长征社区高血压患者健康管理服务规范

1、会计学1长征社区高血压患者健康管理服务规范长征社区高血压患者健康管理服务规范LOREM IPSUM DOLOR高血压的高危人群高血压的高危人群哪些人容易患高血压下列8种人特别容易患高血压1、中、老年人 2、情绪激动，精神紧张的人3、超重和肥胖的人4、饮食过咸的人5、长期过量饮酒的人6、嗜好吸烟的人7、生活懒散，缺乏锻炼的人8、血糖、血脂升高的人（一）高血压诊断标准（一）高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少经过至少3 3次次不同日血压测量，均达到收缩压不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）

2、舒张压90mmHg90mmHg。 根据病因：原发性高血压根据病因：原发性高血压 继发性高血压继发性高血压类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139或或80808989高血压高血压140140和或和或90901 1级高血压级高血压( (轻度轻度) )140140159159或或909099992 2级高血压级高血压( (中度中度) )160160179179或或l00l001091093 3级高血压级高血压( (重度重度) )180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090其他危险因素和病史

3、血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危CONTENTS高血压的危害对心脏病的损害：01对血管的损害：02 主要是左室肥厚和扩大。由于血压长期升高，外周阻力增高，左室负荷加大，左室因代偿而逐渐的肥厚、扩张，形成高血压心脏病，最终导致心衰。 心脏血管主要是冠状血管，长期高血压使冠状动脉发生粥样硬化，冠状动脉狭窄变细、中断，供应心肌的血液减少或中断，称为冠心病或缺血性心脏病，引

4、发心绞痛、心肌梗塞。高血压对脑的危害：01高血压对脑的危害02主要是影响脑动脉血管，长期高血压是脑A血管发生缺血变性，易形成脑动脉瘤，当情绪激动过度兴奋或剧烈运动时，血压突然升高，血管破裂而发生脑出血。* *高血压的早期控制极为重要CCBs+ACEI较阻滞剂+利尿剂更有效CCBs的治疗不会导致额外不良事件发生血脂正常的高血压患者应接受降脂治疗遵循高血压药物治疗的原则 (1) 选用长效、缓释制剂，谷峰比值50%，作用持久，降压平稳，病人依从性好， (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药量以免增加不良反应， 可采用2种 或2种以上的药物联合治疗。 (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用

5、。合理配伍还应考虑各药作用时间的一致性。 (4) 遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应 和药物间相互作用合理选药。 (5) 强调时相性治疗。抗高血压药物的联合应用抗高血压药物的联合应用 现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合利尿剂和利尿剂和阻滞剂阻滞剂利尿剂和利尿剂和ACEIACEI或或ARBARB钙剂抗剂（二氫吡啶）和钙剂抗剂（二氫吡啶）和阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或ARBARB钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂阻滞剂 必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药如必要时也

6、可以用其他组合，包括中枢作用药如2 2受体激受体激 动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEIACEI与与ARBARB 1、强调服务对象为常住居民； 2、强调“非同日三次测量血压”； 3、增加描述高血压的6项高危因素； 4、增加不同人群“高血压患者血压控制满意标准”； 5、完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”； 6、“考核指标”改为“工作指标”； 7、强调规范管理率、控制率。 8、填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。高血压患者健康管理第三版修订的主要内容高血压患者健康管理第三版修订的主要内容高高血血压压患患者者健

7、健康康管管理理服服务务规规范范 一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标 六、附件筛查随访评估分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务记录表 二、服务内容二、服务内容无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。二、服务内容在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。二、服务内容二、服务内容辖区内35 岁及以上 常住居民， 乡镇卫生 院、村卫 生室、社 区卫生服 务中心（站）每 年免费为其测量一 次高血压。既往未 确诊过 原发性 高血压第一次发 现收缩压140mmHg和（或） 舒张压90mmHg去除可能 引起血压 升高的原

8、 因，复查 非同日3 次血压若收缩压140mmHg 且舒张压 90mmHg若收缩压140mmH g和（或）舒张压90mmHg有必要时 建议转诊 至上级医 院，2周内 随访转诊 情况高危人群非高危人群若确 诊原 发性 高血 压纳入 高血 压患 者管 理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1 次血压，并接受医务人 员的生活方式指导建议其至少每年测量1次 血压既往确诊过原发性高血压 服 务 流 程高血压筛查流程图高血压患者随访流程图每年要提供 至少4次面对 面的随访辖区内35 岁及以上 确诊的常 住原发性 高血压患 者测量血压评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访 期间症状评估并存的临床症状评估

9、并记录最近一次各项 辅助检测结果测量体重、心率，计算 BMI评估患者生活方式，包括 吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理 后转诊，2周内随访转诊 情况。根据 评估 结果 进行 分类 干预血压控制满意、无药 物不良反应、无新发 并发症、或原有并发 症无加重的患者预约 下次随访时间。初次出现血压控制不 满意或有药物不良反 应连续2次随访血压控 制不满连续2次随访药物不 良反应没有改善有新的并发症出现 或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊， 2周内主 动随访转 诊情况告诉所有接受 随访的高血压 患者出现哪些异常 时应立即就诊进行针对性生 活方式指导每年应进行1次较全面健康 检查 服 务 流 程我正处在人生最好的时候，我身上还带着经历过苹果、微软和谷歌打磨过的光环，投资人对我信赖有加，我在微博拥有五千多万粉丝一切一切，几乎可以算得上是完美无缺了。可是，褪去光环，我此刻只是一个呼吸之间就会顿失所有的病人。LOREM IPSUM DOLOR遵循高血压药物治疗的原则 (1) 选用长效、缓释制剂，谷峰比值50%，作用持久，降压平稳，病人依从性好， (2) 单一药物治疗