电子病历病案首页课件

1、 电子病历 与病历首页信息标准化 安县人民医院 孙玲1 1、什么叫病历？病人一次就诊（门诊、住院）的相关病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和字、符号、图表、影像、切片等资料得总和病历是求医病人的健康和疾病状态记录，病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。信息。 门急（诊）病历：门急（诊）病历：住院病历：首页、病程、医嘱、检查检住院病历：首页、病程、医

2、嘱、检查检验结果和生理体征记录。验结果和生理体征记录。2. 纸质病历存在的问题v 信息的独占性信息的独占性v 信息的易损性信息的易损性v 信息的不确定性信息的不确定性v 信息利用的被动性信息利用的被动性v 信息再利用的障碍信息再利用的障碍 电子病历 以电子化方式管理的有关个人终生健康以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。信息的采集、存储、传输、处理和利用。 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有

3、的医疗、法律和管理需求所有的医疗、法律和管理需求 未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： （1 1）文字（如病程记录）；）文字（如病程记录）； （2 2）图形（如临床医师的手绘图形与注）图形（如临床医师的手绘图形与注解）解） ； （3 3）影像（如）影像（如CTCT图象）；图象）； （4 4）数字（如检验结果数据）；）数字（如检验结果数据）； （5 5）音效（如心音、临床医师口述报告）音效（如心音、临床医师口述报告) )； （6 6）影片（如手术过程记录）等。）影片（如手术过程记录）等。电子病历目的纸质病历纸质病历: : 探索和发现问题探索和发现问题信息的初级利用，最主要的受益人是

4、病人信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师和医师电子病历电子病历: :解决问题解决问题 信息的二次利用，更多人获益信息的二次利用，更多人获益 电子病历不是电子化的纸质病历因为目前的纸质病历收集的信息不能满因为目前的纸质病历收集的信息不能满足足电子病历电子病历的二次利用。因此，的二次利用。因此，电子病电子病历历的设计更强调满足二次利用的需求，的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。医疗质量认证等方面的信息。 电子病历特征：（1 1）真正）真正以病人为中心以病人为中心，不仅包含病人的，不仅包含病人的自身信息，

5、而且要向所有参与医疗保健活自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。服务、远程医疗等。 这一点不同于以这一点不同于以医疗机构为中心医疗机构为中心的历次就的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。（2）包含的信息： 观测结果观测结果- -已经发生了什么已经发生了什么 处置处置- -决定应该做些什么决定应该做些什么 保健计划保健计划- -将来应该做些什么将来应该做些什么 （3 3）电子病历的概括水平具有广泛意义，）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图

6、像，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。的交互界面为其它专门系统提供接口。（4 4）是诊断和其它检验数据的是诊断和其它检验数据的“数据池数据池”。（5 5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。计机构及其它实体提供临床信息。（6 6）电子病历是一个长期的，关于病人将要）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累发生什么或将要为病人

7、做什么的信息积累。 卫生部住院病案首页填写说明根据四川省卫生厅印发四川省住院病案首页根据四川省卫生厅印发四川省住院病案首页（20112011）通知的相关要求，按照）通知的相关要求，按照 ICD-10ICD-10临床临床版及版及ICD-9ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。出院诊断名称及手术、操作名称。正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。正确全面填写其他诊断栏目。正确全面填写其他诊断栏目。使用规范的诊断名称填写诊断使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分诊断依据充分主要手术、操作选择主要手术、操作选择一般手术、操作的填写一般手术、

8、操作的填写规范、全面、准确填写病案首页全部项目规范、全面、准确填写病案首页全部项目四川省四川省2012年医院评审年医院评审卫生部卫生部“国标国标”四川省四川省20112011版版“省标省标”内容：只增不减内容：只增不减水平：只升不降水平：只升不降为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；管理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础；为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为方便对患者随访及统计患者

9、来源等信息；为与为与DRGsDRGs接轨做准备。接轨做准备。 修订首页目的 前前 言言 DRGsDRGs分组对于疾病分组对于疾病主要诊断主要诊断的选择要求很的选择要求很高，因为在高，因为在DRGsDRGs分组中，主要诊断是分组分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到直接影响到DRGsDRGs分组结果，继而对医院绩分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响效评估造成很大影响 同时同时手术、操作手术、操作也会影响到也会影响到DRGsDRGs分组分组 诊疗信息是通过诊疗信息是通过疾病分类疾病分类和和手术操作分类手术操作分类（编码）（编

10、码）是是DRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据 编码：DRG引入医院必须做的 主要诊断、操作的编码将非常重要主要诊断、操作的编码将非常重要 国家层面：必须设置精准的编码规则以确国家层面：必须设置精准的编码规则以确保适当的编码保适当的编码 保险公司：为避免骗保而设置控制手段保险公司：为避免骗保而设置控制手段 医院必须确认编码是准确和完整的医院必须确认编码是准确和完整的 如适用，反映合并症及严重程度的重要的如适用，反映合并症及严重程度的重要的第二诊断必须被编码第二诊断必须被编码 在在DGRDGR系统里面，编码就是钱系统里面，编码就是钱DGR在德国为什么编码很重要 例一例一: :第一诊断第一诊

11、断 I21.1 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞 DRG F60B, DRG F60B, 价格价格2900 2900 例二例二: :第一诊断第一诊断 I21.1 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞 第二诊断第二诊断 肺炎肺炎, , 心衰心衰, , 脓毒症脓毒症 DRG F60A, DRG F60A, 价格价格4400 4400 例三例三: :第一诊断第一诊断 I21.1 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞 第二诊断第二诊断 肺炎，心衰，肺炎，心衰， 脓毒症脓毒症 操作操作 PCI PCI术，心脏导管术，心脏导管 DRG F24ADRG F24A，价格，价格7800 7800 额外的机械通气额外的机械通气101

12、0天，总价格天，总价格1830018300 DGR在德国病案首页项目设计原则1.1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2.2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。 3.3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4.4.减少临床医师工作量：尽量通过减少临床医师工作量：尽量通过HISHIS、电子病历

13、、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。医务人员填写、录入完成采集。病案首页的作用1.1. 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；息； 2.2. 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；提供重要数据来源；3.3. 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4.4. 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。务情况而提供说明和证明。 病案首页内容的三个

14、部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题：1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操作。3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项漏项缺项缺项填写不准填写不准确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科医师签名、科室及亚

15、科代码室及亚科代码漏项、缺项、漏项、缺项、填写不准确填写不准确其它管理项目其它管理项目漏填、不准确漏填、不准确等等首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编 码码患者基本信息患者基本信息统计管理信息统计管理信息诊断诊断手术操作手术操作填报病案首页涉及的部门人员：填报病案首页涉及的部门人员：1.1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等信息等3.3.编码员：编码员：ICD-10ICD-10临床版、临床版、ICD-9ICD-9临床版临

16、床版4.4.计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心病案首页主要诊疗项目 诊断：诊断：1、主要诊断、主要诊断2、其他诊断、其他诊断3、病理诊断、病理诊断 手术、操作：手术、操作：1、主要手术、操作、主要手术、操作2、其它手术、操作、其它手术、操作 主要诊断及主要手术、操作选择 其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求对于医师的要求：部分项目填写说明 一、基本要求基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照行说明的，仍按照卫生部关于修订下发卫生部关于修订下发

17、住院病案首页的通知住院病案首页的通知（卫医发（卫医发20012001286286号）执行。号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。码员手写签名或使用可靠的电子签名。部分项目填写说明 （三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写写内容的，填写“- -”。如：联系人没有电。如：联系人没有电话，在电话处填写话，在电话处填写“- -”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照

18、全国统一的准编码。目前按照全国统一的ICD-10ICD-10编码编码执行。执行。住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求(五五)病案首页病案首页背面中空白部分背面中空白部分留给各省级卫生留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。行政部门结合医院级别类别增加具体项目。注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目全国统一的住院病案首页项目不允许删改不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。

19、许随意改动，可视具体情况微调。注：原首页蓝边可视具体情况选择保留注：原首页蓝边可视具体情况选择保留部分项目填写说明 “医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。 组织机构代码目前按照组织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。( (XXXXXXXX - X )XXXXXXXX - X ) 部

20、分项目填写说明 医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.4.贫困救助；贫困救助；5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.6.全公费；全公费；7.7.全自费；全自费；8.8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）保险等）9.9.其他其他。部分项目填写说明 健康卡号：健康卡号： 在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康中华人民共和国居民健康卡卡”的地区填写健康卡号码，的地区填写健康卡号码，

21、尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡就医卡号号”等患者识别码或等患者识别码或暂不填写暂不填写。 部分项目填写说明 年龄不足年龄不足1 1周岁周岁的，按照实足年龄的的，按照实足年龄的月龄月龄填写，填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分数部分分母为3030，分子为不足，分子为不足1 1个月的天数，如个月的天数，如 月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2 2个月又个月又1515天天。30152部分项目填写说明从出生到从出生到2828天为新生儿期。天为新生儿期。出生日为第出生日为第0 0天。天。产妇病

22、历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体新生儿出生体重重”；新生儿期住院新生儿期住院的患儿应当填写的患儿应当填写“新生儿出新生儿出生体重生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求得的重量，要求精确到精确到1010克；克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到确到1010克。克。部分项目填写说明 婚姻：婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4

23、.4.离婚；离婚；9.9.其其他。应当根据患者婚姻状态在他。应当根据患者婚姻状态在“”内填内填写相应阿拉伯数字。写相应阿拉伯数字。部分项目填写说明 职业：按照国家标准职业：按照国家标准个人基本信息分类与个人基本信息分类与代码代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313种种职职业：业： 11.11.国家公务员、国家公务员、13.13.专业技术人员、专业技术人员、17.17.职职员、员、21.21.企业管理人员、企业管理人员、24.24.工人、工人、27.27.农民、农民、31.31.学生、学生、37.37.现役军人、现役军人、51.51.自由职业者、自由职业

24、者、54.54.个体经营者、个体经营者、70.70.无业人员、无业人员、80.80.退（离）退（离）休人员、休人员、90.90.其他其他 部分项目填写说明联系人联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参指联系人与患者之间的关系，参照照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：填写：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙女，5.5.父母，父母，6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、兄、弟、姐、妹，姐、妹，8/9.8/9.其他。其他。根据联系人与患者实际关

25、系情况填写，如：孙子对根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子对于于非家庭关系人员非家庭关系人员，统一使用，统一使用“其他其他”，并可附，并可附加说明，如：同事。加说明，如：同事。部分项目填写说明 入院途径：入院途径：指患者收治入院的来源：指患者收治入院的来源：1.1. 本院急诊本院急诊2.2. 门诊门诊3.3. 其他医疗机构其他医疗机构4.4. 其他途径其他途径 部分项目填写说明实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：例如：20112011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112011年年6 6月月1515日出院，计住院天数为日出院，计

26、住院天数为3 3天天门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：诊断名称诊断名称门（急）诊诊断疾病编码：门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10ICD-10编码编码出院诊断的概念出院诊断出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。断和其他诊断（并发症、伴随

27、症）。 出院诊断：出院诊断：（疾病编码是指（疾病编码是指ICD-10ICD-10编码编码） 包括：包括：主要诊断主要诊断（1 1条）条）+ + 其他诊断其他诊断（最多（最多可填可填2222条）条） 主要诊断：主要诊断：l强调是强调是导致患者本次住院就医主要原因的导致患者本次住院就医主要原因的疾病疾病l一般应该符合一般应该符合“危害健康最大、消耗资源危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长最多、住院时间最长”l外科主要诊断一般外科主要诊断一般与主要手术与主要手术相对应相对应l产科的主要诊断指产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴产科的主要并发症或伴随疾随疾病 主要诊断选择原则主要诊断选择原则1、主

28、要诊断的主要诊断的概念概念1 1. .主要诊断主要诊断定义：经确定的导致患者定义：经确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断。2、主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。响健康状态的因素。举例：举例：发热、头痛、蛋白尿等发热、头痛

29、、蛋白尿等 主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与断要与主要手术治疗的疾病主要手术治疗的疾病相一致。相一致。举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行发生急性前壁心肌梗死，进行PC

30、I治疗，出治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。断。主要诊断选择原则6、择期、择期手术后手术后出现的并发症，应作为其他诊出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。断填写，而不应做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。囊炎做为主要诊断。主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期根据我国目前国情，择期手术前手术前出现的并出

31、现的并发症，应视具体情况根据原则发症，应视具体情况根据原则2正确选择主正确选择主要诊断。要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他要诊断

32、，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。主要诊断选择原则9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，诊断时，ICD-10临床版临床版18章中的症状、体章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。征和不确定

33、情况不能用做主要诊断。举例：举例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎发热发热-红斑狼疮红斑狼疮主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当2个或个或2个个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照为主要诊断。（参照2） 举例：举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二

34、尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或或提供的治疗，确定的提供的治疗，确定的2个或个或2个以上诊断同样符合个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：举例：诊断：诊断： 操作：操作：充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断主要

35、诊断选择原则12、极少情况下，会有、极少情况下，会有2个或个或2个以上对比的个以上对比的疾病诊断，如：不是疾病诊断，如：不是就是就是（或类似名（或类似名称），如果诊断都可能，应称），如果诊断都可能，应根据住院时根据住院时情情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。可做为主要诊断。举例：举例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择择临床症状临床症状做主

36、要诊断。对比的诊断做为做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。其他诊断编码。举例：举例：临床诊断：临床诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血缺铁性贫血 主要诊断：主要诊断：缺铁性贫血缺铁性贫血其他诊断：其他诊断：结肠憩室炎？结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该发症时，该并发症并发症做为主要诊断。做为主要诊断。举例：举例： 切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.90

37、3）（外部原）（外部原因）因）主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）诊断的诊治极为近似。）举例：举例：急性胆囊炎？急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗） 主要诊断选择原则

38、16、从留观室入院：、从留观室入院：留观后入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。医疗问题。举例：举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。断仍选择食管静脉曲张破裂出血。 主要诊断选择原则16、从留观室入院：、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术

39、后，在观察室监测某种情况当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。要诊断定义填写主要诊断。 举例：拔牙术举例：拔牙术-监测心脏情况监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况（手监测出血情况（手术后伤口出血情况）术后伤口出血情况）主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断如果因并发症入

40、院，则并发症为主要诊断（锁骨上淋巴结活组织检查锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气术后出血、气胸胸)。主要诊断选择原则如果无并发症或其它问题，门诊手术的原如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断因为主要诊断(颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎炎)如果住院的原因是与门诊手术无关的另外如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断原因，这个另外原因为主要诊断(白内障摘白内障摘除术除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎)主要诊断选择原则18、多部位、多部位烧烧伤，以烧伤程度最严重部位的

41、伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。诊断为主要诊断。举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则19、多部位、多部位损损伤，以最严重损伤的诊断为主伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。要诊断。举例：举例：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折主要诊断选择原则20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。赖的诊断，应写入其他诊断。举例：举例：可卡因过量引

42、起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的、产科的主要诊断是指产科的主要并发症主要并发症或伴随疾病。或伴随疾病。举例举例1：临床诊断：宫内孕临床诊断：宫内孕G1P1手术产手术产LOA （剖宫产）（剖宫产） 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕其他诊断：宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产） 失血性休克失血性休克 播

43、散性血管内凝血播散性血管内凝血主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。或伴随疾病。举例举例2：临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠其他诊断：宫内妊娠37周周G1P1 手术产手术产LSA主要诊断选择原则22、肿瘤：肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤瘤放疗或化疗放疗或化

44、疗即为主要诊断。即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤针对

45、继发部位的恶性肿瘤时，即使时，即使原发肿瘤依然存在，仍以原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿继发部位的恶性肿瘤瘤为主要诊断。为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/ /和为治疗恶性肿瘤所和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗造成并发症的进行治疗时，该时，该并发症并发症即为主即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。部分项目填写说明其他诊断：其他诊断：由于删除了由于删除了“医院感染名称医院感染名称”( (住院病案首页住院病案首页项目修订说明第十项项目修订说明第十项) )，一般应该把，一般应该把“医院医院感染名称感染名称”填在填在其他诊断其他诊断其他

46、诊断的概念 其他诊断定义：其他诊断定义：住院时并存的、后来发生住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。 (其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。以外的诊断，包括并发症和伴随症。)l并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。要疾病直接引起的病症。 伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有关的

47、另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。一定影响。 其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应、填写其他诊断时，应。2、在填写并发症和伴随症状时，应按照疾病的严重程、在填写并发症和伴随症状时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写（子宫良性肿瘤、重度贫血、度由重至轻的顺序填写（子宫良性肿瘤、重度贫血、溃疡性结肠炎、中度营养不良）溃疡性结肠炎、中度营养不良）3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和估；治疗处理；诊断性

48、操作；增加护理量和/或监或监测测），），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。 其他诊断填写原则 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。监测。 判断方法：病情严重度判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 需要密切观察需要密切观察 导致护理计划变更导致护理计划变更其他诊断填写原则 举例：除非编码有其它要

49、求，一个疾病的举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报不同的病情情况，无需填报 如：患者因感染性胃肠炎入院，恶心、呕如：患者因感染性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报吐是其常见的临床表现，故无需填报其他诊断填写原则 举例：不是一个疾病中的病情情况，则需举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报要填报 如：如：5岁，男孩因急需肺炎、发热入院，入岁，男孩因急需肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。报（发热是肺炎

50、的常规表现）。其他诊断填写原则 4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码编码Z80-Z87对应的病史可以作为对应的病史可以作为其他诊断其他诊断5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但在其他诊断，但无需编码无需编码上报。如果针对上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。时要求编码上报。6、

51、如果出院时诊断、如果出院时诊断仍为仍为“可疑可疑”的不确定诊的不确定诊断，则断，则按照确定按照确定的诊断编码。的诊断编码。诊断依据MQI.27. 2.4 达到达到“B/A”级级的要求：的要求：1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。定的要求，体现卫生部临床路径的要求。2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持3.病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免

52、漏诊。病案首页中体现，避免漏诊。4.对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。诊断依据 病案首页中的诊断在病历中必须有相关的病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断依据：诊断依据：病史（现在史、既往史、家族病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，化史、个人史），病程记录，检查报告，化验报告等。验报告等。 编码员应科学、客观、真实地完成首页诊编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。断信息的编码工作。部分项目填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估

53、情况。将入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出出院诊断院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。阿拉伯数字。部分项目填写说明1.1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞

54、学检查明确诊断为细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦，术后经病理亦诊断为乳腺癌。诊断为乳腺癌。2 2. .临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺乳腺恶性肿瘤不除外恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。部分项目填写说明 3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊

55、断在入院时情对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。者出现围术期心肌梗死。 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒

56、的物质。部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码损伤、中毒的标准编码 ：详见：详见ICD-10ICD-10第二第二十章（疾病和死亡的外因十章（疾病和死亡的外因V01-Y98V01-Y98）病理诊断：病理诊断名称病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码疾病编码：肿瘤形态学编码- -M M编码编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。外院病理科完成的病理检查，不填此项。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填注：外院病理结果，应在本次

57、住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。仅第一次住院填写即可。部分项目填写说明 药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：注：印制首页印制首页（应以（应以红色字体红色字体突出药物过突出药物过敏）敏） 机打首页机打首页（应以（应以加粗字体加粗字体突出药物过敏）突出药物过敏） 死亡患者尸检：非死亡患者应当在死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写内填写“- -” 部分项目填写说明 在在三级医院三级医院中，病案首页中中，病案首页中“科主任科主任”栏栏签名可以由签名可以由病区负责医师代签病区负责医师代

58、签，其他级别，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 研究生：已取得执业资质研究生：已取得执业资质-住院医师住院医师 未取得执业资质未取得执业资质-实习医师实习医师 质控医师：指对病案终末质量进行检查的质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师医师 部分项目填写说明责任护士：指在已开展责任制护理的科室，责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士负责本患者整体护理的责任护士 注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名

59、护士姓名质控护士：指对病案终末质量进行检查的护质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士士注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士名，多数医院为主班护士 主要手术及操作的概念主要手术及操作的概念 一般是指患者本次住院期间，针对临床一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。施行的手术或操作。 诊断性与治疗性操作在在ICD-9临床版中，临床版中，按照操作的目的按照操作的目的，将，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。操作分为诊断性操作和治疗性操作。1. 诊断性操作：以为明确

60、疾病诊断为目的检诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。查操作。2. 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。性操作。部分项目填写说明手术及操作编码：目前按照全国统一的手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-ICD-9-CM-39-CM-3编码执行。表格中编码执行。表格中第一行应当填写第一行应当填写本次住院的本次住院的主要手术和操作主要手术和操作编码。编码。手术及操作名称：指手术及非手术操作（包手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。手手术级别：指按照卫生部医疗机构手术分级管