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文档简介

1、个案编号 ()#个案记录表案主姓名接案人记录人一、 接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：联络电话：住址：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别： （ ）住家；（ ）学校宿舍；（）亲友提供；（ ）其它（请注明）使用社会服务的记录：（ ）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）；（ ）现仍有接受服务 （请注明）。问题需要 :（可多选）1. 主要问题 : ( )行为问题 （ ）学习问题（ ）经济援助（ ）儿童照顾2. 家庭关系 :（）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（ ）其它3. 人际关系 : （ ）约会 （ ）同学 （ ）老师（ ）其它4. 情绪:（）死亡（）疾病（）自杀 （）悲剧 （）其它5.

2、 复康服务 : （ ）身体残疾 （ ）智障 （ ）精神复康6. 不良行为 :( )吸毒（）酗酒（ ）赌博（）未婚怀孕（ ）滥交7. 家庭暴力 : （ ）虐儿 （ ）虐待配偶 （ ）虐老（）其它 注明:* （ ）怀疑 （ ）确定 精神病家庭个案背景：案主自述之服务要求：二、会谈记录日期/ 时间：案主:咨询师地点：其他在场人士：目标过程案主的非语言表现(仅适)咨询师的处理用于面谈总结：咨询师对这次面询的建议：下次面询的计划和安排：三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决（如果没有解决，您觉得是什么原因）您对会谈场地感到舒服吗您对本次咨询服务过程总体还满意吗如果不满意您想达到?什么样的效果您对咨询

3、师的服务有什么意见吗您对下一次咨询有什么期待如果结案，请继续填写下表：结案原因：）达到约定目标；（ ）甚至已发展出面对类似困难之能力；（ ）案主不愿继续接受服务；（ ）情况有变（例如死亡、搬家等）： _（ ）其他（请注明） ： _* 案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表1. 你对负责咨询师的表现满意吗非常不满意非常好123452.负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）（） 没有提供帮助（ ） 行为问题（ ）提供有用资料（ ）学习问题复康工作）（）婚姻关系（ 健康问题） 家庭关系（） 人际关系生活适应（ ）就业辅导（ ）（情绪辅导经济援助（）（）转介服务请注明)）管教子女技巧（其它 (（）/安置帮教（） 司法矫正总体而言，服务能否协助你面对解决你的困难3.完全解决完全不能45123自接受本中心服务后，你的情况有否改善4.完全解决完全没有改善51234与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何5.非常积极

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