骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防

1、会计学1骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防第1页/共56页第2页/共56页第3页/共56页第4页/共56页第5页/共56页第6页/共56页97%41%58%96%92%33%69%2%0%20%40%60%80%100%AnyLMWHWarfarinIPC (Knees)Prophylactic MethodPatients (%)USANon-USA患者 (%)预防方法Source: GLORY/ Dr Fred Anderson第7页/共56页Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第8页/

2、共56页结果患者数 (N)无LMWH, 事件数/1000LMWH, 事件数/1000相对风险 (95% CI)非致命性 PE2,02511100.58 (0.22-1.47)症状性DVT2,2501890.5 (0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81 (0.38-1.72)总死亡97114130.9 (0.3-2.67)6-14 项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来.非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据用或不用弹力袜Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第9页/共56

3、页结果患者数 (N)无 LD-UFH, 事件数/1000LD-UFH, 事件数/1000相对风险 (95% CI)PE3,4241070.69 (0.49-0.99)无症状性DVT6,9871880.42 (0.36-0.50)大出血6,66915191.26 (0.99-1.6)总死亡12,68266600.91 (0.8-1.04)10-57项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来所有结果为中等质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S数据来自外科和非外科研究第10页/共56页结果患者数 (N)无VK

4、A, 事件数/1000VKA, 事件数/1000相对风险 (95% CI)PE6101020.21 (0.08-0.53)无症状的DVT7031880.45 (0.32-0.62)大出血84015221.5 (0.92-2.43)总死亡7271701290.76 (0.54-1.07)5-8项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来.所有结果为中等质量的证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第11页/共56页结果安慰剂,事件数/1000ASA,事件数/1000相对风险 (95%CI)非致命性PE15120.

5、78 (0.21-1.51)症状性DVT28200.72 (0.53-0.96)出血需再次手术550.97 (0.63-1.51)非致命性大出血27301.12 (0.94-1.34)非致命性MI351.59 (0.98-2.57)总死亡56540.96 (0.85-1.09)除出血需再次手术为高质量证据外，所有结果均为中等质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SPulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295

6、 - 1302第12页/共56页阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302第13页/共56页Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302第14页/共56页结果ASALMWHP-值症状性 VTE0.3%1.3%0.22*临床明显的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P0.001研究因患者招募太

7、慢而提前终止Anderson DR et al. Ann Intern Med. 2013;158:800-806第15页/共56页Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第16页/共56页结果患者 数(N)无IPC, 事件数/1000IPCD, 事件数/1000相对风险 (95% CI)PE8961040.40 (0.17-0.92)症状性 DVT9361880.46 (0.35-0.61)总死亡54118222-7项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来所有结果均基为低质量证据Falck-Ytter Y e

8、t al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第17页/共56页NOACs 新型口服抗凝药利伐沙班阿哌沙班达比加群第18页/共56页0.1 0.5 1 1.5 2.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差不同的持续时间Vs. 依诺肝素 30 bid大出血和临床相关出血第19页/共56页0.1 0.5 1 1.5 2.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差Vs. 依诺肝素 30 bid大出血和临床相关出血第20页/共56页Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第21页/

9、共56页第22页/共56页Strebel N et al. Arch Intern Med . 2002 ; 162: 1451 - 6第23页/共56页第24页/共56页第25页/共56页第26页/共56页Bass AR et al. Am J Orthop 2010;39:435-9第27页/共56页1B1B1B2BFalck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第28页/共56页结果患者数 (N)安慰剂, 事件数/1000LMWH, 事件数/1000相对风险 (95% CI)非致命性PE2,423510.24 (0.04-

10、1.4)症状性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)总死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7项试验所有结果均为高质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第29页/共56页Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism aftertotal hip or knee replacement : a meta -analysis of the randomis

11、ed trialsEikelboom et al , Lancet 2001; 358: 9-15Venographic DVT 9.6% vs 19.6% OR 0.48Eikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:915Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR 0.48第30页/共56页第31页/共56页Sansone JM et al. J Bone Joint Surg Am 2010;92:304-13Schuster JM et al. Evid Based Spine Care J 2010;1:40-5.第32页/共56页n

12、 无额外危险因素 0 Rxn 额外危险因素 UFH 或 LMWH 或间歇充气加压n 多个危险因素 联合药物 & 机械预防n 直至出院2C1B2C第33页/共56页Chen H-L & Wang XD. Spinal Cord 2013;51:596-602Teasell RW et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:232-45Pierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;109:34-38第34页/共56页Pierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;10

13、9:34-38达肝素钠 5000 U 或依诺肝素 40 mg/d 第35页/共56页(无预防: 所有DVT 80-100%. 康复期 症状性DVT 10%)药物/方法N有症状VTE致命性PE大出血UFH+IPC492%05.3%Adj UFH297%024%dalte 5000454%04%enoxa 30 bid 1084%02.7%tinza 350016000%危险因素: 老年, 恶性, 瘫痪ACCP: Always prophylaxis (1A), LMWH (1B) 或或 IPC + UFH/LMWH (1B/1C) 第36页/共56页1A1B2C第37页/共56页05101520

14、253035404550All DVTProxDVTUFHLMWH患者比例患者比例Geerts W et al. NEJM 1996;335:701-7(the subgroup with leg fractures)P=0.017ACCP推荐: 常规预防 (1A) 安全的情况下尽快使用LMWH (1A) 如果有禁忌症, 采用 IPC (1B) 如果高危和次优预防的情况下采用多普勒筛查 (1C) 如果采用 LMWH 或 VKA 预防且活动能力差需延长预防治疗 (2C)LMWH直至出院回家,骨盆#手术可能需要更长时间第38页/共56页患者比例第39页/共56页结果患者数 (N)无 LMWH,事件

15、数/1000LMWH,事件数/1000相对风险, (95% CI)非致命性PE1161320.75 (0.05-10)症状性DVT15682480.34 (0.09-1.28)非致命性大出血1721155.14 (0.25-1.06)4-6 项试验除出血事件为中等质量证据外都是低质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第40页/共56页Wahlsten LR et al. J Bone Joint Surg Am 2015;97:470-7第41页/共56页Testroote M et al. Cochrane

16、Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:CD006681第42页/共56页Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第43页/共56页Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第44页/共56页Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第45页/共56页第46页/共56页第47页/共56页第48页/共56页第49

17、页/共56页第50页/共56页第51页/共56页第52页/共56页结果患者数 (N)安慰剂, 事件数/1000LMWH, 事件数/1000相对风险 (95% CI)非致命性PE2,423510.24 (0.04-1.4)症状性DVT2,6471050.46 (0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43 (0.11-1.65)总死亡2,725210.39 (0.8-1.98)7项试验所有结果均为高质量证据Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S第53页/共56页Pierfranceschi MG et al. Thromb Haemost 2013;109:34-38达肝素钠 5000 U 或依诺肝素 40 mg/d 第54页/共56页05101520253035404550All DVTProxDVTUFHLMWH患者比例患者比例Geerts W et al. NEJ