急诊内科学习--无创正压通气

1、2022-7-51无创正压通气无创正压通气芜湖市中医院芜湖市中医院 急诊内科急诊内科2011.1.192022-7-52o 无创通气（无创通气（Non invasive ventilation , NIVNon invasive ventilation , NIV）指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气。无创通气的方式有多种，如体外负压通械通气。无创通气的方式有多种，如体外负压通气、高频胸壁振荡通气、膈肌起搏、经口鼻面罩气、高频胸壁振荡通气、膈肌起搏、经口鼻面罩机械通气等。现主要简述经口鼻面罩正压机械通机械通气等。现主要简述经口鼻面罩正压机械

2、通气（气（NIPPVNIPPV）的进展。）的进展。2022-7-53一、无创通气技术的进展一、无创通气技术的进展o 无创通气与有创通气相比有其优势但也有其不足，无创通气与有创通气相比有其优势但也有其不足，如表如表2所示：所示：2022-7-542022-7-55o 随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，某些随着无创呼吸机及其连接系统技术的改进，某些缺点有了不同程度的改善。新型呼吸机配备了湿缺点有了不同程度的改善。新型呼吸机配备了湿化器及氧浓度调节装置，基本上解决了气道加温化器及氧浓度调节装置，基本上解决了气道加温加湿以及加湿以及FiO2调节的问题。调节的问题。2022-7-56o 有关漏气补偿

3、、呼吸机同步触发等新技术（如有关漏气补偿、呼吸机同步触发等新技术（如auto-trakauto-trak）的应用使人机配合、保证有效潮气）的应用使人机配合、保证有效潮气量等问题得以基本解决。新型易固定的软质相容量等问题得以基本解决。新型易固定的软质相容性好的口鼻面罩的开发（如钮式面罩）也减少了性好的口鼻面罩的开发（如钮式面罩）也减少了漏气，使压力过高引起的面部损伤的发生有所减漏气，使压力过高引起的面部损伤的发生有所减少。少。 2022-7-57o 新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同步性能，减少呼吸更好地协调人机关系，增

4、加同步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。2022-7-58改进的新型鼻、面罩视图改进的新型鼻、面罩视图2022-7-59佩带鼻面罩佩带鼻面罩2022-7-510使用下颌托防止经口漏气使用下颌托防止经口漏气2022-7-511佩带口鼻面罩佩带口鼻面罩2022-7-512连接顺序连接顺序o 病人病人 鼻（面）鼻（面）罩罩 长管长管 (湿化器湿化器 短短管管) 呼吸机呼吸机2022-7-513操作顺序操作顺序(一一) 带上面罩，接上呼吸机带上面罩，接上呼吸机打开呼吸机，调到无创通气模式（打开呼吸机，调到无创通气模式（S或或S/T）。）。调节吸气压（

5、调节吸气压（IPAP）至）至812cmH2O，PEEP 24 cmH2O。戴上头帽，面罩，将系带固定面罩，处于舒适位戴上头帽，面罩，将系带固定面罩，处于舒适位置。置。将呼吸机管道接上面罩。将呼吸机管道接上面罩。调系拉力带，使面罩刚不漏气为止。调系拉力带，使面罩刚不漏气为止。 2022-7-514调节各参数至适合患者的病理生理调节各参数至适合患者的病理生理呼吸频率（呼吸频率（f）、）、IPAP、 PEEP和吸呼比和吸呼比调节吸氧流量或吸氧浓度（调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱），至脉氧仪饱和度（和度（SpO2）达）达90-98%。监测监测f、节律、节律、IPAP、VT、PEEP和和

6、SpO2，稳稳定定2060分钟后抽动脉血气分析，再调各种参数。分钟后抽动脉血气分析，再调各种参数。2022-7-5151、双水平气道正压通气：（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）o BiPAPBiPAP在一定程度上可以看成是在一定程度上可以看成是PSV+PEEPPSV+PEEP，COPDCOPD、哮喘、哮喘、OSASOSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的需要应用一定水平的PEEPPEEP，其目的是对抗，其目的是对抗PEEPiPEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。而扩张气道、减轻肺水肿。而PSVPSV

7、是一种能较大程度是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式。发挥患者自主呼吸功能的模式。2022-7-516o 其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。2022-7-517BiPAP：双水平气道内正压视图：双水平气道内正压视图2022-7-5182、自动持续正压通气（、自动持续正压通气（auto-CPAP）：）：o auto-CPAPauto-CPAP是是2020世纪世纪9090年代中期在常规年代中期在常规CPAPCPAP的基础上的基础上结合计算机技术开发出的

8、诊断治疗睡眠呼吸功能障碍结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变时改变CPAPCPAP的水平的水平。o 更有效地改善病人的通气状况，改善患者对无创通气更有效地改善病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。的依从性，降低无创通气的副作用。2022-7-519图图16：Auto-CPAP压力自动调节示意图压力自动调节示意图2022-7-520o 经过近些年的临床应用，经过近些年的临

9、床应用，auto-CPAPauto-CPAP的优势还是显的优势还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化较大的患者。而易见的，尤其是针对压力需求变化较大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、智能化技术的改进等还需予以注意。智能化技术的改进等还需予以注意。2022-7-521二、无创通气的实施标准与适应证二、无创通气的实施标准与适应证o 无创通气在我国应用不够普遍，除技术本身的原因以外，无创通气在我国应用不够普遍，除技术本身的原因以外，可能还和以下因素有关：可能还和以下因素有关：1 1、医务人员相关知识不够普及，不相信无创通气的疗效。、医务人

10、员相关知识不够普及，不相信无创通气的疗效。2. 2. 因应用技术不当，如没有使用相应鼻面罩、患者治疗前没有因应用技术不当，如没有使用相应鼻面罩、患者治疗前没有适应阶段、应用参数不当等，导致患者非常痛苦拒绝应用，适应阶段、应用参数不当等，导致患者非常痛苦拒绝应用，使治疗失败。使治疗失败。以上问题急需我们在今后的研究与实践中加以解决。以上问题急需我们在今后的研究与实践中加以解决。2022-7-522o 对于不同疾病的患者实施无创通气的选择标准，对于不同疾病的患者实施无创通气的选择标准，概括起来可如表概括起来可如表3所示：所示： 2022-7-5232022-7-524o 根据中华医学会呼吸病分会临

11、床呼吸生理及根据中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及ICUICU学学组的建议，结合美国胸科协会组的建议，结合美国胸科协会(American (American thoracic society, ATS) thoracic society, ATS) 和英国胸科协会和英国胸科协会（British thoracic society, BTSBritish thoracic society, BTS）公布的急性）公布的急性呼吸衰竭无创通气指南建议，实施呼吸衰竭无创通气指南建议，实施NIPPVNIPPV的适应证的适应证如下：如下： 2022-7-5252022-7-5262022-7-527o 无创通

12、气实施后如出现下述情况，应考虑终止无无创通气实施后如出现下述情况，应考虑终止无创通气，改用其他呼吸支持方式（见表创通气，改用其他呼吸支持方式（见表6 6）2022-7-5282022-7-529o 无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是治疗，但是COPDCOPD合并二氧化碳潴留引起的意识障合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCOPaCO2 2下降多数患者的意识会明显改善。下降多数患者的意识会明显改善。2022-7-5301.COPD1.COPD慢性呼衰急性加重

13、慢性呼衰急性加重2.2.重症支气管哮喘重症支气管哮喘3.3.心源性肺水肿心源性肺水肿4.4.有创通气撤机过程中有创通气撤机过程中5.5.阻塞性睡眠功能障碍（阻塞性睡眠功能障碍（OSASOSAS）6.6.限制性胸腔疾病：限制性胸腔疾病：三、三、无创通气在各种情况下的应用评价：无创通气在各种情况下的应用评价：2022-7-5311.COPD慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重：o COPD主要的病理生理改变为气道阻力升高、主要的病理生理改变为气道阻力升高、呼吸驱动增强、肺动态过度充气形成呼吸驱动增强、肺动态过度充气形成PEEPiPEEPi、呼吸肌疲劳等。在急性加重期，呼吸肌疲劳等。在急性加重期，PE

14、EPiPEEPi平均平均为为6.56.52.5cmH2.5cmH2 2O O，为克服，为克服PEEPiPEEPi，所需呼吸，所需呼吸功消耗要增加功消耗要增加43435%5%之多。之多。2022-7-532o 早期应用无创通气，选择早期应用无创通气，选择PEEPPEEP值为值为PEEPiPEEPi的的85%85%以以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从接受无创通气可使气管插管率从74%74%降至降至24%24%，平，平均住院日从均住院

15、日从35353333天降至天降至23231717天，但两组病人天，但两组病人的死亡率无显著性差异（的死亡率无显著性差异（32%32%，27%27%）。）。 2022-7-5332.重症支气管哮喘：重症支气管哮喘：o 严重哮喘发作时的严重哮喘发作时的PEEPiPEEPi可达可达9-19cmH9-19cmH2 2O O，无创正，无创正压通气加用外在压通气加用外在PEEPPEEP可有效对抗可有效对抗PEEPiPEEPi，当，当PEEPPEEP为为7cmH7cmH2 2O O时，小支气管可扩张时，小支气管可扩张1mm1mm，中等支气管可，中等支气管可扩张扩张2mm2mm，可以明显减轻气道阻力。无创正压

16、通，可以明显减轻气道阻力。无创正压通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响，并使萎陷的肺压过度波动对血流动力学的影响，并使萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出。泡重新扩张并促进分泌物排出。 2022-7-534o 多数学者认为无创正压通气对重症哮喘可起到药多数学者认为无创正压通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创正压通气应物难以起到的治疗作用，但目前无创正压通气应用于哮喘的临床经验远不如用于哮喘的临床经验远不如COPDCOPD多，尚有待于今多，尚有待于今后的进一步实践。后的进一步实践。 2022-7-535

17、3.心源性肺水肿：心源性肺水肿：o 应用无创正压通气可以因增加胸内压、减少静脉应用无创正压通气可以因增加胸内压、减少静脉回流而降低心脏前负荷，并通过增加左心室和周回流而降低心脏前负荷，并通过增加左心室和周围大动脉压力梯度而降低心脏后负荷。一定水平围大动脉压力梯度而降低心脏后负荷。一定水平的气道正压（如的气道正压（如CPAPCPAP或或PEEPPEEP）会减缓心率、促进）会减缓心率、促进收缩压下降、心脏射血分数改善。收缩压下降、心脏射血分数改善。 2022-7-536o 低水平的低水平的PEEPPEEP（5cmH5cmH2 2O O）能够改善基础心功能）能够改善基础心功能较差患者的心输出量，较差

18、患者的心输出量，PEEPPEEP过高反而会增加肺血过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。低水平的管阻力，增加心脏负荷。低水平的PEEPPEEP正压通气正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用，心源性可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用，心源性肺水肿是无创正压通气很好的适应症之一，对肺水肿是无创正压通气很好的适应症之一，对OSASOSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。 2022-7-5374.有创通气撤机过程中：有创通气撤机过程中：o 有创通气在去除人工气道后，用无创有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯序贯”通通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。研

19、究都证明，气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。研究都证明，当当COPDCOPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。短有创通气时间，降低医疗费用。 2022-7-538o 何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等。总之，无创正压通气手驱动能力、呼吸肌疲劳等。总之，无创正压通气手段有助于早期撤机。段

20、有助于早期撤机。 2022-7-539o 特别是在特别是在COPDCOPD脱机患者中的作用已达成共脱机患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免再次插管的成功率可达用，避免再次插管的成功率可达70%70%左右。左右。2022-7-5405.阻塞性睡眠功能障碍（阻塞性睡眠功能障碍（OSAS）：）： 轻症轻症OSASOSAS患者单独应用患者单独应用CPAPCPAP即可，对于伴有呼即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEPPSV+PEEP的方

21、法。的方法。CPAPCPAP对对于于OSASOSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。效十分肯定。2022-7-5416.限制性胸腔疾病限制性胸腔疾病： o 主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱侧后弯、脊主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱侧后弯、脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后等）、髓损伤及脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后等）、急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬化症和其他神经肌肉疾患等）、肺疾病（如放射性化症和其他神经肌肉疾患等）、肺疾病（如放射性肺纤维化、职业性肺病等）。肺纤维化、职业性肺病等）。 2022-7-542o 这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和COCO2 2潴留。潴留。NIPPVNIPPV对这类疾病具有明显的优势。一般对这类疾病具有明显的优势。一般来说，进展十分缓慢的神经肌肉疾病患者不需要来说，进展十分缓慢的神经肌肉疾病患者不需要紧急实施紧急实施NIPPVNIPPV，但对病情进展相对较快的患者，但对病情进展相对较快的患者应不断评价患者的