姜国和创优讲座

1、 政策、标准重点解读与工作要点建言 姜姜 国国 和和 江江 西西 省省 卫卫 生生 厅厅 确确 定定南大一附院申报为南大一附院申报为“首批国家优质医院首批国家优质医院创建重点联系单位创建重点联系单位” 区域优质医院（区域优质医院（300家）必须是家）必须是三甲评审三甲评审成绩优秀成绩优秀国家优质医院（国家优质医院（100家）必须是家）必须是三甲评审三甲评审成绩夺魁成绩夺魁再通过再通过国家国家组织的优质医院组织的优质医院评审评审 一、评审政策、标准重点解读一、评审政策、标准重点解读 国务院国务院医疗机构管理条例医疗机构管理条例 卫生部卫生部医疗机构评审办法医疗机构评审办法 医疗机构基本标准医疗机

2、构基本标准 三级医院评审标准三级医院评审标准 三级医院评审标准实施评审细则三级医院评审标准实施评审细则 优质医院评定有关文件、会议要求优质医院评定有关文件、会议要求（一）、（一）、三级综合医院评审办法三级综合医院评审办法中有关规定中有关规定 1. 1. 评审文件：评审文件：评审办法评审办法评审标准评审标准细则细则及及评审手册评审手册都由卫生部统一制定。省级卫生行政部门都由卫生部统一制定。省级卫生行政部门可结合本地特点，遵循可结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减标准只升不降，内容只增不减”的原则，对的原则，对细则细则调整、作为附则，并报卫生部备案调整、作为附则，并报卫生部备案后施行。后

3、施行。 2.2.评审权限：卫生部组织实施部属部管三级医院的评审；评审权限：卫生部组织实施部属部管三级医院的评审；其余三级医院的评审由省级卫生行政部门组织领导和组其余三级医院的评审由省级卫生行政部门组织领导和组织实施。织实施。 3. 3. 评审周期：评审周期：四年四年。医疗机构应在省级卫生行政部门规。医疗机构应在省级卫生行政部门规划期内向相应的评审组织申报评审。评审组织应在规定划期内向相应的评审组织申报评审。评审组织应在规定的时间内完成评审。的时间内完成评审。4.4.评审方式：评审方式：评审包括周期性评审和不定期重点评价评审包括周期性评审和不定期重点评价, ,不定不定期重点评价分值期重点评价分值

4、不低于不低于该周期性评审总分的该周期性评审总分的30%30%。5.5.评审分为四个部分：评审分为四个部分：书面评价、信息评价书面评价、信息评价 现场评价、社会评价现场评价、社会评价6.6. 评审申请：医疗机构在接受现场检查评审前，应开展不评审申请：医疗机构在接受现场检查评审前，应开展不少于少于6 6个月的自评以及持续改进工作，并向评审组织提交个月的自评以及持续改进工作，并向评审组织提交自评报告。自评报告。7.7.现场评审：采取听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、现场评审：采取听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群病案与文件检查、理论与技术操作考核、

5、接待病人及群众来访、技术项目评估等方式。众来访、技术项目评估等方式。 借鉴国际医院等级评审先进方法，引入借鉴国际医院等级评审先进方法，引入JCI评价理论，采评价理论，采用用现场追踪评价方法现场追踪评价方法进行评价；进行评价； 充分利用医院信息资源，调用期前一年全部病历的首页，充分利用医院信息资源，调用期前一年全部病历的首页，作数量、质量、效率的分析评价。作数量、质量、效率的分析评价。注重注重 DRGs评价；评价；8.8.评审结论：评审结论：医院评审的结论分为甲等、乙等、不合格。医院评审的结论分为甲等、乙等、不合格。 评为甲等、乙等的医疗机构，由卫生行政部门发给卫生评为甲等、乙等的医疗机构，由卫

6、生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书。部统一格式的等级证书。 评为不合格的，应限期整改后申请复评，评为不合格的，应限期整改后申请复评，复评合格只能复评合格只能评乙等；评乙等；复评不合格的，应当予以降等、降级，直至取复评不合格的，应当予以降等、降级，直至取消医疗机构许可证。消医疗机构许可证。 评审结论由卫生行政部门定期向社会公布。评审证书的评审结论由卫生行政部门定期向社会公布。评审证书的有效期与评审周期相同。有效期满后，医疗机构不得继有效期与评审周期相同。有效期满后，医疗机构不得继续使用该评审证书续使用该评审证书9.9.评审纪律：实行评审纪律：实行强制性评审、强制性合格强制性评审、强制性合格制

7、度制度 办法第三条办法第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加各级各类医院均应当遵照本办法参加评审评审 办法第五十条办法第五十条 医院评审结论为不合格的，卫生行医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分 国家优质医院国家优质医院100100所所区域优质医院区域优质医院300300所所三级甲等医院三级甲等医院900900所（所（813813所）所）国家特等国家特等优质医院优质医院（二）优质医院设计（二）优质医院设计 优质医疗资

8、源分档优质医疗资源分档分档设置分档设置成熟一个评审一个成熟一个评审一个优质医院创建优质医院创建等级医院评审等级医院评审优质医院：优质医院： 不是在现有医院建设、管理、工作的基础上，总不是在现有医院建设、管理、工作的基础上，总结完善、上报审批的。结完善、上报审批的。 而是要经过一个着力打造和建设的过程。而是要经过一个着力打造和建设的过程。 要有组织、有领导要有组织、有领导 , , 有目标、有计划的进行。有目标、有计划的进行。1. 优质医院特点优质医院特点优质医院的优质医院的比较特点，考评重点：比较特点，考评重点： 不比：床位数、诊疗人数、住院人数、手术人数不比：床位数、诊疗人数、住院人数、手术人

9、数 要比：诊疗病种、学科水平、高新技术、要比：诊疗病种、学科水平、高新技术、 疑难病例、高难度手术疑难病例、高难度手术 要比：教学、研究能力和水平要比：教学、研究能力和水平 要比：医院资源和实力的辐射功能、带动功能要比：医院资源和实力的辐射功能、带动功能要看对外界的要看对外界的影响力影响力： 外埠就诊外埠就诊 培养博士、硕士培养博士、硕士 外请会诊、讲学（学术传播）外请会诊、讲学（学术传播） 国际、国家级科研国际、国家级科研通过创评优质，实现三个通过创评优质，实现三个转变转变： 在发展方式上，在发展方式上，要从规模扩张转变为质量效益型要从规模扩张转变为质量效益型 在管理模式上，在管理模式上，要

10、从行政化的粗放管理转变为科要从行政化的粗放管理转变为科学化信息化的精细管理学化信息化的精细管理 在投资方向上，在投资方向上，要从注重医院基本设施等硬件建要从注重医院基本设施等硬件建设转变为加强学科建设、人才培养与提高待遇等软件建设转变为加强学科建设、人才培养与提高待遇等软件建设。（医务人员满意、病人满意、政府满意）设。（医务人员满意、病人满意、政府满意） 在评审优质医院过程中在评审优质医院过程中 无论是资源配置（人员、设备、经费）评无论是资源配置（人员、设备、经费）评 价，还是效率、效益的考评，都按价，还是效率、效益的考评，都按每百张床每百张床（每张床）（每张床）计算，不能医院之间整体比较计算

11、，不能医院之间整体比较。3. 评审方法评审方法（1）建立医院）建立医院HQMS数据库（医院质量监测系统）数据库（医院质量监测系统） 三甲医院的诊疗信息数据网络直报，进入国家的监三甲医院的诊疗信息数据网络直报，进入国家的监控视野控视野（2）采用医院评审三甲资料）采用医院评审三甲资料 用国家新标准，自评、自省，可持续发展用国家新标准，自评、自省，可持续发展 达到三甲高分，达到三甲高分，A级至少达到级至少达到30%（3 3）省厅申报）省厅申报 根据医院自报资料，省厅进行预查。根据医院自报资料，省厅进行预查。 按照卫生部下达指标按照卫生部下达指标1:21:2的比例，上报国家优质医的比例，上报国家优质医

12、院预评名单（已正式通知江西省只报院预评名单（已正式通知江西省只报1 1所）。所）。 既不是宽进严出，也不是严进宽出，而是严进严出既不是宽进严出，也不是严进宽出，而是严进严出（4 4）现场考评）现场考评 卫生部专家组参照三级医院考评办法和考评标准，卫生部专家组参照三级医院考评办法和考评标准，深入医院考评深入医院考评 高分录取高分录取12（5） 聘请专业机构考评聘请专业机构考评 审计医院经济运营：审计医院经济运营： A 政府支持优质医院建设的经费；政府支持优质医院建设的经费； B 医院收、支结构的合理性；医院收、支结构的合理性； C 医院收入用职工个人部分的比例；医院收入用职工个人部分的比例； 第

13、三方满意度评价第三方满意度评价二、二、评审细则评审细则要点提示要点提示 三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版） 共设置共设置7 7章章 第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节342342条条636636款标准。款标准。 带带“”为为“核心条款核心条款”，共，共4848项。项。 第七章共第七章共6 6节节3636条，为监测指标。条，为监测指标。章章节节条条款款核心条核心条款（）款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6 6313133334 4第二章第二章 医院服务医院服务8 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1

14、010252526264 4第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进27271631633793792727第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进5 5303053532 2第六章第六章 医院管理医院管理111160601071076 6合计合计67673423426366364848 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有有机制且能有效执行效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或

15、流程，未执或流程，未执行行仅或全无仅或全无项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，4848项核心条款项核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级三乙三乙标准标准80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%三甲三甲标准标准90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%第一章至第六章达标要求第一章至第六章达标要求 将评审细则下发：临床科室将评审细则下发：临床科室 医技科室医技科室 后勤保障科室后勤保障科室 同时发给职能科室同时发给职能科室 全院学习熟悉评审条款，全院学习熟悉评审条

16、款， 对照条款整改工作。对照条款整改工作。 要点提示：要点提示： 必须必须连贯连贯、不间断不间断的急诊服务。的急诊服务。 至少以下部门要做到：至少以下部门要做到：“2424小时小时7 7天天”服务服务（1 1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）入专业）（2 2）药学、医学影像（普通放射、超声）药学、医学影像（普通放射、超声等）、临床检验、输血等部门等）、临床检验、输血等部门（3 3）医疗器械部门及保障部门医疗器械部门及保障部门的的支持服务支持服务（一）（一） 急诊与抢救急诊与抢救 抢救必须流程通畅抢救必须流程通畅，做到以下几点

17、，做到以下几点1.1.危重患者应先抢救危重患者应先抢救。急诊与住院急诊与住院有效衔接、无障碍连续有效衔接、无障碍连续医疗服务医疗服务。2.2.有急危病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关有急危病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关标准与标准与流程。流程。3.3.急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种有专病急诊服急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种有专病急诊服务流程。务流程。4.4.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。抢救流程和

18、职责。1.1.规范诊疗技术流程：规范诊疗技术流程： 最短最短时间给予关键治疗时间给予关键治疗 入科后、离科前实施入科后、离科前实施病情评估病情评估 检查、治疗流程规范并控制检查、治疗流程规范并控制时限时限 诊疗流程调整病历应予诊疗流程调整病历应予主动主动说明说明 针对性针对性的健康教育的健康教育 关注住院天数、诊疗费用和病人满意度关注住院天数、诊疗费用和病人满意度（二）住院诊疗（二）住院诊疗 2. 2. 六个单病种质量控制六个单病种质量控制 六个单病种质量控制是以病种为管理单元的、六个单病种质量控制是以病种为管理单元的、全过全过程程的质量管理。的质量管理。 监控数据可以进行纵向（医院内部）和横

19、向（同类监控数据可以进行纵向（医院内部）和横向（同类医院之间）比较。医院之间）比较。 门诊、急诊、住院和医技科室都要有规范服务流程，门诊、急诊、住院和医技科室都要有规范服务流程，有有保证支持保证支持措施，有完整的管理资料。措施，有完整的管理资料。 3.3.对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合多学科综合诊诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案 4.日常监控、定期分析质量与安全指标。日常监控、定期分析质量与安全指标。 住院诊疗住院诊疗8项项指标指标 手术管理手术管理4项项指标指标 针对指标的变化趋势，实施针对指标的变

20、化趋势，实施持续改进持续改进措施。措施。 5. 对高风险操作技术人员如：手术、对高风险操作技术人员如：手术、 麻醉、麻醉、 介入、介入、 腔镜诊疗腔镜诊疗 实行实行授权管理授权管理6. 6. 标准建设五科五室标准建设五科五室 五科：五科：急诊科、急诊科、ICUICU、感染性疾病科、感染性疾病科、 病理科、消毒供应中心病理科、消毒供应中心 五室：五室：介入诊疗室、血液透析室、麻醉苏醒室、介入诊疗室、血液透析室、麻醉苏醒室、 新生儿室、感染疾病门诊新生儿室、感染疾病门诊 建设内容：建设内容：人员、技术、设备、房屋、环境、管理人员、技术、设备、房屋、环境、管理（三）患者安全管理（三）患者安全管理 患

21、者安全措施落实患者安全措施落实 手卫生规范手卫生规范 特殊药物的管理特殊药物的管理 “危急值危急值”管理管理 防范患者跌倒坠床防范患者跌倒坠床 防范患者压疮防范患者压疮工作到位工作到位 有有重点部门重点部门（急诊急诊室、室、手术室手术室、血液透析室、血液透析室、内内窥窥镜镜室室、导管室、导管室、重症病房重症病房、产房产房、新生儿病房新生儿病房等）的等）的管管理标准与措施理标准与措施。能能主动报告医疗不良事件。主动报告医疗不良事件。 医疗缺陷难以禁绝医疗缺陷难以禁绝 关键是：关键是：有没有发现机制有没有发现机制 有没有鼓励发现机制有没有鼓励发现机制 有没有系统解决机制有没有系统解决机制 报告缺陷

22、多少不是主要的报告缺陷多少不是主要的 医疗不良事件每百张床位年报告率医疗不良事件每百张床位年报告率 10件件 C 15件件 B 20件件 A（四）医技检查、检测（四）医技检查、检测 强调申请单、报告单规范；强调申请单、报告单规范； 强调标本采集、保存、传送；强调标本采集、保存、传送； 强调检测与质量及报告时限；强调检测与质量及报告时限； 强调危急值报告、接收与利用，强调危急值报告、接收与利用， 护理管理提倡扁平化体系护理管理提倡扁平化体系 科室不能分组，也不要搞什么主责护士科室不能分组，也不要搞什么主责护士 应该在护士长领导下，实行责任护士、整体护理应该在护士长领导下，实行责任护士、整体护理

23、护士长1人 教学、质控护师1人 18床16床24床32床 护士1 护士2 护士3 护士4 搭组 搭组 重要护理岗位如急诊、重要护理岗位如急诊、ICU用高职护士用高职护士 有措施有措施“把时间还给护士，把护士还给病人把时间还给护士，把护士还给病人” 不允许值班护士离开病人，不允许值班护士离开病人， 。（五）护理管理（五）护理管理（六）院感控制（六）院感控制重点监测、严防四否决：重点监测、严防四否决： 对重点环节、重点人群与高危因素，如对下呼吸道、对重点环节、重点人群与高危因素，如对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要

24、部位感染有具体预防控制措施并实施。软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监监管与改进管与改进。 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 有预防多重耐药感染措施培训。有预防多重耐药感染措施培训。（七）培训关注：（七）培训关注： 既关注培训频次，更注重参训人数既关注培训频次，更注重参训人数 既关注参训率，更注重知识普及率既关注参训率，更注重知识普及率 既关注知识知晓率，更注重知识运用率既关注知识知晓率，更注重知识运用率如：如：各级管理人员接受管理知识教育与技

25、能各级管理人员接受管理知识教育与技能培训的人数培训的人数80%，培训培训时数时数每人每年每人每年12个学时个学时。医院领导与职能部门管理人员掌握医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上一种及以上管理常用技术工具。管理常用技术工具。医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有有案例说明案例说明。“三基三基”培训开展、并培训开展、并见效见效于不同层次、专业卫生技术人员的于不同层次、专业卫生技术人员的（八）台账文书管理（八）台账文书管理 根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范，对住院病历质量实施，对住院病历质量实施监控监控与评价与评

26、价 台账管理到位。原来规定的台账管理到位。原来规定的1212个个记录本不可或缺记录本不可或缺 规制管理：规制管理：制度制度、职责职责成册可用成册可用 应急规程上墙应急规程上墙（九）人力资源与后勤保障（九）人力资源与后勤保障 1. 1. 医院各类人员医院各类人员 绝对不足，补足配齐绝对不足，补足配齐 相对不足，随机调配相对不足，随机调配 人力资源动态管理：病人骤增，科护士长可以挂牌人力资源动态管理：病人骤增，科护士长可以挂牌“今晚谁来今晚谁来加班加班”（加班加酬加班加酬），没人来向护理部申报机动护士支援），没人来向护理部申报机动护士支援 院科两级都要有：院科两级都要有：人事紧急替代方案和程序人事

27、紧急替代方案和程序 2. 2. 用于急救、生命支持系统的设备、仪器始终保持在完好待用状态用于急救、生命支持系统的设备、仪器始终保持在完好待用状态 3. 3. 水、电、气等满足医院运行需要，有降能节耗措施。各部门、单水、电、气等满足医院运行需要，有降能节耗措施。各部门、单位制定并落实意外事件应急措施。位制定并落实意外事件应急措施。 4.4.消防安全管理。每月一检查，全员接受培训消防安全管理。每月一检查，全员接受培训（十）财务管理（十）财务管理 医院实行总会计师制医院实行总会计师制 实现成本核算，降低运行成本实现成本核算，降低运行成本 控制医院债务规模，降低财务风险控制医院债务规模，降低财务风险项

28、目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中，其中，4848项核心条款项核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级三甲三甲标准标准90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%优质医优质医院建议院建议96%96%70%70%35%35%100%100%80%80%30%30%我院创优期望指标我院创优期望指标（个人建议）（个人建议）第一章至第六章达标要求第一章至第六章达标要求 第七章统计数据达标要求第七章统计数据达标要求参照值参照值高于高于上值上值相当相当上值上值相当相当中值中值相当相当下值下值低于低于下值下值与全省三甲医

29、院比较（与全省三甲医院比较（% %）606030301010与省直三甲比较（与省直三甲比较（% %）3535404015151010与全国创优医院比较（与全国创优医院比较（% %）5 53030252520201010 五、创建迎评组织方略五、创建迎评组织方略（一）全员学习、熟悉标准，适应追踪检查的访谈需要（一）全员学习、熟悉标准，适应追踪检查的访谈需要 追踪检查法特别关注病人体验追踪检查法特别关注病人体验 特别关注医者认知特别关注医者认知 追踪检查法在评审中的运用涉及众多职工访谈追踪检查法在评审中的运用涉及众多职工访谈 准备评审材料成堆，不如职工胸中有数准备评审材料成堆，不如职工胸中有数 自

30、上而下，条块结合，形式多样自上而下，条块结合，形式多样 组织医院全员学习、熟悉、评审标准细则和医院新编组织医院全员学习、熟悉、评审标准细则和医院新编制度和岗位职责制度和岗位职责63追踪哪些病人？追踪哪些病人？ 前前1010位疾病诊断的病人位疾病诊断的病人 病情比较复杂的病人病情比较复杂的病人 当日手术或检查的病人当日手术或检查的病人 当日或隔日出院的病人当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人与感染预防控制及药物管理有关的病人 需门诊追踪治疗的病人需门诊追踪治疗的病人追踪访查什么？追踪访查什么？ 依病人接受诊疗服务的路径追踪依病人接受诊

31、疗服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形观查单位间、跨部门间交接情形 確认提供哪些重要的诊疗或服务確认提供哪些重要的诊疗或服务 评价不同服务间之整合及协调成效评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题确认服务过程中潜在问题追踪方法：追踪方法： 看病历（就诊路线）看病历（就诊路线） 沿路线追踪沿路线追踪 访当班员工访当班员工 看现场、查资料、核数据看现场、查资料、核数据（要求：多看几个点，多问几个人。不能因个别特好、特（要求：多看几个点，多问几个人。不能因个别特好、特差表现而误判）差表现而误判） 通过个案追踪，发现情况，再行系统追踪：通过个案追踪，发现情况，再行系统追踪： 药物

32、管理药物管理 医院感染医院感染 质安改进质安改进 设备安全设备安全（二）学习运用现代管理理论、方法和工具，（二）学习运用现代管理理论、方法和工具，全方全方位践行于医院管理。位践行于医院管理。 至少会用：控制图表至少会用：控制图表 PDCA循环而复始持续改进工作循环而复始持续改进工作 在申报评审前至少要进行二轮全面系统的自我评价和持在申报评审前至少要进行二轮全面系统的自我评价和持续改进续改进 对照卫生部、江西省卫生厅对照卫生部、江西省卫生厅三级综合医院评审标准实三级综合医院评审标准实施细则施细则全面、逐项进行工作自评、自省，持续改进。全面、逐项进行工作自评、自省，持续改进。 让让DC B A;

33、确保确保 A A：20%20%，B: 60%B: 60% C C：90%90%，D: 10%D: 10% 三项特别关注：三项特别关注：1.关注医改强力推进的工作关注医改强力推进的工作 医院坚持公益性：扶贫、救灾、防病、支援基层、公益医院坚持公益性：扶贫、救灾、防病、支援基层、公益活动活动 预约诊疗预约诊疗 规范临床路径规范临床路径 基本药物优先、抗菌素控制基本药物优先、抗菌素控制 优质护理工程优质护理工程 静脉用药与肠外营养配制中心建设静脉用药与肠外营养配制中心建设 院感控制，特别强调院感控制，特别强调手卫生手卫生2.关注医疗安全与患者安全关注医疗安全与患者安全医疗安全：对高风险操作的技术人员

34、实行授权的管理；对医疗安全：对高风险操作的技术人员实行授权的管理；对医疗技术实行分级分类管理；对手术实行分级管理；麻医疗技术实行分级分类管理；对手术实行分级管理；麻醉、手术、助产实行流程控制醉、手术、助产实行流程控制患者安全：建有视频监控系统，在重点环境、重点部位患者安全：建有视频监控系统，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施。安装视频监控设施。 医院安全：强化危险品监管，对易燃、易爆和有毒有害物医院安全：强化危险品监管，对易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管到位；每月至少组品和放

35、射源等危险品和危险设施监管到位；每月至少组织一次消防安全检查；有停水、停电、灾害事件、意外织一次消防安全检查；有停水、停电、灾害事件、意外事故应急处理预案和实际例证。事故应急处理预案和实际例证。编制各类应急预案，开展应急培训和演练，持续改进不断提高水平编制各类应急预案，开展应急培训和演练，持续改进不断提高水平 3.关注适应社会需求的医学协调发展关注适应社会需求的医学协调发展 康复科建设康复科建设 疼痛治疗疼痛治疗 心理医学服务心理医学服务 营养医学服务营养医学服务 中医诊疗科室建设中医诊疗科室建设 临床药师培养、配备与作用临床药师培养、配备与作用 开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术。开展

36、自身输血、围手术期血液保护等输血技术。 检验项目符合国家检验项目符合国家临床检验项目目录临床检验项目目录，新项目经报，新项目经报批批 医院有完善的临床信息系统和电子病历信息平台，能逐医院有完善的临床信息系统和电子病历信息平台，能逐步实现区域信息共享。步实现区域信息共享。（三）拓展区域缺失的高新技术，准确且完善（三）拓展区域缺失的高新技术，准确且完善 表达诊疗水平表达诊疗水平1.1.针对缺失专业和低分专业，采取补救措施针对缺失专业和低分专业，采取补救措施 或增设专科或增设专科 或拓展技术或拓展技术 或理智放弃或理智放弃16三甲技术项目三甲技术项目开展率开展率科室数科室数三甲技术项目三甲技术项目开

37、展率开展率科室数科室数100%870-79%790-99%1060-69%080-89%1160%以下以下2我院技术项目开展情况（自报）我院技术项目开展情况（自报）2.2.规范书写诊断和手术名称规范书写诊断和手术名称3.3.规范规范ICD10ICD10、ICD9ICD9编码编码 原来分为：类目原来分为：类目 3 3位数位数 亚目亚目 4 4位数位数 95079507个个 今年三月扩增代码今年三月扩增代码 6 6位数位数 2254422544个个4.4.满足满足DRGSDRGS疾病分组需要疾病分组需要16提示关注提示关注：A A 妊娠、分娩和产褥期妇女妊娠、分娩和产褥期妇女B B 出生出生282

38、8天内新生儿天内新生儿C C 早产、低体重儿早产、低体重儿D 70D 70岁以上老人岁以上老人E E 有并发症和伴随症患者有并发症和伴随症患者（四）关注本院扩床后效率、效益出现的变化，停（四）关注本院扩床后效率、效益出现的变化，停止下滑止下滑效率效益指标比较对象：国家标准值效率效益指标比较对象：国家标准值 同类医院实现值同类医院实现值 本院上周期评审实际值本院上周期评审实际值1. 1. 人力资源指标：人力资源指标：卫生技术人员卫生技术人员 20112011年底：年底： 1.341.34人人/ /床（床（ 21512151人）人） 20122012年年5 5月：月： 1.011.01人人/ /床

39、床 （22122212人）人） 标准值：标准值： 1.151.15人人/ /床床 医师医师 20112011年底：年底： 752752人人 20122012年年5 5月：月：734734人人护士护士 20112011年底：年底： 11231123人（人（0.70.7人人/ /床，占卫技床，占卫技50.7%50.7%） 20122012年年5 5月：月： 12061206人（人（0.550.55人人/ /床，占卫技床，占卫技54.5%54.5%）2. 工作负荷工作负荷 床均诊疗人次：床均诊疗人次： 2011年年11月前：月前：82.4人次人次/月；月； 2011年年12月后：月后：58.3人次人

40、次/月。月。 床均住院患者：床均住院患者： 2011年年11月前：月前：3.94人次人次/月月/床；床； 2011年年12月后：月后：3.26人次人次/月月/床。床。 出院患者实际占用总床日：出院患者实际占用总床日： 2011年全年：年全年： 39.69床日床日/月月/床；床； 2012年前五个月：年前五个月：32.33床日床日/月月/床。床。 说明：说明：扩增床位是需要的扩增床位是需要的 相应资源应随增加相应资源应随增加3. 床均手术例数床均手术例数 2011年年11月前：月前：1.74例例/月月/床床 2011年年11月后：月后：1.50例例/月月/床床4.重症医学科实际开放床位数重症医学科实际开放床位数 2011年年11月前：月前：12张，占床比张，占床比0.75% 2011年年11月后：月后：20张，占床比张，占床比0.91% 5. 扩床的影响其他相关数据扩床的影响其他相关数据百张床位科研数、论文数百张床位科研数、论文数高职称、高学历人员占比高职称、高学历人员占比 评审的数据所涉及的监测部门评审的数据所涉及的监测部门 都应核查扩床前后每百张床数据变化都应核查扩床前后每百张床数据变化3. 人力资源配置要求人力资源配置要求在以下在以下“C”标