急性疼痛PPT教案

1、会计学1急性疼痛急性疼痛 概概 述述1 颅内压增高颅内压增高2 高血压危象高血压危象34 偏偏 头头 痛痛概概 述述诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断常见病因常见病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则常见头痛常见头痛处处 理理 临床特点临床特点 治治 疗疗 牵引性头痛牵引性头痛 血管性头痛血管性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 神经炎性头痛神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛脑膜刺激性头痛 头痛头痛牵涉性头痛牵涉性头痛 起病方式起病方式 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状伴随症状 程度与性质程度与性质 出现与出现与持续时间持续时间 疼痛部位疼痛部位 症症 状状 头痛头痛体征体征神神 经经

2、系统检查系统检查 一般检查一般检查 颅内肿瘤颅内肿瘤蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血治疗原则治疗原则对症处理对症处理治疗原发病治疗原发病 常见头痛处理常见头痛处理（1）偏头痛）偏头痛（2）丛集性头痛）丛集性头痛（3）颈性偏头痛）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛）神经炎头痛Text头痛诊治流程图头痛诊治流程图 病理生理机制病理生理机制 病病 因因（二（二） 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治治 疗疗颅内容物体积增大超过生理代偿颅内容物体积增大超过生理代偿颅内病变破坏生理调节功能颅内病变破坏生理调节功能代偿功能滞后于病变的发展速度代偿功能滞后于病变的发展速度病

3、变致脑脊液循环通路阻塞病变致脑脊液循环通路阻塞病理生理病理生理机机 制制全身情况影响颅内原有的调节功能全身情况影响颅内原有的调节功能颅腔容积变小颅腔容积变小 颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大病病 因因 颅内占位性病变颅内占位性病变 主要临床表现主要临床表现 头痛头痛1 呕呕 吐吐2 视乳头水肿视乳头水肿3 颅内压增高颅内压增高发病特点发病特点发病诱因发病诱因辅助检查辅助检查1）头颅脑）头颅脑CT 2）磁共振成像）磁共振成像3）眼底检查）眼底检查 绝对卧床休息绝对卧床休息观察神志瞳孔观察神志瞳孔 降低颅内压降低颅内压 外科外科治疗治疗v亚低温治疗亚低温治疗限制限制液体液体入量入量继发脑出

4、血或脑梗死继发脑出血或脑梗死 脑出血脑出血 癫痫性头痛癫痫性头痛 脑膜炎脑膜炎偏头痛偏头痛 高血压脑病高血压脑病 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 病理生理机制病理生理机制（二（二）临床表现临床表现诊断依据诊断依据 治治 疗疗 高血压病高血压病 小动脉病变小动脉病变 肾损害肾损害 微血管内凝血微血管内凝血妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征病病 理理生生 理理血压突然升高血压突然升高升高幅度较大升高幅度较大病程进展急剧病程进展急剧交感神经强交感神经强烈兴奋烈兴奋靶器官靶器官急性损害急性损害高血压高血压急症急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压张压130mmHg

5、，需要立即降压治疗（但，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药器官损害，常需要静脉用药高血压高血压次急症次急症也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药压降低，不一定需要静脉用药病病 史史高血压病史高血压病史靶器官靶器官损害损害血压急剧升高血压急剧升高心功能不全，心功能不全，高血压脑病高血压脑病肾功能不全肾功能不全视乳头水肿、渗出、出血视乳头水肿、渗出、出血 降压降压1 保护心、脑重要器官保

6、护心、脑重要器官2 原发病的治疗原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程 临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（二（二） 治疗治疗 主要临床表现主要临床表现 有先兆的偏头疼有先兆的偏头疼1 无先兆的偏头疼无先兆的偏头疼2 家族史家族史 临床表现临床表现 神经系统检查神经系统检查 CTMRI、MRA诊诊 断断 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛非偏头痛性血管性头痛非偏头痛性血管性头痛鉴别鉴别诊断诊断 发作时口服麦角胺等发作时口服麦角胺等1 颞动脉周围注射利多卡因颞动脉周围注射利多卡因2 颞浅动脉结扎术颞浅动脉结扎术3 概

7、概 述述 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 自发性食道破裂自发性食道破裂病因及鉴别诊断病因及鉴别诊断快速评估及急诊处理快速评估及急诊处理器官器官/系统系统危重症诊断危重症诊断急症诊断急症诊断非急症诊断非急症诊断心脏血管心脏血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层心脏压塞心脏压塞不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛心肌炎心肌炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞张力性气胸张力性气胸气胸气胸纵隔炎纵隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎肿瘤肿瘤消化道系

8、统消化道系统食道损伤食道损伤食道撕裂食道撕裂胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肌肉劳损肋骨骨折肋骨骨折关节炎关节炎肿瘤肿瘤非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛神经系统神经系统脊神经根受压脊神经根受压胸廓出口综合征胸廓出口综合征带状疱疹带状疱疹其他其他心理性过度通气心理性过度通气病理生理病理生理机制机制急诊处理急诊处理临床特点临床特点及危险分层及危险分层临床表现临床表现体征体征辅助检查辅助检查1 胸痛胸痛 胸部不适胸部不适3心电图心电图（ECG）早期心肌标志物早期心肌标志物超声心动图超声心动图2神志变化神志变化周围灌注状况周围

9、灌注状况出汗情况出汗情况肺部啰音肺部啰音颈静脉怒张颈静脉怒张心音改变心音改变梗死部位梗死部位相关冠状动脉相关冠状动脉相应导联相应导联前壁前壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支V1V4前间隔前间隔V1、V2前壁前壁+侧壁侧壁左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁下壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF下壁下壁+右室右室右冠状动脉近端右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁下后壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁后壁右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧

10、侧 壁壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧壁后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL心肌标志物心肌标志物 开始升高时间开始升高时间达峰值时间达峰值时间持续时间持续时间CK-MBCK-MB6 h1824h34d肌钙蛋白肌钙蛋白T肌钙蛋白肌钙蛋白I24h24h1024h1024h1021d714dSTEMINSTEMI

11、UA 心肌标记物不升高或轻微升高心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛静息心绞痛 初发心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准诊断标准 胸痛胸痛20分钟，不缓解分钟，不缓解 ECG特征性演变；特征性演变；心肌损伤标志物升高心肌损伤标志物升高 ST特征变化不显著，特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心肌标志物检测意义更大高危组高危组（1）中危组（中危组（=1）低危组低危组（1）有心肌梗死病史，致命有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，性心律失常晕厥，已诊断冠心病已诊断冠心病青年人心绞痛青年人心绞痛可疑心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病确定为冠心病老年人可能心绞痛老年人可能心绞痛1个危险因素、

12、无个危险因素、无糖尿病糖尿病伴有症状的伴有症状的ST改变改变可能有心绞痛可能有心绞痛糖尿病和另外糖尿病和另外3个危险个危险因素因素T波倒置波倒置1mm前壁导联前壁导联T波明显改变波明显改变ST段压段压低低1mm，R波波直立直立导联导联T波倒波倒置置1mm正常心电图正常心电图项目项目 高风险高风险（至少具备下列一条）（至少具备下列一条）中度风险中度风险（无高风险特征，具备下列（无高风险特征，具备下列任一条）任一条） 低风险低风险（无高、中度风险特征，但（无高、中度风险特征，但具备下列任一条）具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用ASA疼痛特点长时间

13、（20min）静息时疼痛长时间（20min）静息时疼痛但目前缓解，有高或中度患冠心病可能；静息时疼痛（20min）或休息，含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发ACS或级心绞痛，但无长时间（20min）静息时疼痛，有中或高度患冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全或原杂音加重，出现S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心肌损伤标记物明显增高（cTnT0.1ug/L）轻度增高（cTnT0.1ug/L

14、，0.1ug/L）正常再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程图急性冠脉综合征救治流程图溶溶 栓栓明确明确3个月内个月内 颅内出血史颅内出血史活动性出血活动性出血或有出血因素或有出血因素严重头面严重头面 创创 伤伤未控制高血未控制高血压或脑卒中压或脑卒中 病因及病理分型病因及病理分型 临床特点及诊断临床特点及诊断 急诊处理急诊处理Debakey分型分型1 型起源于升主动脉并累型起源于升主动脉并累 及腹主动脉及腹主动脉 型局限于升主动脉型局限于升主

15、动脉 型起源于胸部降主动型起源于胸部降主动脉脉 A型未累及腹主动脉型未累及腹主动脉 B型累及腹主动脉型累及腹主动脉Stanford分型分型2A型：无论夹层起源于哪一型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉脉且未累及升主动脉主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变主动脉主动脉 夹夹 层层体体 征征2 20%的患者可有周围动脉搏动消失的患者可有周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变化会出现

16、不同体征根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现临床表现1多见于中老年患者多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史有高血压病史辅助检查辅助检查3 ECG胸部胸部X 线平片线平片胸部胸部CT扫描扫描主动脉主动脉Doppler主动脉主动脉MRA主动脉主动脉 DSA急救处置急救处置内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗 病病 因因 临床特点及诊断临床特点及诊断 急诊处理急诊处理 自发性自发性食道破裂食道破裂颅内疾病或颅内疾病或颅脑手术后颅脑手术后腹内压腹内压骤骤 升升 食管病变食管病变早期症状早期症状伴随症状伴随症状并发症并发症 X光胸片光胸片胸腔穿刺胸腔穿刺

17、鉴别诊断鉴别诊断 （一）概述（一）概述 （二）分类与临床特点（二）分类与临床特点 （三）处理原则（三）处理原则 （四）常见腹痛临床特点与急诊处置（四）常见腹痛临床特点与急诊处置 急性腹痛是一种常见急症急性腹痛是一种常见急症 发病急，变化大，进展快发病急，变化大，进展快如未及时诊治，可能危及生命如未及时诊治，可能危及生命 脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛分分 类类 临床基本特点临床基本特点 炎症性腹痛炎症性腹痛腹

18、痛发热压痛或腹肌紧张腹痛发热压痛或腹肌紧张脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹突发持续性腹痛腹膜刺激征气腹梗阻性腹痛梗阻性腹痛阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍阵发性腹痛呕吐腹胀排泄障碍 出血性腹痛出血性腹痛 腹痛隐性出血或显性出血失血性休克腹痛隐性出血或显性出血失血性休克缺血性腹痛缺血性腹痛 腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征损伤性腹痛损伤性腹痛外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群功能紊乱性或其他功能紊乱性或其他疾病所致腹痛疾病所致腹痛腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史腹痛无明确定位精神因素全身性疾病史 临床基本特点临床基本特点

19、腹痛腹痛+发热发热+压痛压痛 或腹肌紧张或腹肌紧张急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎临床基本特临床基本特点点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛 病种及诊治病种及诊治 胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔 伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔基本特点基本特点阵发性腹痛阵发性腹痛呕吐呕吐腹胀腹胀排泄障碍排泄障碍 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克腹痛隐性

20、出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克（1）胆道出血）胆道出血（2）肝癌破裂出血）肝癌破裂出血（3）腹主动脉瘤破）腹主动脉瘤破 裂出血裂出血（4）异位妊娠破裂）异位妊娠破裂临床临床特点特点常见常见病种病种临床基本特临床基本特点点 持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征缺血性腹痛缺血性腹痛常见病常见病（1）肠系膜动脉）肠系膜动脉 栓塞症栓塞症（2）缺血性肠病）缺血性肠病（3）卵巢囊肿蒂）卵巢囊肿蒂 扭转扭转临床基本特点临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群注意事项：注意事项：1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察、诊

21、断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损 伤的具体脏器伤的具体脏器3、注意多发损伤的存在、注意多发损伤的存在常见疾病：常见疾病： 肠易激综合征肠易激综合征 胆道运行功能障碍胆道运行功能障碍 慢性铅中毒慢性铅中毒 腹型癫痫腹型癫痫 急性溶血急性溶血 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜腹型紫癜腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素诊断明确，采取相应手术诊断明确，采取相应手术急急 症症 处处 理理 危重情况的估计危重情况的估计 诊断不明确，边观察，边治疗诊断不明确，边观察，

22、边治疗对症处理对症处理 胃肠减压胃肠减压禁食禁食营养支持营养支持 重症监护重症监护 抗感染抗感染 术或无需手术。上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和（或）黑粪（或）黑粪急诊胃镜检查急诊胃镜检查明确诊断明确诊断针对原发病和病因采取防治措施针对原发病和病因采取防治措施H H2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂护剂急性胃炎急性胃炎1溃疡病史溃疡病史突发上腹部突发上腹部刀割样疼痛，刀割样疼痛，严重者出现严重者出现休克休克 2“板状腹板状腹”，全腹压痛、全腹压痛、反跳痛，反跳痛，肝肝浊音界缩小浊音界缩小或消失或消失 3立位立位X线检查

23、线检查可见右膈下游可见右膈下游离气体影离气体影4非手术治疗非手术治疗（禁食、胃肠（禁食、胃肠减压、抑酸）减压、抑酸）手术（单纯修手术（单纯修补补/彻底性手彻底性手术）术）手术治疗手术治疗转移性右下腹痛转移性右下腹痛非手术治疗非手术治疗血白细胞及中性粒比增高血白细胞及中性粒比增高恶心、呕吐、发热恶心、呕吐、发热右下腹压痛右下腹压痛 、 反跳痛、肌紧张反跳痛、肌紧张 肠肠梗梗阻阻 腹痛腹痛呕吐呕吐腹胀腹胀 停止排气、停止排气、 排便排便一般治疗一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒）解除梗阻解除梗阻（手术、针灸、颠簸等） 保守治疗保守治疗 手术治疗手术治疗1.非手术治疗（全身支持，纠正水非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察）床观察）2. 手术治疗（手术治疗（胆囊切除术胆囊切除术/造瘘术）造瘘术）1. 进油腻食物进油腻食物2.右上腹部绞痛，向肩背放射右上腹部绞痛，向肩背放射3.白细胞计数及中性粒细胞增高白细胞计数及中性粒细胞增高4. 超声检查有助于明确诊断超声检查有助于明确诊断临床特点临床特点急诊处理急诊处理急性胆囊炎急性胆囊炎 临床分类临床分类