急性胰腺炎PPT11057PPT教案

1、会计学1急性胰腺炎急性胰腺炎PPT11057肠激酶（肠激酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶（+）病病 因因主要病因病病 因因次要病因胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病我国最常见病因 下列因素可能与下列因素可能与胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎有关：有关：1 胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括括约肌痉挛约肌痉挛2 胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性起暂时性Oddi括约肌松弛括约肌松弛3 胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散

2、到胰腺交通支扩散到胰腺大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食欧美最常见病因l乙醇可致胰外分泌增加乙醇可致胰外分泌增加l大量饮酒刺激大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻肿，胰液排出受阻 l暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌液分泌病病 因因胰蛋白酶激胰蛋白酶激活活胰酶活化释胰酶活化释放放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹弹力力蛋蛋白白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶溶血血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管

3、损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏胰腺坏死死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系纤溶系统统内内 皮细皮细 胞损胞损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力中性粒细胞弹力酶酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞分解细胞外外基质基质肠管屏障功肠管屏障功能能失常失常胰腺

4、坏死炎胰腺坏死炎症症肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆中性粒细胞在主要器官内堆积积多器官功有失常多器官功有失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制临床分类轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）l腹痛腹痛: 较为剧烈较为剧烈钝痛、钻痛或刀割样痛钝痛、钻痛或刀割样痛 主诉重而

5、体征轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐：恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解l发热：发热：与病情有关与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l消化道出血消化道出血l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-Turner征、征、Cullen征征）l胰性脑病胰性脑病l多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF）起病时可表现为水肿型症状，但随之出现：体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关MAP 腹部体征较轻腹部体征较轻SAP 腹部体征较重腹部体征较重Grey-Turner 征Cullen 征Grey-Turn

6、er 征Cullen 征l败血症败血症lARDSl心律失常与心心律失常与心 衰衰l急性肾衰（急性肾衰（ARF）l胰性脑病胰性脑病l糖尿病糖尿病l猝死猝死SAP常见多常见多种并发症！种并发症！lX线平片线平片lB超超lCT（Balthazar的的CT评分系统）评分系统）X线-腹部平片B超超胰腺有无肿大胰腺有无肿大胰管有无钙化或扩张胰管有无钙化或扩张胆囊、胆管有无病变胆囊、胆管有无病变腹腔有无积液腹腔有无积液假性囊肿有无变化假性囊肿有无变化CT正常胰腺正常胰腺急性胰腺急性胰腺炎炎MAP-水肿型胰腺水肿型胰腺炎炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶 、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶病情评估l48小

7、时内（每条1分）HCT下降下降10%BUN升高升高1mmol/l血钙血钙2mmol/lPO24mEq/L液体丢失液体丢失 6LA、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉区(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.3

8、37.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分

9、如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁1/2坏死坏死6l胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症l胃或十二指肠溃疡穿孔胃或十二指肠溃疡穿孔l急性肠梗阻急性肠梗阻l心肌梗塞心肌梗塞l其它其它抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌禁食、一般无须胃肠减压，禁食、一般无须胃肠减压， H2 受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI） 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 解痉止痛解痉止痛 抗生素（胆源性时）抗生素（胆源性时） 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 中医中药中医中药l治疗胆道疾病治疗胆道疾病l戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴

10、饮暴食l控制高脂血症控制高脂血症外分泌功能 腺泡细胞-消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛胰岛B细胞细胞-胰岛素胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素胰腺的功能l胰管梗阻：胰管梗阻：胰液蛋白质胰液蛋白质浓缩聚合沉淀浓缩聚合沉淀蛋白栓子蛋白栓子钙钙化化结石结石 阻塞胰小管阻塞胰小管胰实质受损胰实质受损l毒性作用：毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统l纤维化：纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质胰腺星状细胞分泌细胞外基质胰腺钙化

11、胰腺钙化胰腺纤维化胰腺纤维化l钙化性胰腺炎钙化性胰腺炎-慢性酒精中毒慢性酒精中毒l梗阻性胰腺炎梗阻性胰腺炎-导管狭窄或肿瘤导管狭窄或肿瘤l炎症性胰腺炎炎症性胰腺炎-自身免疫自身免疫l腹部压痛腹部压痛l包块包块l黄疸黄疸腹痛：腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的症状是慢性胰腺炎最突出的症状l初为间歇性，后转为持续性腹痛初为间歇性，后转为持续性腹痛l性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛l多位于中上腹或左、右上腹多位于中上腹或左、右上腹l可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓解，躺下或进食可加剧解，躺下或进食可加剧胰腺功能不全的表现胰腺功能不

12、全的表现l后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现l胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪泻等甚至脂肪泻等l常伴维生素常伴维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲、缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙等皮肤粗糙等l内分泌功能不全可发生糖尿病内分泌功能不全可发生糖尿病1 1 反复发作性腹痛反复发作性腹痛2 2 食欲减退和体重下降食欲减退和体重下降3 3 胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病4 4 脂肪泻脂肪泻 慢性胰腺炎四联症慢性胰腺炎四联症l上腹痛上腹痛l脂肪泻脂肪泻l糖尿病糖尿病l胰腺钙化胰腺钙化l胰腺囊肿胰腺囊肿l胰腺假性囊肿

13、胰腺假性囊肿l幽门或横结肠梗阻幽门或横结肠梗阻l肝前性门静脉高压肝前性门静脉高压l消化性溃疡消化性溃疡l阻塞性黄疸阻塞性黄疸l胰原性腹水胰原性腹水l胰腺癌胰腺癌l胰泌素胰泌素-促胰酶素（促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）试验）试验lN-苯甲酰苯甲酰-L-酪氨酰酪氨酰-对氨基苯甲酸（对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验）试验l粪弹力蛋白酶粪弹力蛋白酶l粪便脂肪滴、肌纤维粪便脂肪滴、肌纤维PABA排泄率排泄率=6小时尿小时尿PABA170mg100%正常值正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸苯甲酰酪氨酸）小肠吸小肠吸收收PABA肝内结

14、肝内结合合 PABA甘氨甘氨酸酸葡萄糖醛葡萄糖醛酸酸乙酰乙酰基基肾脏肾脏尿中排泄尿中排泄lX线线lB超（超（US）l超声胃镜（超声胃镜（EUS）lERCPlMRCPlCTl血管造影血管造影l经皮细针针吸活检（经皮细针针吸活检（FNA）慢性胰腺炎慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式检查胰管异常的形式慢性胰腺炎时胰腺组织改变慢性胰腺炎时胰腺组织改变病史病史 + 体格检体格检查查腹部平片（钙化灶腹部平片（钙化灶）（-）（+）B超检超检查查慢性胰腺慢性胰腺炎炎（-）（+）粪脂肪测粪脂肪测定定胰功能测胰功能测定定慢性胰腺慢性胰腺炎炎无胰腺病无胰腺病ERCPCT慢性胰腺慢性胰腺炎炎（-）（+）lX线腹部摄

15、片有胰区钙化、结石影线腹部摄片有胰区钙化、结石影lERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿与囊肿l胰外分泌功能检查有显著降低胰外分泌功能检查有显著降低l组织病理学有慢性胰腺炎改变组织病理学有慢性胰腺炎改变l复发性胰腺炎复发性胰腺炎l胰腺癌胰腺癌l壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤l消化性溃疡消化性溃疡l小肠吸收不良小肠吸收不良（一）（一）病因治疗病因治疗（二）（二）控制症状控制症状止止 痛剂；痛剂；（三）（三）胰腺功能不全治疗胰腺功能不全治疗： 胰酶替代（得每通、慷比申）胰酶替代（得每通、慷比申）（四四）介入治疗介入治疗囊肿内、外引流；胰管囊肿内、外引流；胰管 EPT取石；胰管扩张及胰管取石；胰管扩张及胰管 支架（支架（stent）置入；）置入；B超或超或 CT引导下腹腔神经节阻断术引导下腹腔神经节阻断术（五）（五）手术治疗手术治疗l剧烈顽固性