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文档简介

1、个案编号（）#个案记录表案主姓名接案人记录人接案记录表案主资料：姓名： 性别： 出生年月：住址： 联络电话：婚姻状况： 职业状况： 家庭经济情况： 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时） （）现仍有接受服务（请注明） 问题/需要:（可多选）1.主要问题:（）行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾2.家庭关系:（）婚姻（）兄弟姊妹 （）父母子女 （）其它3.人际关系:（）约会（）同学（）老师（）其它4情绪：（）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它5.复康服务:（）身体残疾 （）智障（）精神复康6.不良

2、行为:（）吸毒 （）酗酒（）赌博（）未婚怀孕 （）滥交7.家庭暴力:（）虐儿 （）虐待配偶（）虐老（）其它注明：* （）怀疑/（）确定精神病家庭/个案背景：案主自述之服务要求:1、会谈记录日期/时间：案主：咨询师：地点：其他在场人士：目标过程案主的非语言表现（仅适 用于面谈）咨询师的处理总结：咨询师对这次面询的建议：下次面询的计划和安排：三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是 什么原因？）您对会谈场地感到舒服吗？您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达 到什么样的效果？您对咨询师的服务有什么意见吗？您对下一次咨询有什么期待如果结案，请继续填写下表：结案原

3、因：（）达到约定目标；（）甚至已发展出面对类似困难之能力；（）案主不愿继续接受服务；（）情况有变（例如死亡、搬家等）：（）其他（请注明）： *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表1.你对负责咨询师的表现满意吗?非常不满意12345非常好()行为问题 学习问题复康工作健康问题人际关系就业辅导经济援助其它(请注明)2.负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选(可选多项)()没有提供帮助)提供有用资料婚姻关系家庭关系生活适应情绪辅导转介服务 管教子女技巧司法矫正/安置帮教3总体而言，服务能否协助你面对/解决你的困难？完全不能完全解决123454. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善?完全没有改善12345完全解决5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？非常不积极非常

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