门诊病历书写实战老金就诊

1、会计学1门诊病历书写实战老金就诊门诊病历书写实战老金就诊 反复咳嗽、咳痰、喘息反复咳嗽、咳痰、喘息2 2年，再发伴年，再发伴加重加重5 5天。天。患者：患者：金禾 性别：性别：男年龄：年龄：78岁 职业：职业：农民 患者2年前开始反复咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受凉后出现，伴有气喘，活动后明显，无胸闷、胸痛，无咯血，无心悸，每年发作每年发作3-4次，次，平素未重视，5天前出现咳嗽咳痰加重，痰色略黄。 患病以来精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便无明显异常，近期体重无明显下降。一般情况一般情况主诉主诉现病史现病史否认高血压病、心脏病史，否认肝炎、结核病史否认药物过敏史否认家族中有类似病史，否认有遗传

2、性疾病史40余年，余年，1包包/日（日（40包年）包年）18岁时曾在煤矿工作8年T36.8,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，咽充血，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，左肺少量细湿性啰音，未闻及干啰音，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可见杵状指，双下肢无水肿既往史既往史家族史家族史吸烟史吸烟史职业接触史职业接触史体格检查体格检查WBC：9.64109/L(N%:76.4% ,)Hb135g/L,PLT183109/L未吸氧状态下：PH:7.41 PaO2:65.3mmHg

3、PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4%未见异常未见异常血常规血常规血气分析血气分析肝肾功能电解质肝肾功能电解质BNP及心肌酶及心肌酶慢性支气管炎，肺气肿胸部胸部CT肺功能肺功能重度阻塞性通气功能障碍重度阻塞性通气功能障碍,气道舒张试验阴性气道舒张试验阴性（吸入支气管扩张剂之后吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred 53.2%）流量流量-容积曲线容积曲线时间时间-容积曲线容积曲线未见明显异常左房稍大，左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常，EF60.6%心电图心电图心脏彩超心脏彩超D组组 控制症状减少风险 反复咳嗽、咳痰、

4、喘息反复咳嗽、咳痰、喘息2 2年，再发伴年，再发伴加重加重5 5天。天。患者：患者：金禾 性别：性别：男年龄：年龄：78岁 职业：职业：农民 患者2年前开始反复咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受凉后出现，伴有气喘，活动后明显，无胸闷、胸痛，无咯血，无心悸，每年发作每年发作3-4次，次，平素未重视，5天前出现咳嗽咳痰加重，痰色略黄。 患病以来精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便无明显异常，近期体重无明显下降。一般情况一般情况主诉主诉现病史现病史WBC：9.64109/L(N%:76.4% ,)Hb135g/L,PLT183109/L未吸氧状态下：PH:7.41 PaO2:65.3mmHg PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4%未见异常未见异常血常规血常规血气分析血气分析肝肾功能电解质肝肾功能