综合柜员理赔业务基础52页

1、综合柜员理赔业务根底综合柜员理赔业务根底说明：说明：本帐号下所有保险资料下载请联系本帐号下所有保险资料下载请联系QQ：568492152单个保险资料下载仅需单个保险资料下载仅需0.5元元包月保险资料下载仅需包月保险资料下载仅需10元元包年保险资料下载仅需包年保险资料下载仅需100元元本帐号保证每天更新本帐号保证每天更新30个以上最新的保险资料课件或个以上最新的保险资料课件或其他。请给予长期关注！其他。请给予长期关注！所有下载付费仅支持支付宝付费。假设您选择直接采所有下载付费仅支持支付宝付费。假设您选择直接采用豆丁网豆元购置也行，从长远考虑比较不划算！用豆丁网豆元购置也行，从长远考虑比较不划算！

2、下载说明：在您与客服下载说明：在您与客服QQ取得联系成功付费后，将取得联系成功付费后，将您要下载的资料网址发给客服您要下载的资料网址发给客服QQ，我们会将当前资，我们会将当前资料的下载豆元调为料的下载豆元调为0，在您下载完十分钟后，我们将，在您下载完十分钟后，我们将把豆元调为原来的价格。把豆元调为原来的价格。本人从事保险多年，深知保险培训的重要性，希望以本人从事保险多年，深知保险培训的重要性，希望以后能为您在各种专题课件的需求上提供满意的效劳！后能为您在各种专题课件的需求上提供满意的效劳！课程内容课程内容n保险的根本法律原那么n理赔的根本概念n理赔操作流程n保险责任及责任免除课程内容课程内容保

3、险的根本法律原那么理赔的根本概念理赔操作流程保险责任及责任免除何为保险利益？何为保险利益？保险根本法律原那么保险根本法律原那么 保险根本法律原那么保险根本法律原那么 保险根本法律原那么保险根本法律原那么保险根本法律原那么保险根本法律原那么保险根本法律原那么保险根本法律原那么保险根本法律原那么保险根本法律原那么课程内容课程内容n保险的根本法律原那么n理赔的根本概念n理赔操作流程n保险责任及责任免除理赔是指在保险合同所规定的事故发生后，保险理赔是指在保险合同所规定的事故发生后，保险人根据保险关系人在规定的时间内提出的给付申人根据保险关系人在规定的时间内提出的给付申请时，保险人以法律规定、保险合同为

4、依据，审请时，保险人以法律规定、保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为。核认定保险责任并处理保险金给付的行为。既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体表达；也是权利人获得实际保险合同义务的具体表达；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。保障和实现其保险权益的重要途径。理赔根本概念理赔根本概念理赔必须基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，以满足客户合理理赔必须基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，以满足客户合理的期待，防止道德危险的发生，提供至善的高品质效劳，最大限度地让的期待，防止道德危险的发生，提供

5、至善的高品质效劳，最大限度地让客户得到其应有的保障。客户得到其应有的保障。理赔的宗旨理赔的宗旨 从实原那么从实原那么公平原那么公平原那么效率原那么效率原那么依法原那么依法原那么理赔的原那么理赔的原那么理赔的目的理赔的目的实现保障实现保障兑现合同和效劳承诺以实现客户保障是理赔根本目的兑现合同和效劳承诺以实现客户保障是理赔根本目的强化品牌强化品牌通过公正、准确、高效率的理赔效劳赢得社会声誉通过公正、准确、高效率的理赔效劳赢得社会声誉标准经营标准经营为检验销售过程、合同条款、产品开发、核保等作业为检验销售过程、合同条款、产品开发、核保等作业并进行修正提供依据并进行修正提供依据控制风险控制风险有效防范

6、保险欺诈有效防范保险欺诈第一步：明明白白看流程简单！第一步：明明白白看流程简单！ 轻松理赔前奏三步曲轻松理赔前奏三步曲 第二步：轻轻松松记报案容易！第二步：轻轻松松记报案容易！ 全国统一效劳热线95567。 本地理赔咨询专用 80791276 将全程为您提供更为直接的效劳，备您咨询 万一出险，无论您身处何地，立即拨打 ，及时报案，获取XX理赔专业指导和温馨关爱。轻松理赔前奏三步曲轻松理赔前奏三步曲 理赔报案理赔报案时限：10天方式：95567主体：一切知情人 被保险人及受益人的法定义务被保险人及受益人的法定义务新保险法第二十一条新保险法第二十一条理赔报案理赔报案 1 1、保单合同不可少保单、保

7、单合同不可少保单/ /批单、最近缴费收据批单、最近缴费收据2 2、身份证明当然有出险人、身份证明当然有出险人/ /申请人申请人/ /受托人受托人/ /受益人身份证明、受益受益人身份证明、受益关系证明关系证明3 3、医疗花费留凭据诊断证明、收据、处方、费用明细单、医疗花费留凭据诊断证明、收据、处方、费用明细单- -住院、用住院、用药明细单药明细单- -住院住院4 4、意外残疾要证明意外事故证明、残疾鉴定、意外残疾要证明意外事故证明、残疾鉴定5 5、大病身故更特殊检验报告、大病身故更特殊检验报告/ /手术证明、死亡手术证明、死亡/ /丧葬丧葬/ /户口注销证明户口注销证明第三步：仔仔细细留单据搞定

8、！第三步：仔仔细细留单据搞定！轻松理赔前奏三步曲轻松理赔前奏三步曲课程内容课程内容n保险的根本法律原那么n理赔的根本概念n理赔操作流程n保险责任及责任免除 报案是指保险标的发生保险事故后，报案人将该事故情况通知保险公司的行为。报案是被保险人及受益人的法定义务。 1-1报案主体 本人。 保单效劳人员。 被保险人的亲戚、朋友、同事。 其他保险事故的知情人。报案的根底理论报案的根底理论 1-2 1-2报案方式报案方式报案人可以通过如下多种报案方式向公司进行报案。报案人可以通过如下多种报案方式向公司进行报案。1 1 直接上门报案；直接上门报案；2 2 报案报案 各地机构均需保证各地机构均需保证7 72

9、424小时报案效劳，小时报案效劳， 95567 95567及录音及录音 协助报案；协助报案；3 3 其他方式报案，如发送短信，网络平台报案。其他方式报案，如发送短信，网络平台报案。报案的根底理论报案的根底理论1-31-3报案期限报案期限新保险法第二十一条规定新保险法第二十一条规定 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。成心或者因重大过失未及时通知，致发生后，应当及时通知保险人。成心或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定

10、的局部，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途定的局部，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 我公司保险条款约定，投保人、被保险人应于知道被保险人发生保险我公司保险条款约定，投保人、被保险人应于知道被保险人发生保险事故之日起十日内或五日内通知保险公司，否那么，权利人应承事故之日起十日内或五日内通知保险公司，否那么，权利人应承担由于通知延迟致使公司增加的查勘、检验等费用。但因不可抗力的担由于通知延迟致使公司增加的查勘、检验等费用。但因不可抗力的延迟除外。延迟除外。 要旨：

11、设置被保险方的通知约束义务，使保险人不致因调查的延迟要旨：设置被保险方的通知约束义务，使保险人不致因调查的延迟而丧失证据。而丧失证据。 报案的根底理论报案的根底理论一选取立案任务或新增立案 根据客户是否报案，选择是从“立案任务的选取还是从“新增立案进入界面。 1、从共享队列选取任务：本操作是将立案共享池中的任务自动参加立案个人队列。 1、点击：左栏中【理赔案件】立案登记，进入立案队列界面 2、查询并点击立案共享队列录入查询条件数据，点击【查询】按钮。列表中将显示操作者权限范围内的立案共享队列记录，点击单项选择按钮选中某任务后再点击【申请】按钮，界面中出现系统信息框显示申请成功信息； 点击系统信

12、息框中的【确定】，该任务将被带入立案登记界面。界面显示如下：立案处理操作流程及要点立案处理思维流线图立案处理思维流线图一选取立案任务或新增立案 根据客户是否报案，选择是从“立案任务的选取还是从“新增立案进入界面。 1、从共享队列选取任务：本操作是将立案共享池中的任务自动参加立案个人队列。 1、点击：左栏中【理赔案件】立案登记，进入立案队列界面 2、查询并点击立案共享队列录入查询条件数据，点击【查询】按钮。列表中将显示操作者权限范围内的立案共享队列记录，点击单项选择按钮选中某任务后再点击【申请】按钮，界面中出现系统信息框显示申请成功信息； 点击系统信息框中的【确定】，该任务将被带入立案登记界面。

13、立案处理操作流程及要点 在接待客户提交索赔申请时，首先应询问客户是否曾经就该索赔事故通知公司。标准的询问用语如“请问您之前以 或其他方式通知过公司您申请的保险事故吗？ 客户出险后可以到全国任一机构进行索赔，而不受保单的效劳地域限制或报案地域的限制。 提倡查找系统中是否有相关的报案记录时，以出险人姓名做为查询条件 立案处理操作流程及要点二索赔申请审验1. 简述：在进入立案登记环节后，立案核赔人应审验客户提交的书面索赔申请文件，并同时对系统数据进行核对查验。确认申请人资格、申请时效和申请文件是否齐备有效。2. 实务要点：审验索赔申请时，应重点对以下三方面内容进行审核和确认 1申请人的资格 2申请时

14、效 3申请文件 保险合同类文件 身份关系类文件 出险事故类文件立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点 三立案信息录入三立案信息录入必须完整准确必须完整准确第一步：录入立案信息数据第一步：录入立案信息数据 此时该赔案在报案阶段形成的赔案号、事件号将在界面中显此时该赔案在报案阶段形成的赔案号、事件号将在界面中显示，同时需要录入的立案信息主要包括申请人姓名、申请人示，同时需要录入的立案信息主要包括申请人姓名、申请人 、 申请人与事故人关系、申请人与事故人关系、 出险地点出险地点 、受托人类型、受托、受托人类型、受托人姓名、受托人性别、受托人人姓名、受托人性别、受托人 。第二步：保存数据第二步：

15、保存数据 在申请人数据录入完成后点击【保存】按钮。数据保存成功后【保存】在申请人数据录入完成后点击【保存】按钮。数据保存成功后【保存】按钮所在位置变为【修改】按钮。按钮所在位置变为【修改】按钮。立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点万一网万一网 中国最大的保险资料下载网中国最大的保险资料下载网本操作是实施对立案信息数据包括出险人数据进行修改。操作步骤：进行数据修改后点击【修改】按钮 要点： 修改数据区分申请人信息和出险人信息中的数据修改范围 修改时间出险人信息的修改应在【保存】按钮已被点击过变为【修改】按钮后进行，否那么系统会无视核赔人的修改，仍保存报案时的出险人信息。 四立案和出险信息

16、修改立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点 正确区分申请人和受托人 全面细致的填写各项信息 变化 分析 询问备注 意外事故发生日期早于或等于出险日期 如果属于新增立案，那么需询问了解客户未进行报案 的原因，并提醒因延迟报案可能带来的后果立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点万一网万一网 中国最大的保险资料下载网中国最大的保险资料下载网 补充单证的操作与报案阶段相同，对于在报案阶段已经进行生成单证操作的只需根据案件情况决定是否进行单证的增加。 增加单证：如果需要在中增加新的单证，请点击【增加】按钮，此时界面下部出现单证名称、选择其他两个录入项和【确认】、【取消】两个按钮，五补充单证与

17、单证回销 本操作是对反映单证获取情况的数据进行维护。 第一步：进入“单证回销界面第二步：对反映单证获取情况的数据进行维护第三步：保存数据 立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点万一网万一网 中国最大的保险资料下载网中国最大的保险资料下载网 六、医疗单证录入 录入方式-针对每一单张医疗费用单证进行直接阅读录入 遇无法区分公自费的工程金额，应选择相应医疗工程中包含不细分字样的费用类型选项 医疗单证的开始日期和结束日期录入准确 社保第三方给付情况下的费用金额指在申请权利人在向公司索赔前，社保医疗或其他机构已经给付给其的金额 对于已经录入完毕的单证，一旦进行计算并确认结果，不能再进行调整 意外医

18、疗保险中“50元免赔额是指每次事故免赔额，而不是每个赔案免赔额 如果客户屡次事故出险，递交同一案卷，需区分每次事故分别涉及医疗单证，分别在不同赔案下处理立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点严禁在医疗费用明细录入时，对非同一张的医疗费严禁在医疗费用明细录入时，对非同一张的医疗费用信息进行合并录入用信息进行合并录入严禁在单证上进行涂画，应保持单证的原始完整性严禁在单证上进行涂画，应保持单证的原始完整性严禁随意手工涂改医疗单证上的姓名，应要求申请严禁随意手工涂改医疗单证上的姓名，应要求申请人出具医疗机构按照正常管理程序加盖校正章或财务人出具医疗机构按照正常管理程序加盖校正章或财务章的单证章的

19、单证立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点对各类理赔单证，利用扫描设备，安排合理标准的扫描方式和对各类理赔单证，利用扫描设备，安排合理标准的扫描方式和扫描时点进行分类扫描，到达单证信息的影像存储以及向下一扫描时点进行分类扫描，到达单证信息的影像存储以及向下一工作环节流转目的的过程。工作环节流转目的的过程。1.1. 理赔单证的分类理赔单证的分类七影像扫描单证类型（性质）单证来源保险合同类客户提供公司具存查勘获取身份关系类客户提供查勘获取出险事故类客户提供查勘获取通知结案类公司具存理赔报告类公司具存立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点扫描方式如下情况下应采用批量扫描 1 批量接收客户

20、或业务员提交的多人多赔案理赔单证时； 2 业务繁忙情况下，单次接收客户或业务员提交的非简易赔案类理赔单证时； 3 业务繁忙情况下，单次接收查勘获取类理赔单证； 4 索赔签收清单经客户签收后的回扫； 如下情况下应采用单次扫描 1 单次接收客户或业务员提交的简易类理赔申请时； 2 非业务繁忙情况下，单次接收客户或业务员提交的非简易赔案类理赔单证时； 3 非业务繁忙情况下，单次接收查勘获取类理赔单证；2. 扫描方式和扫描时点立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点万一网万一网 中国最大的保险资料下载网中国最大的保险资料下载网 批量扫描的扫描时点1 批量扫描频率的最低要求为一天二次；2 对某一赔案

21、立案环节的申请类单证，其扫描和影像存储必须同时满足如下要求： 立案人审验接收客户申请后四个工作小时内完成； 立案人对该赔案在系统内确定立案结论，且将该赔案流转进入待审核任务队列之前完成；3 对某一赔案审核环节中的客户补充类单证，其扫描必须在完成审验接收，且录入单证信息后四个工作小时内完成；4 对某一赔案查勘环节中的查勘获取单证，其扫描必须在完成审验接收，且录入单证信息后四个工作小时内完成； 单次扫描的扫描时点1 单次扫描必须在完成对单证的审验接收，且录入单证信息后立即进行2 对某一赔案立案环节的申请类单证，其扫描和影像存储必须在立案人对该赔案在系统内确定立案结论，且将该赔案流转进入待审核任务队

22、列之前完成。立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点 进入实际扫描操作前，所有单证必须按照分类标准进行分类处理 每类单证的最前面应放置印刷有该类单证条码的分割页索赔文件签收清单有单独的条形码，不需用分割页处理 除索赔文件签收清单在客户签收后需要回扫之外，所有系统输出的格式单证都不需要进行回扫 无论哪种来源的理赔单证，必须有专人专岗进行单证分类和扫描处理。 对于客户提供类的理赔单证，必须有专人进行签收审验，并将签收信息登记进入系统 对已经“上载过的单证，如果发生错误扫描情况，应在单证删除后，及时进行单证补扫，纠正错误。 对尚未进行“上载的单证，可以在原扫描环节中进行修改 扫描后单证必须符合影

23、像质检要求。3. 扫描的要求立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点 八立案结论录入 索赔单证审验及校对核实系统数据后，索赔单证审验及校对核实系统数据后，如申请权利人或受托人提交的申请同时符合如申请权利人或受托人提交的申请同时符合以下立案条件，那么可以通过立案。以下立案条件，那么可以通过立案。1 1 出险人为保单明确载明的被保险标出险人为保单明确载明的被保险标的；的；2 2 出险事故属于保险责任中的事故类出险事故属于保险责任中的事故类型性质；型性质；3 3 出险事故在保险有效期内发生；出险事故在保险有效期内发生；4 4 提交索赔申请者是索赔申请权利人提交索赔申请者是索赔申请权利人或其合法受

24、托人；或其合法受托人；5 5 索赔申请发生在保险法规定的时效索赔申请发生在保险法规定的时效内；内；6 6 不存在明显导致保单成立无效的原不存在明显导致保单成立无效的原因事实。因事实。7 7 按照保险合同规定，与出险事故对按照保险合同规定，与出险事故对应的索赔文件提交齐全，且合法有效；应的索赔文件提交齐全，且合法有效； 立案通过条件立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点万一网万一网 中国最大的保险资料下载网中国最大的保险资料下载网 延迟立案条件 与申请权利人或其受托人提交的索赔申请，同时满足上述立案条件中的1至6项，但索赔文件尚未齐全，或不能全部符合合法有效的标准者。应出具“延迟立案结论。

25、 不予立案条件1 非保险合同所载明的保险标的；2 不在有效保障期内；3 不构成赔偿条件；4 非保险责任内损失；5 免除责任；6 索赔单证不齐备或无效；7 索赔人不具有索赔权；8 尚未缴纳续期保费。立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点 如果在执行后有所修改，需要再次执行 遇到未成年人的身故赔案应留意保单累计保险金额，并及时告知客户保监会相关规定系统菜单：点击 点击 九保险责任自动匹配并理算立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点万一网万一网 中国最大的保险资料下载网中国最大的保险资料下载网住院医疗 400500元意外医疗 50.00元住院医疗按照区间意外医疗80%团险意外医疗约定非定

26、点医院治疗挂床保健品事故无关的药物不合理医疗条款明示绝对免赔赔付比例住院医疗 400500元意外医疗 50.00元住院医疗按照区间意外医疗80%团险意外医疗约定非定点医院治疗挂床保健品事故无关的药物不合理医疗条款明示绝对免赔赔付比例万一网万一网 中国最大的保险资料下载网中国最大的保险资料下载网 十四立案结论保存立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点十五输出并交付单证签收清单 简述： 立案核赔人在签收客户提交的申请文件后，应通过系统自动输出?索赔文件签收清单?，并交付申请权利人签章留存，并公司留存。 系统菜单： 立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点万一网万一网 中国最大的保险资料下载网中国最大的保险资料下载网 点击【立案确认】按钮的同时，系统自动判断本赔案所需单证是否齐全，如果不齐全，系统将给予提示信息-十六立案确认 本操作是对立案阶段全部操作的最终确认!立案处理操作流程及要点立案处理操作流程及要点课程内容课程内容n保险的根本法律原那么n理赔的根本概念n理赔操作流程n保险责任及责任免除保险责任保险责任责任免除责任免除理赔特色关心效劳理赔特色关心效劳1、提前给付保险金，雪中送炭救为难、提前给付保险金，雪中送炭救为难2、绿色通道即时启，快捷方便办理赔、绿色通道即时启，快捷方便办理赔 3、异地出险不用愁，全国理赔无障碍、异地出险不用愁，全国理赔无障碍4、天灾人祸降不幸，