免在接种疫苗前一天以

29、上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力具备对过敏反应的抢救能力2022-7-261被动免疫制剂的注射方法和要求（二）被动免疫制剂的注射方法和要求（二） 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖2022-7-262被动免疫制剂的注射具体方法（三）被动免疫制剂的注射具体方法（三） 在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针沿伤口纵轴进针,做环形

30、做环形 全层注射全层注射 2022-7-263被动免疫制剂的注射注意事项（四）被动免疫制剂的注射注意事项（四） 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织部组织 进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内2022-7-264被动免疫制剂的注射注意事项（五）被动免疫制剂的注射注意事项（五） 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血过量液体而使血液循环受损，引起缺血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫

31、制剂当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉肉2022-7-265被动免疫制剂的注射注意事项（六）被动免疫制剂的注射注意事项（六） 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可肌肉注射即可 2022-7-266被动免疫制剂的注射注意事项（七）被动免疫制剂的注射注意事项（七）l剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部

32、以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用2022-7-267被动免疫制剂的注射注意事项（八）被动免疫制剂的注射注意事项（八） 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂盐水将被动免疫制剂适当稀释适当稀释到足够量，再进到足够量，再进行

33、浸润注射行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射润注射2022-7-268被动免疫制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂的注射注意事项（九） 被动免疫制剂不足怎么办被动免疫制剂不足怎么办? 伤口处理更加彻底伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗2022-7-2

34、69被动免疫制剂的注射注意事项（十）被动免疫制剂的注射注意事项（十） 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用内使用 2022-7-270被动免疫制剂的注射注意事项（十一）被动免疫制剂的注射注意事项（十一） 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内注射部位的深部肌肉内2022-7-271过敏性休克抢救（一）过敏性休克抢救（一） 立即

35、停用引起过敏的药物立即停用引起过敏的药物 保持呼吸道通畅以防窒息保持呼吸道通畅以防窒息 紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开 药物抢救药物抢救: 一定是先用肾上腺素而不是激素一定是先用肾上腺素而不是激素， 还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂2022-7-272过敏性休克抢救（二）过敏性休克抢救（二）l具体步骤具体步骤1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2. 心电监测，注意观察生命体征变化心电监测，注意观察生命体征变化3. 开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液

36、体开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4, 肾上腺素和激素的应用肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素首先必须是肾上腺素留观留观24小时以上，约小时以上，约25%患者患者初期成功救治后初期成功救治后8小时内可再发小时内可再发危及生命的过敏症状危及生命的过敏症状 2022-7-273过敏性休克抢救（三）过敏性休克抢救（三） 肾上腺素应用（肾上腺素应用（1） 快速皮下或者肌肉注射快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每，必要时每15分钟重复，分钟重复，23次次 严重者严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及）及5GS250ml1mg，以，以 14u

37、g/min持续静脉滴注持续静脉滴注 无心跳：参照心肺复苏指南，以无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注静脉推注2022-7-274过敏性休克抢救（四）过敏性休克抢救（四） 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 氢化可的松：氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每次，静脉滴入，可每6小时重复小时重复1 次，维持次，维持2448小时小时 地塞米松地塞米松：1020mg静脉注射静脉注射 甲基强的松龙甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，静脉滴入，812小时重复一次，小时重复一次， 维持维持24小时或更长小时或更长 激素激素4-6小时才奏效小时才奏效狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露

38、预防处置工作规范解析 （一）暴露的定义（一）暴露的定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬狂犬病宿主动物病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜破损处。破损处。狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 更加科学：真正健康的动物是不可能传播更加科学：真正健康的动物是不可能传播狂犬病狂犬病 Who提出暴露以后观察动物提出暴露以后观察动物10日，动物还日，动物还健康就停止接种。为什么我们不采用？前健康就停止接种。为什么我们不采用？前提是非高发区而且动物有完整接种记录提是非高发区而且动物有完整接种记录 有些发达国家能够方便快速

39、检测动物唾液有些发达国家能够方便快速检测动物唾液或者颅脑是否有病毒或者颅脑是否有病毒狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 平时具体到工作怎么办？现在很难甄别是平时具体到工作怎么办？现在很难甄别是不是健康！对于风险高的家养动物及野生不是健康！对于风险高的家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议处理，但是患者要求的还是处理处理，但是患者要求的还是处理 人咬伤怎么办人咬伤怎么办?狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 第四条第四条 判定为判定为I级

40、暴露者，无需进行处置级暴露者，无需进行处置 第五条第五条 判定为判定为级暴露者，应当立即处理级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露级暴露者且免疫功能低下的，或者者且免疫功能低下的，或者级暴露位于级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置级暴露处置狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 什么是免疫能力低下？什么是免疫能力低下？ 先天因素、继发性免疫功能低下；自身免先天因素、继发性免疫功能低下；自身免疫病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎疫病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）；肿瘤

41、（恶性肿瘤）；糖尿病；放射等）；肿瘤（恶性肿瘤）；糖尿病；放射线（放疗）；免疫抑制剂（化疗）；激素；线（放疗）；免疫抑制剂（化疗）；激素；严重创伤、感染；长期慢性疾病严重创伤、感染；长期慢性疾病 为什么头面部且致伤动物不能确定健康时，为什么头面部且致伤动物不能确定健康时，按照按照级暴露处置：发病概率高、冲洗困级暴露处置：发病概率高、冲洗困难是主要原因难是主要原因狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 第六条第六条 判定为判定为级暴露者，应当立即处理级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗种狂犬病疫苗狂犬病暴

42、露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 第七条第七条 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉麻醉狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 为什么越早越好？具体工作怎么办为什么越早越好？具体工作怎么办 就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理行伤口处理 ？具体工作看情况？具体工作

43、看情况 个人经验是个人经验是3天以内最好处理伤口，三天以天以内最好处理伤口，三天以后看伤口情况，为什么后看伤口情况，为什么狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 级暴露者必须是三步处理；重要性是同级暴露者必须是三步处理；重要性是同等的！等的！ 缺一步必须说明原因并且要签字缺一步必须说明原因并且要签字 标准化处理是保护自己最好的方法！标准化处理是保护自己最好的方法！狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 第十条第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好越早越好狂犬病暴露预防处置工作规范解析狂犬病暴露预防处置工作规范解析 接种程序：一般咬伤者于接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、（注射当天）、3、7、14和和28天各注射狂犬病疫苗天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种苗不分体重和年龄，