高血压的治疗进展

1、清溪医院清溪医院 莫志宁莫志宁 高血压的定义诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日次测量，收缩压和（或）舒张压，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压，仍诊断为高血压。家庭血压。动态血压白天平均值，或平均值诊断为高血压。家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。2. 2. 选择合适大小袖带，至少覆选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的盖上臂臂围的80%80%。袖带与心脏。袖带与心脏

2、处于同一水平。将袖带紧贴缚处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上肘弯上2.5cm2.5cm。将听诊器胸件置。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处于肘窝肱动脉处1.1.被测量者坐在靠被测量者坐在靠背椅上，精神放松，背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣露上臂，无紧束衣物物3.3.水银柱垂直放置，水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢充气阻断脉搏，缓慢放气放气2-6mmHg/2-6mmHg/秒。收秒。收缩压读数取柯氏音第缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数时相，舒张压读数取柯氏音第取柯氏音第V V时相。时相。所有读数均应以水银所有读数均应

3、以水银柱凸面的顶端为准；柱凸面的顶端为准；读数应取偶数读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。测血压前测血压前3030分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息至少休息5 5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测测1 1次，每次连续测量血压次，每次连续测量血压2 23 3遍，每遍间隔遍，每遍间隔1 min1 min，取两遍，取两遍血压的平均

4、值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加血压的平均值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。压刺激而偏高。1212岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第VV时相时相（变音）为舒张压。（变音）为舒张压。高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式 诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨反应不同时段血压

5、的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压长观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，期变异情况，评价长时血压变异评价长时血压变异2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 3.3mmol/L （130mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L

6、（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性男性 5555岁；女性岁；女性 38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、

7、餐后2h血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c） 6.5%高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念l标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗

8、高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化

9、降压目标值2010年指南一般高血压患者140/90mmHg 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低； 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80mmHg高血压伴糖尿病130/80mmHg高血压伴冠心病130/80mmHg高血压合并心力衰竭130/80mmHg高血压伴脑卒中140/90mmHg老年高血压SBP150mmHg高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石。健康的生活方式是高血压防治的基石。

10、合理使用降压药是血压达标的关键。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可二者缺一不可健康生活方式的意义健康生活方式的意义干预手段干预手段SBPSBP下降的大概范围下降的大概范围减重减重520520 mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg膳食限盐膳食限盐28 mmHg28 mmHg增加体力活动增加体力活动49 mmHg49 mmHg限酒限酒24 mmHg24 mmHg初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗

11、药物治疗随访监测血压及其随访监测血压及其他危险因素他危险因素1个月个月随访监测血压及其随访监测血压及其他危险因素他危险因素3个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭即家庭135/85相当于诊室的相当于诊室的140/90mmHg)；诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测

12、血压开始生活方式改善开始生活方式改善治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标治疗治疗1-3月后未达到降压目标月后未达到降压目标有明显副作用有明显副作用 很高危及高危很高危及高危中危及低危中危及低危1.1.增加随访次数增加随访次数2.2.若治疗后无反应，用若治疗后无反应，用 另一类药物或加用小另一类药物或加用小 剂量的另一类药物剂量的另一类药物3.3.若有部分反应，可增若有部分反应，可增 大剂量、或加用另一大剂量、或加用另一 种类药物或改用小种类药物或改用小 剂量联合用药剂量联合用药4.4.更加积极认真地改善更加积极认真地改善 生活方式生活方式1.改用另一类改用另一类药物或其他药物或其他类药物的联类

13、药物的联合治疗合治疗2.减少剂量，减少剂量，加用另一类加用另一类药物。药物。1.每每1个月随诊个月随诊一次一次2.监测血压及各监测血压及各种危险因素种危险因素3.强化改善生活强化改善生活方式的各种措方式的各种措施施1.每每2-3个个月随诊一月随诊一次次2.监测血压监测血压及危险因及危险因素素3.强化改善强化改善生活方式生活方式的各种措的各种措施施开始抗高血压药物治疗开始抗高血压药物治疗 难治性高血压转到难治性高血压转到高血压专科门诊高血压专科门诊 每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的降压血压的降压药物，使血压达到治疗目标药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推

14、在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压联合用药：联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药以增加降压效果又不增加

15、不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，联合治疗。事实上，2 2级以上高血压为达到目标血压级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。常需联合治疗。对血压对血压160/100 mmHg160/100 mmHg或中危及以上患者，起始即或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨是24h中血压最高的时段清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺

16、血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华心血管病杂志.2014;42(9) 血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。清晨家庭血压测量平均值135/85 mmHg和（或）诊室测量血压平均值140/90 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。中华心血管病杂志.2014;42(9)中华心血管病杂志.2014;42(9)1.应该在起床后0

17、.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之间。2.应尽可能在服药前、早饭前测量血压。3.测量血压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85 mmHg。中华心血管病杂志.2014;42(9)1 1、钙通道阻滞剂2 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）3 3、血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）4 4、利尿剂5 5、 受体阻滞剂 这五类药物及其低剂量固定复方制剂, ,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+ 确诊高

18、血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗1.代谢性高血压2.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压3.临床常见的代谢性高血压包括肥胖相关性高血压、

19、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。通过控制代谢异常有助于控制高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）导致血压升高的机制不明确。OSAS 合并高血压的患者治疗原则为改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症，有效控制血压，减少心脑血管事件发生。治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术和持续气道正压通气（continues positive airway pressure，CPAP），CPAP 是目前治疗OSAS

20、 的首选和最有效方法。阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用足够剂量且合理搭配的3 种或3 种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为 140/90mmHg，或服用4 种或4 种以上降压药物血压才得以有效控制。 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。如何处理？3.难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂）联用基础上仍未达标的情况下重点在于

21、加用第 4 种降压药。 难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂：氯噻酮 12.5-50 mg/ 日，氢氯噻嗪 25 mg/ 日 或吲达帕胺缓释片 2.5 mg 或 1.5 mg；慢性肾脏病 4 期或 5 期患者（eGFR75次/分与心血管事件增加相关17.Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-345020104030 06003.5 4.0 4.53.0 2.52.01.51.00.5不良终点事件发生率不良终点事件发生率 (%)估计的风险率估计的风险率不良不良终点事件终点事件 (全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中)风险率风险率随访时的平均心率随访时的平均心率 (次次/分分) 100INVEST: n=22 576心率在心血管疾病中的意义55-6