髂股动脉长段闭塞腔内治疗的技术问题李晓强

1、髂股动脉长段闭塞腔内治疗的技术问题髂股动脉长段闭塞腔内治疗的技术问题李晓强李晓强髂、股动脉长段闭塞的腔内治疗血管外科的难题： 特点n技术困难：病变长，斑块硬、进入内膜下、导管n 通过及球扩困难，继发血栓，n再阻塞：远离心脏，压力低，n 术后易形成血栓、动脉硬化进展n 流出道差长段病变开通在技术操作上面对的几个问题n入路入路n髂、髂、股浅动脉股浅动脉开口处闭塞：如何进入？开口处闭塞：如何进入？n对于对于硬斑块、硬斑块、完全闭塞：如何通过？完全闭塞：如何通过？n如何减少进入内膜下的机会？如何减少进入内膜下的机会？n进入内膜下：如何再回到远端真腔？进入内膜下：如何再回到远端真腔？n血栓的处理血栓的处

2、理:一：髂、一：髂、股浅动脉股浅动脉开口处闭塞，如何开口处闭塞，如何进入？进入？n1，斜位观察：只是假象：n正位看，开口处阻塞，如果做个斜位？nDSA：左或右前斜20-300 ，即可以看到残端n术前仔细看CTA，MRA非常重要：多角度观察有无残端，如有根据其角度选择造影 DSA：左前斜：左前斜200左股左股A，DSA正位正位DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜2002,观察髂、股动脉钙化斑块的走向腹主动脉、双髂造影n3,多角度看不到残端：开口处阻塞, (1)，与对侧比较，观察对侧开口位置 (2)，导管顶住股浅开口处，耐心用直头 滑导丝探寻，手推造影二：对于二：对于硬斑块所致的硬斑块所致的

3、完全闭塞完全闭塞 如何通过?n直接穿入法：单弯或直管直接穿入法：单弯或直管+直头软滑导丝直头软滑导丝n 捻钻法捻钻法:导管顶在闭塞部位，旋转导丝前进n内膜下通过内膜下通过 n内膜下通过病变段内膜下通过病变段三：进入内膜下三：进入内膜下:如何再回到远端真腔？如何再回到远端真腔？J头导丝成袢、球扩、n导丝成袢、前推病例：左髂闭塞，病例：左髂闭塞，内膜下通过内膜下通过左髂动脉闭塞左髂动脉闭塞进入内膜下进入内膜下导丝成袢前推导丝成袢前推通过病变通过病变支架、造影支架、造影病例：内膜下，球扩后通过病例：内膜下，球扩后通过左股浅左股浅长段闭塞长段闭塞导管进入导管进入内膜下内膜下导管不能导管不能进入真腔进入

4、真腔球扩球扩导管进入真腔导管进入真腔病例，右髂动脉闭塞，右股深动脉为流出道，第病例，右髂动脉闭塞，右股深动脉为流出道，第一次治疗经左肱动脉入路，一次治疗经左肱动脉入路，术前造影术前造影经左肱动脉入右髂经左肱动脉入右髂A内膜下内膜下球扩球扩球扩后仍在内膜下球扩后仍在内膜下溶栓导管溶栓导管5天，第二次治疗，经左股入路天，第二次治疗，经左股入路进入右髂进入右髂A导管到股动脉导管到股动脉造影在内膜下造影在内膜下球扩球扩球扩后再造影球扩后再造影仍在内膜下，仍在内膜下，导丝导管不能导丝导管不能进入股深进入股深再次置管溶栓再次置管溶栓3天天再造影再造影支架后造影支架后造影Everflex进入内膜下，试用多种

5、方法仍回不到远端真腔？造影造影造影造影导管进入股动脉导管进入股动脉内膜下内膜下n内膜下内膜下球扩后再造球扩后再造影影支架后造影支架后造影膝下膝下四四: 如何减少进入内膜下如何减少进入内膜下?（1）在股浅动脉直行管道：直头软滑导丝或单弯或直管结合直头导丝直头导丝通过狭窄处J型头在狭窄处受阻四四: 如何减少进入内膜下如何减少进入内膜下?n(2)顺血流进导丝、导管：n对于髂动脉完全闭塞：n同侧逆行向上，易进入内膜下n而从对侧经腹主动脉向下，反而容易通过左髂动脉闭塞，经左股动脉入路，左髂动脉闭塞，经左股动脉入路，进入内膜下进入内膜下四四: 如何减少进入内膜下如何减少进入内膜下?n（3）、球扩后再造影）

6、、球扩后再造影n以往的方法：进导管造影 、撤导丝，n 造影后再进导管，易入夹层往往失败！往往失败！n经验: .014导丝+5F导管接Y阀，n 通过鞘或导管带导丝造影，n 导丝不要撤出！导丝不要撤出！右股右股A闭塞闭塞导管通过导管通过球扩后，撤导丝造影，球扩后，撤导丝造影，再进导丝，过不去，再进导丝，过不去，五：长段闭塞：导丝通过，导管跟不进五：长段闭塞：导丝通过，导管跟不进n 换用更细导管，4Fn 常规应用Crossover鞘（翻山鞘），增加导管支撑力n 0.014或.018导丝通过后，2mm或3mm球囊预扩张六、血栓的处理n原因n原来存在n操作中产生n术前抗血小板不够n术中抗凝不足处理n1，

7、手术取栓:有效,麻烦n2，先导管溶栓，再腔内，垃圾脚？n3，支架压住:陈旧n4，导管抽吸:新鲜病例病例1：长段闭塞支架后造影发现：长段闭塞支架后造影发现腘腘动脉下端血栓，导管抽吸血栓动脉下端血栓，导管抽吸血栓n病例：n男，67岁，右下肢疼痛、发凉5月导管通过病变段导管通过病变段球扩球扩造影：股动脉不显影造影：股动脉不显影支架后：支架远端支架后：支架远端血栓，血流通畅血栓，血流通畅导管溶栓导管溶栓24小时小时腘动脉切开取栓：腘动脉切开取栓：絮状物，小斑块絮状物，小斑块腘动脉切开取栓腘动脉切开取栓术后缺血明显改善，二天后缺血再次加重术后缺血明显改善，二天后缺血再次加重Buerger病，球扩、支架后

8、溶栓病，球扩、支架后溶栓术前造影术前造影导管进入导管进入膝下膝下球扩球扩球扩球扩球扩后造影球扩后造影球扩后造影球扩后造影球扩后造影球扩后造影支架支架支架后造影支架后造影置管溶栓置管溶栓24小时小时置管溶栓置管溶栓24小时小时置管溶栓置管溶栓24小时小时膝下膝下七，注意: 髂动脉球扩，动脉破裂 血肿血肿右髂动脉闭塞左髂动脉狭窄，8mm球扩，破裂8mm球扩球扩,造影：造影：髂髂A破裂，血肿破裂，血肿覆膜支架置入覆膜支架置入覆膜支架覆膜支架体会n病人全身状况差：合并心脑等病变，易出现并发症，n治疗的目的:对多数病人来说:n雪中送炭!而不是锦上添花!n手术时间尽量短：做到见好就收!长段病变开通在技术操

9、作上面对的几个问题n入路入路n髂、髂、股浅动脉股浅动脉开口处闭塞：如何进入？开口处闭塞：如何进入？n对于对于硬斑块、硬斑块、完全闭塞：如何通过？完全闭塞：如何通过？n如何减少进入内膜下的机会？如何减少进入内膜下的机会？n进入内膜下：如何再回到远端真腔？进入内膜下：如何再回到远端真腔？n血栓的处理血栓的处理:一：髂、一：髂、股浅动脉股浅动脉开口处闭塞，如何开口处闭塞，如何进入？进入？n1，斜位观察：只是假象：n正位看，开口处阻塞，如果做个斜位？nDSA：左或右前斜20-300 ，即可以看到残端n术前仔细看CTA，MRA非常重要：多角度观察有无残端，如有根据其角度选择造影DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200病例，右髂动脉闭塞，右股深动脉为流出道，第病