小儿科讲课--心力衰竭(常熟新新)

1、小儿心力衰竭诊治新进展苏州大学附属儿童医院 严文华从组织水平认为从组织水平认为 1. 1. 超负荷心肌病；超负荷心肌病； 2. 2. 心脏储备力耗竭；心脏储备力耗竭； 3. 3. 心肌细胞长期处于能量饥饿状态的最心肌细胞长期处于能量饥饿状态的最终表现。终表现。从分子水平认为从分子水平认为 CHF-CHF-心肌细胞和心肌间质细胞基因调心肌细胞和心肌间质细胞基因调控与表达异常的结果。控与表达异常的结果。 DCM Normal FHC房房间间隔隔缺缺损损室室间间隔隔缺缺损损 不同年龄引起心衰的原因不同年龄引起心衰的原因 1.1.未成熟儿未成熟儿-PDA-PDA、VSDVSD、肺动脉高压、肺源性心脏病

2、、肺动脉高压、肺源性心脏病 2.2.足月儿足月儿-ARDS-ARDS、胎粪吸入性肺炎、左心发育不良、胎粪吸入性肺炎、左心发育不良 COACOA、TGATGA； 3.3.婴幼儿婴幼儿- -重症肺炎、心内膜心肌病、左向右分流重症肺炎、心内膜心肌病、左向右分流CHDCHD 4. 4.年长儿年长儿- -心肌病、风心病、心肌病、风心病、 CHDCHD、CHDCHD术后、术后、 急性肾小球肾炎；急性肾小球肾炎；需注意！需注意！是果不是因是果不是因心肌损害心肌损害心肌舒缩功能心肌舒缩功能 SV HR= CO 机体代偿机体代偿心脏心脏心外心外HRHR 心脏紧张源性扩张心脏紧张源性扩张心肌肥大心肌肥大血容量血容

3、量 血液重分配血液重分配红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白 细胞线粒体数细胞线粒体数 ，呼吸酶活，呼吸酶活性性 收缩力收缩力 舒缩功能舒缩功能 有效循环血量有效循环血量 心血供心血供 组织细胞缺血缺氧组织细胞缺血缺氧累计死亡率累计死亡率(%)(%)月月 NE NE 900pg/ml900pg/ml NE 600-NE 600-900900 NE600pg/mlNE600pg/ml10080604020001224364860总总 体体P0.0001原发心肌损伤原发心肌损伤心功能不全心功能不全神经内分泌神经内分泌细胞因子激活细胞因子激活心衰死亡率心衰死亡率再住院率再住院率心室重塑心室重塑血管收缩血

4、管收缩血流动力学恶化血流动力学恶化心肌收缩力心肌缺血、心肌病、心肌炎心肌缺血、缺氧压力负荷过度酸中毒心肌细胞和收缩蛋白丧失心肌能量代谢障碍兴奋-收缩偶联障碍心心力力衰衰竭竭ATP生成 V3 ATP酶比例 ATP利用 SR摄取、储存、摄取、储存、释放释放Ca2+减少减少Ca2+内流 细胞内H+ Ca2+与SR结合牢固H+与Ca2+竞争结合TnC能量代谢障碍、直接损伤细胞SR ATP酶活性 内源性NE 受体 cAMP 受体电压高钾血症心肌肥大的不平衡生长1.按心衰发展进程: 急性心衰 慢性心衰 2.按心衰发作的解剖部位: 左侧心衰-为肺淤血,肺水肿及组织灌注不足 右侧心衰-为体循环淤血 双侧心衰心

5、力衰竭的分类心力衰竭的分类3.3.按心衰时排血量的高低按心衰时排血量的高低: : 1 1）高排血量型心衰）高排血量型心衰 原发病使静脉回流过多原发病使静脉回流过多, ,前负荷过重前负荷过重, ,对洋地黄对洋地黄疗效欠佳疗效欠佳, ,多见于甲亢多见于甲亢, ,贫血贫血, ,脚气病脚气病, ,动动- -静脉瘘静脉瘘. .心心外疾病所致心负荷过重为高排血量型心衰。外疾病所致心负荷过重为高排血量型心衰。 2 2）低排血量型心衰）低排血量型心衰: : 组织灌注不足组织灌注不足, ,多见于先心病多见于先心病, ,心肌病心肌病, ,心瓣膜心瓣膜病病, ,心包疾病。心包疾病。 因此心脏本身疾病所致因此心脏本身

6、疾病所致, ,心脏负荷过重心脏负荷过重-低排血低排血量型心衰量型心衰. .4.4.按心衰血液动力学特点按心衰血液动力学特点: : 后向性心衰后向性心衰-心肌收缩与舒张功能减心肌收缩与舒张功能减弱弱, ,前负荷增加前负荷增加, ,导致不能将静脉回流血液排导致不能将静脉回流血液排空空, ,造成肺静脉系统淤血造成肺静脉系统淤血, ,体液增加体液增加. . 前向性心衰前向性心衰-心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱, ,后负荷后负荷增加增加, ,血液动力学异常血液动力学异常, ,导致心排血量减少导致心排血量减少, ,动脉系统血液灌注不足动脉系统血液灌注不足, , 心室收缩末期残余心室收缩末期残余血量增加血量增

7、加, ,心室舒张压升高心室舒张压升高, ,心指数降低。心指数降低。 双向性心衰双向性心衰: :新生儿心肌中收缩肌成分少，新生儿心肌中收缩肌成分少，肌浆网稀少，肌浆网稀少，组织排列不整齐：组织排列不整齐：小儿小儿心脏储备能量低心脏储备能量低，心脏代偿能力有限，心脏代偿能力有限 小儿小儿心肌钠、钾泵发育不成熟心肌钠、钾泵发育不成熟，钠钙交换、，钠钙交换、钙通过细胞膜及对钙离子升高的钙通过细胞膜及对钙离子升高的反应不成熟反应不成熟；使心肌对强心性配糖体的敏感性、反应性、耐使心肌对强心性配糖体的敏感性、反应性、耐受性与成人不同受性与成人不同：小儿小儿心肌收缩蛋白心肌收缩蛋白( (肌动蛋白、肌球蛋白肌动

8、蛋白、肌球蛋白) )的重的重链构成、收缩力、对钙的敏感性、链构成、收缩力、对钙的敏感性、对正性肌力药对正性肌力药与负性肌力药的反应与成人不同：与负性肌力药的反应与成人不同：小儿小儿自主神经处于发育阶段，自主神经处于发育阶段，交感神经未完全交感神经未完全发育成熟，发育成熟， 小儿心衰病因以小儿心衰病因以左向右分流型先天性心脏病、左向右分流型先天性心脏病、心肌炎多见，心肌炎多见，成人以冠心病、心肌病多见。成人以冠心病、心肌病多见。肺静脉阻塞肺静脉阻塞重者常出现，舒张期奔马律常为心衰的重重者常出现，舒张期奔马律常为心衰的重要体征。但新生儿即使心室功能极度降低要体征。但新生儿即使心室功能极度降低亦很少

9、听到奔马律）亦很少听到奔马律）(25(25) ) 交替脉（很少）交替脉（很少）末端发凉末端发凉 婴儿心衰常伴有显著多汗婴儿心衰常伴有显著多汗短时间内进行肝肿大由于颈部较短，皮下脂肪由于颈部较短，皮下脂肪 较丰满较丰满新生儿与小婴儿最显著的临床表现是新生儿与小婴儿最显著的临床表现是呼吸呼吸急促。尤其是在哺乳时更加明显急促。尤其是在哺乳时更加明显，表现为表现为进食量减少及进食时间延长进食量减少及进食时间延长，吸吮吸吮时出现呼吸急促和显著多汗时出现呼吸急促和显著多汗。喂哺困难缺乏特异性。喂哺困难缺乏特异性。心脏扩大心脏扩大心衰心衰正常正常Kerley B line肺肺间间质质水水肿肿左室扩大左室扩大

10、呼呼吸吸困困难难判判断断呼吸急促，心率过速呼吸急促，心率过速出现率高，但出现率高，但特异性差特异性差胸片心脏扩大胸片心脏扩大(29%)，奔马律（，奔马律（13%），两者），两者对诊断价值大，但对诊断价值大，但阳性率低阳性率低肝脏大小、肺部罗音变化肝脏大小、肺部罗音变化，心衰诊断有重要价值，心衰诊断有重要价值吃奶减少、水肿或体重增加过多吃奶减少、水肿或体重增加过多、周围灌注不良、周围灌注不良有参考价值。有参考价值。呼吸暂停、肝肿大程度轻呼吸暂停、肝肿大程度轻是是早产儿心衰早产儿心衰的特点的特点出生出生1周内的新生儿，出现心衰，周内的新生儿，出现心衰，以围产期因素以围产期因素居多；居多； 1周以上

11、以感染较多见。周以上以感染较多见。提醒新生儿先心病合并心衰时早期诊断和严重程度评新生儿先心病合并心衰时早期诊断和严重程度评估是心力衰竭诊治的关键同时也是难题估是心力衰竭诊治的关键同时也是难题 治疗需注意是液量的限制，减轻心脏的负担，治疗需注意是液量的限制，减轻心脏的负担，采用饲鼻喂养来减少吸允并且抬高体位采用饲鼻喂养来减少吸允并且抬高体位加强抗感染及强心、利尿、镇静和减轻氧耗。加强抗感染及强心、利尿、镇静和减轻氧耗。近几年来，利尿逐渐代替强心剂，成为治疗这种近几年来，利尿逐渐代替强心剂，成为治疗这种疾病的首推方法疾病的首推方法 。 项目项目 O O分分 1 1分分 2 2分分喂奶量喂奶量ml/

12、ml/次次10010070701001006060喂奶时间喂奶时间min/min/次次404040404040呼吸次数呼吸次数/min/min505050 50 60606060呼吸形式呼吸形式正常正常异常异常异常异常心率次心率次/min/min160160160 160 170170170170四肢末梢充盈四肢末梢充盈正常正常减少减少明显明显肝脏大小肝脏大小2cm2cm2 2 3cm3cm3cm3cm注： 02 2分无心衰；分无心衰； 3 36 6分轻度心衰；分轻度心衰； 7 79 9分中度心衰；分中度心衰；10101212分重度心衰。分重度心衰。 175018001850190019502

13、000Digitalis(William Withering, 1785)饮食饮食(Walter Kempner, 1939)60年代初年代初 利尿剂利尿剂70-80年代年代 血管扩张剂血管扩张剂 非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物 1987 ACEI1995 受体阻滞剂受体阻滞剂1999 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂2003 血管紧张素受体血管紧张素受体-1(AT-1) 拮抗剂拮抗剂神经内分泌调节治疗神经内分泌调节治疗心力衰竭的治疗历史回顾心力衰竭的治疗历史回顾治疗 治疗原则 目的 1. 维持满足机体需要的心输出量， 2. 维持一定高度的动脉血压， 3. 降低过高的静脉压。 心衰治疗首先应

14、从病因和病理生理状态考虑，针耐每个患儿的病情进行个体化治疗。病理生理状态病理生理状态治疗对策治疗对策容量负荷容量负荷 肺血增多肺血增多 左心瓣膜返流左心瓣膜返流利尿利尿+ +血管扩张剂血管扩张剂利尿利尿+ +血管扩张剂血管扩张剂+ +洋地黄洋地黄压力负荷压力负荷 AOAO、PSPS、COACOA缩窄缩窄BAS+BAS+利尿剂利尿剂+ +静脉扩张剂静脉扩张剂低氧血症低氧血症( (地高辛无效地高辛无效) ) TGA TGA TAPVD TAPVD 肺动脉闭锁肺动脉闭锁BAS+BAS+利尿剂利尿剂手术手术+ +利尿剂利尿剂前列腺素前列腺素E+E+利尿剂利尿剂( (氧禁用氧禁用) )心肌收缩力降低心肌

15、收缩力降低 婴儿心内膜心肌病婴儿心内膜心肌病 扩心病扩心病利尿利尿+ +血管扩张剂血管扩张剂+ +洋地黄洋地黄+ACEl+ACEl 依据不同病理生理状态治疗心衰急性心衰和慢性心衰的治疗原则亦有所不同急性心衰和慢性心衰的治疗原则亦有所不同 1.1.急性急性CHF: CHF: 目的目的建立循环和挽救生命建立循环和挽救生命; ; 治疗以正性肌力药为主；治疗以正性肌力药为主； 2.2.慢性慢性CHF:CHF: 目的目的改善生活质量，提高长期生存率；改善生活质量，提高长期生存率； 治疗以减轻心脏负荷，保护衰竭心脏治疗以减轻心脏负荷，保护衰竭心脏 为主，为主， 应用应用ACEIACEI+ +洋地黄洋地黄+

16、 +利尿剂利尿剂+ +扩血管。扩血管。治治 疗疗 如有主动脉闭锁，主动脉缩窄，主动脉中断时应慎重给氧，给氧可造成PDA收缩。2.减轻心脏负担; 1）休息 2）饮食 3）镇静 4）体位 二、病因和合并症治疗二、病因和合并症治疗 病因治疗对心衰很重要，病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室间隔缺损等先心病合并肺炎心衰，药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。 先心病患儿，心衰不能用药物控制时，先治疗先心病。先心病治愈后，肺炎和心衰容易控制， 肺动脉高压所导致的心衰，必须及时治疗肺动脉高压。此外，心衰患儿可合并心律紊

17、乱、心源性休克、水电解质紊乱均须及时纠正。 三、药物治疗三、药物治疗 （一）增加心排出量的药物治疗（一）增加心排出量的药物治疗 ( (一一) )洋地黄类药物洋地黄类药物 1.1.西地兰西地兰 2.2.地高辛地高辛 吸收率高吸收率高70-80%70-80% 2y 30-402y 30-40 ug/kg ug/kg 2y 20-30 ug/kg2y 20-30 ug/kg 洋地黄制剂不适应舒张功能障碍洋地黄制剂不适应舒张功能障碍 肥厚性、限制性心肌病、肥厚性、限制性心肌病、TOFTOF、主狭、主狭 洋地黄的作用与剂量呈线性关系洋地黄的作用与剂量呈线性关系 1. 小剂量有小作用； 2.大剂量有大作用

18、； 洋地黄的排泄量与体存量密切相关洋地黄的排泄量与体存量密切相关 1.体存量少排泄量宜少； 2.体存量多排泄量亦多。 慢性心衰时临床上不一定追求饱和量，维持 量给药经6-8d药浓度亦可达到稳态，临床上要尽 可能应用维持量法。急性心衰时除外。地高辛首剂应给予饱和量的地高辛首剂应给予饱和量的1 1/ /2 2，4-6h4-6h后给予饱和量的后给予饱和量的1 1/ /4 4, ,再经历再经历4-6h4-6h后给予剩余的后给予剩余的1 1/ /4 4洋地黄的首选剂型为地高辛，其口服饱和量总的趋势是过洋地黄的首选剂型为地高辛，其口服饱和量总的趋势是过去偏小，静脉剂量较口服剂量减少约去偏小，静脉剂量较口服

19、剂量减少约2525。洋地黄洋地黄的用法的用法诊断洋地黄中毒时应注意: 1. 1. 洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系。洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系。 2. 2. 洋地黄中毒可无自觉症状，洋地黄中毒可无自觉症状， 3. 3. 洋地黄中毒引起的心律失常必须做心电图仅靠听诊洋地黄中毒引起的心律失常必须做心电图仅靠听诊 亦难以发现亦难以发现 4. 4. 洋地黄应用后可见洋地黄应用后可见S-TS-T段呈鱼钩样改变，此为洋地黄段呈鱼钩样改变，此为洋地黄 作用，非洋地黄中毒。作用，非洋地黄中毒。 5. 5. 正确认识洋地黄血药浓度检测的意义。正确认识洋地黄血药浓度检测的意义。 6. 6. 洋地黄中

20、毒的处理洋地黄中毒的处理 停用洋地黄；停用洋地黄； 积防治心律失常。积防治心律失常。洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用1. 排钾利尿剂+激素：使血钾降低而使洋地黄中毒的 发生率增加；2. 安体舒通可使其清除率降低25；3. 硝普钠和肼苯达嗪使地高辛肾脏清除率增加50%；4. 抗心律失常药奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降 低50，异搏定亦可使其清除率减少；5. 消炎镇痛药阿司匹林和布洛芬明显提高地高辛血 浓度；6. 肝酶诱导剂巴比妥类和苯妥英钠等则可降低地高 辛血浓度；7. 甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；8. 阿奇霉素可使地高辛浓度升高30-50。 ( (二二

21、) )非洋地黄类药物非洋地黄类药物 1.1. - -肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 1)1)多巴胺多巴胺 (Dopaminum)(Dopaminum) 能兴奋和受体,主要取决于药物剂量. 小剂量小剂量: 2: 25ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋肾内脏脑冠状血管的多巴胺受体,引起其血管扩张,肾血流量与小球滤过率增加,利尿作用 中剂量中剂量: 6: 615ug/kg/min15ug/kg/min 兴奋1受体 增加心肌收缩力、心排血量增加、扩张冠状动脉。 大大剂量剂量: : 1 15ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋受体 动.静

22、脉血管收缩、周围血管收缩、心动过速 2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 为儿茶酚胺合成药物,有较强的兴奋1受体作用,正性肌力效应变时性效应,使心肌收缩力加强,心排血量增加,扩张冠状动脉,对心率与心肌耗氧量无影响,作用发生快(10-15min),不能与碳酸氢钠等硷性药物混合使用. 25ug/kg/min (1)(1)强心作用强心作用多巴胺多巴胺 通过改善心脏功能通过改善心脏功能, ,间接降低肺毛压间接降低肺毛压 减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷, ,减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量. .(2)(2)周围小动脉阻力周围小动脉阻力多巴胺多巴胺(3)(3)引起心律失常引起心律失常多巴胺多巴胺(4)(4)冠状血流

23、冠状血流多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺与多巴胺作用区别多巴酚丁胺与多巴胺作用区别3 3）异丙肾上腺素）异丙肾上腺素 可增强心肌收缩力，增加心速，扩张周围血管；可增加内脏、骨骼及皮肤的血流量，亦可扩张肺血管，但对肾动脉无扩张作用。适用于降低心脏后负荷，或有肺动脉高压以及要增加周围血管灌注时。常用剂量为常用剂量为0 0. .01-001-0. .05ug05ug/ /kgkg/ /minmin，大剂量时可导致心律失常的发生。2.2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 PDEPDE （非非 - -肾上腺素能受体兴奋剂）肾上腺素能受体兴奋剂） 机理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌细胞内cAMP浓度，促

24、进Ca2+内流 ,心肌收缩力 ;心血管平滑肌细胞内cAMP浓度 ,减少Ca2+从肌浆网释放,降低血管平滑肌的张力,导致血管扩张. 1)氨茶硷氨茶硷 降低cAMP的水解 (1)支气管平滑肌松驰 (2)扩张血管平滑肌,降低后负荷,扩张冠状动脉 (3)增加心肌收缩力,使心肌耗氧量增加用于心源性哮喘和支气管哮喘用于心源性哮喘和支气管哮喘 2)2)米力农米力农 具有直接增加心肌收缩力,降低心肌耗氧量,减少冠脉流量,降低LVEDP,增加CO,降低外周阻力。副作用为心律紊乱、血小板减少。药效是氨力农的10倍， 静注首次剂量为每次50mg/kg 10分钟内给予，以后持续静脉点滴0.25-0.5ug/kg/mi

25、n ( (二）二）. .血管扩张剂血管扩张剂指征 1.心肌炎、 2.扩张性心肌病、 3.房室瓣返流、 4.左向右分流性先心病、 5.高血压性心脏病等， 应用原则为： 1.肺水肿、肢体水肿，前负荷增加者可用硝酸盐 2.低心搏出量者可用动脉扩张药； 3.有低心搏出量又有水肿者，用哌唑嗪、肼苯哒 嗪加硝酸盐； 4.急性心衰可用硝普钠或硝酸甘油。在应用过程中应注意以下问题：在应用过程中应注意以下问题： 1.对于主动脉瓣关闭不全引起的心衰不宜应用血 管扩张剂，必须和其他强心药合用，血压正常，血容量充足； 2.血压下降的幅度以收缩压下降10mmHg为宜，或不低于原来的80： 3.要尽快去除贫血、感染和心律

26、失常等诱因； 4.硝普钠和酚妥拉明的应用应持续给予。临床常用的血管扩张剂临床常用的血管扩张剂 1. 1. 硝普钠硝普钠 直接作用于血管平滑肌直接作用于血管平滑肌, ,均衡扩均衡扩张动静脉张动静脉, , 宜与多巴胺联合应用，以避免低宜与多巴胺联合应用，以避免低血压的发生，剂量血压的发生，剂量0 0. .5-85-8. .0ug0ug/ /kgkg/ /minmin，从小从小剂量开始，常用量为剂量开始，常用量为2-4 ug2-4 ug/ /kgkg/ /minmin。 2. 酚妥拉明 2 2受体阻滞剂松驰血管平滑肌受体阻滞剂松驰血管平滑肌, ,以以扩张小动脉为主扩张小动脉为主, ,常用剂量为0.1

27、0.10.2ug/kg/min0.2ug/kg/min，副作用 有鼻塞、心动过速等。 3. 硝酸甘油 0 0. .05-20ug05-20ug/ /kgkg/ /minmin，常用于心脏手术后，副作用有低血压、心动过速、恶心、呕吐及低氧血症。 4、巯甲丙脯酸 血血管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂作用作用: : 降低血压及体循环阻力降低血压及体循环阻力, ,提高心排血量提高心排血量. .降低降低充盈压充盈压, ,改善心功能改善心功能. . 剂量剂量: 0.5-2mg/kg/: 0.5-2mg/kg/次次 TidTid P.O P.O（三）（三）. .利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂PCWP、BP

28、、PAP、CI外周阻力、静脉血容量外周阻力、静脉血容量利尿剂利尿剂PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力外周阻力CI 2.2.长期应用利尿剂不利因素长期应用利尿剂不利因素长期应用利尿剂不利因素长期应用利尿剂不利因素1.） 心衰患者的血浆儿茶酚胺水平显著升高，神经内分泌激活，不利于心衰的纠正，可加重心衰。利尿剂整体上作为一种成功的治疗抑制了交感神经的过度兴奋和心房利钠肽的过度升高，它也进一步激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统。血管血管紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂(ACEl)(ACEl)可对抗这种作用，长可对抗这种作用，长期应用利尿剂宜与期应用利尿剂宜与ACEIACEI合用。合用。2）长

29、期应用袢利尿剂其利尿效应下降，称之为袢称之为袢利尿剂抵抗或耐药。利尿剂抵抗或耐药。认为与CHF时胃肠道淤血引起的吸收不良有关，随后发现利尿剂的血药浓度并不低。动物实验发现长期应用袢利尿剂时远端肾小管明显肥大，肥大的肾小管重吸收钠的能力是正常情况下的3-4倍，袢利尿剂在近端肾小管抑制的钠又在远端肾小管被重吸收，利尿效应下降。加用噻嗪类利尿剂时可加用噻嗪类利尿剂时可使袢利尿剂的抵抗现象消失，使袢利尿剂的抵抗现象消失，其机制不明 利尿剂在心衰治疗中起关键作用利尿剂在心衰治疗中起关键作用唯一能充分控制心衰液体潴留药物：能更快缓解心衰症状，尤其是袢袢利尿剂，用药后 数小时或数天内即有显著疗效；合理使用利

30、尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的 关键之一。 利尿剂利尿剂-从小剂量开始，逐渐增加剂量直从小剂量开始，逐渐增加剂量直到尿量增加。体重减轻，有效就可用最小到尿量增加。体重减轻，有效就可用最小有效量维持。有效量维持。呋噻米剂量与效应呈线性关系，故疗效不呋噻米剂量与效应呈线性关系，故疗效不好时可通过增加剂量，而氢氯噻嗪好时可通过增加剂量，而氢氯噻嗪3mg/kg/d3mg/kg/d已达到最大效应，再增加剂量也已达到最大效应，再增加剂量也不增加疗效。不增加疗效。 利尿剂的不良作用利尿剂的不良作用水电解质丢失，造成脱水和低钾、低钠、低镁，甚至诱发心律紊乱：神经激素过度激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系

31、统(RAAS)，因此应同时使用ACEI；低血压和氮质血症。 1.高效类: 速尿: 1-2mg/kg 2.中效类: 双氢克尿塞 1-2mg/kg 3.低效类: 氨体舒通: 1-2mg/kg （四）、保护衰竭心脏药物 （一）（一）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)(ACEl) 该药的问世是80年代中期心衰治疗史上的又一重大进展，它对心衰时的心肌细胞起到保护作用，有利于心脏适应慢性负荷过重，有助于能量耗竭的心脏恢复。现已肯定本组药物是能显著延长顽固性心衰患者生命的少数药物之一。具有以下特点：具有以下特点：较长时间用药无耐受性，停药时无反跳现象；无首次通过效应；无中枢神经系统副作

32、用；无钠水滞留作用，且有保钾作用；不干扰交感神经反射功能，不引起体位性低血压；降低血压时不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，而使肾血流量增加：长期应用可改善心衰患者呼吸肌肌力。 ACEI可通过抑制循环中的血管紧张素而发挥急性效应，通过抑制心脏局部肾素血管紧张素系统(RAS)而参与局部功能调节。ACEI临床应用 1 1）左心压力负荷过重：左向右分流）左心压力负荷过重：左向右分流-CHD-CHD 地高辛地高辛+ +利尿剂利尿剂+ + ACEIACEI卡托普利卡托普利 机理：降低外周血管阻力（机理：降低外周血管阻力（SVRSVR） 升高左向右分流量升高左向右分流量 阳性反映阳性反映 - Qp- Qp

33、/Qs/Qs、体重、体重 2 2）左心容量负荷过重：）左心容量负荷过重： 二尖瓣、主动脉瓣关闭不全二尖瓣、主动脉瓣关闭不全 机理：降低外周血管阻力（机理：降低外周血管阻力（SVRSVR） 增强心室收缩功能增强心室收缩功能 后负荷下降缓解肺静脉淤血后负荷下降缓解肺静脉淤血 依那普利依那普利 剂量剂量 0.110.110.8mg/kg/d0.8mg/kg/d 0.3mg/kg/d 0.3mg/kg/d3 3）单心室及）单心室及 FontanFontan手术后手术后4 4）扩心病）扩心病 卡托普利卡托普利 0.5mg/kg/0.5mg/kg/次次1.8 mg/kg/1.8 mg/kg/次次5 5）中

34、毒性无症状性左心室功能不全与进行性）中毒性无症状性左心室功能不全与进行性 心肌病心肌病 常用药物：常用药物： 卡托普利卡托普利 1 1个月者每次个月者每次0 0. .1-01-0. .5mg5mg/ /kgkg， 1 1个月个月-1-1岁者每次岁者每次0 0. .5-2mg5-2mg/ /kgkg， 1 1岁者每次岁者每次0 0. .5-lmg5-lmg/ /kgkg， 均为间隔均为间隔6h6h给药给药1 1次次 依那普利依那普利 0 0. .08-008-0. .1mg1mg/ /kgkg/ /d d，每天两次，每天两次 苯那普利苯那普利 0 0. .1 mg1 mg/ /kgkg/ /d

35、d， 在在1 1周内增加到周内增加到0 0. .3mg3mg/ /kgkg/ /d d，每天，每天1 1次。次。 ACEIACEI临床应用临床应用常见副作用有常见副作用有： 1) 1) 皮疹皮疹，多在上臂和躯干上部发生斑丘，多在上臂和躯干上部发生斑丘 疹、麻疹样和水肿样皮疹，可伴瘙痒；疹、麻疹样和水肿样皮疹，可伴瘙痒； 2 2）味觉障碍味觉障碍，味觉缺失或对食物敏感性降，味觉缺失或对食物敏感性降 低，有的嘴里有金属味或酸味；低，有的嘴里有金属味或酸味； 3 3）白细胞减少白细胞减少，与肾功能密切相关；，与肾功能密切相关； 4 4）其他如蛋白尿、血管神经性水肿和刺激其他如蛋白尿、血管神经性水肿和

36、刺激 性咳嗽性咳嗽。- -肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 近年来的临床和实验资料表明近年来的临床和实验资料表明- -肾上肾上腺素能受体阻滞剂对一部分扩张性心肌病腺素能受体阻滞剂对一部分扩张性心肌病确有疗效，可延长生命，提高生活质量。确有疗效，可延长生命，提高生活质量。 作用机制为：作用机制为： 阻滞儿茶酚胺毒性对心肌的损害阻滞儿茶酚胺毒性对心肌的损害，减少儿，减少儿茶酚胺引起的心肌细胞内钙超载，减少儿茶酚胺茶酚胺引起的心肌细胞内钙超载，减少儿茶酚胺代谢产生的氧自由基。代谢产生的氧自由基。上调上调 - -肾上腺素能受体肾上腺素能受体，增加，增加 - -肾上腺素能受肾上腺素能受体数量和密

37、度，使心肌细胞内去甲肾上腺素储备增体数量和密度，使心肌细胞内去甲肾上腺素储备增加，恢复加，恢复 - -肾上腺素能受体正常的敏感性。肾上腺素能受体正常的敏感性。减慢过快的心率减慢过快的心率，减少氧的消耗及增加心肌能量，减少氧的消耗及增加心肌能量的储备。的储备。降低前后负荷降低前后负荷，改善心肌舒张功能。，改善心肌舒张功能。调节机体免疫功能调节机体免疫功能，下调参与心衰发生和发展的，下调参与心衰发生和发展的诸多炎症细胞因子、抗炎细胞因子及相关受体诸多炎症细胞因子、抗炎细胞因子及相关受体( (如如可溶性可溶性TNFTNF受体受体) )和神经递质和神经递质( (如肾上腺素、去甲肾如肾上腺素、去甲肾上腺

38、素、心钠素、脑利钠肽等上腺素、心钠素、脑利钠肽等) )。应用指征 1.1.扩张性心肌病，扩张性心肌病， 2.2.血浆儿茶酚胺浓度较高的慢性心衰患者；血浆儿茶酚胺浓度较高的慢性心衰患者； 3.3.心率较快，收缩压在正常低限以上的慢性心衰者。心率较快，收缩压在正常低限以上的慢性心衰者。 常用常用1 1阻滞剂阻滞剂 1 1）美托洛尔，开始剂量为）美托洛尔，开始剂量为0 0. .2-02-0. .5mg5mg/ /kgkg/ /d d，每周，每周 递增递增1 1次，次，4 4周内逐渐加量至周内逐渐加量至2mg2mg/ /kgkg/ /d d，疗程不，疗程不 少于少于8 8周，可持续应用周，可持续应用3

39、-63-6个月，甚至更长。个月，甚至更长。 2 2）卡维地洛、）卡维地洛、 3 3）比索洛尔）比索洛尔 应用中注意事项应用中注意事项 1 1）不能作为常规治疗，）不能作为常规治疗， 2 2）只能在利尿剂、正性肌力药和血管扩张剂）只能在利尿剂、正性肌力药和血管扩张剂 无效时才作为最后一项治疗措施，无效时才作为最后一项治疗措施， 3 3）使用）使用受体阻滞剂的其他指征，如心律失常。受体阻滞剂的其他指征，如心律失常。 4 4）心脏明显增大、心率快和血浆去甲肾上腺素）心脏明显增大、心率快和血浆去甲肾上腺素 极高者，可能不能耐受，宜从小剂量开始，极高者，可能不能耐受，宜从小剂量开始， 在严密观察下逐渐增

40、加剂量在严密观察下逐渐增加剂量 5 5）不适用于急性心衰。）不适用于急性心衰。 6 6）副作用为负性肌力作用、诱发哮喘、心动过）副作用为负性肌力作用、诱发哮喘、心动过 缓、低血压等。缓、低血压等。心肌代谢赋活药心肌代谢赋活药 心衰实质上是由于能量不足造成基因表达异常而引起的超负荷心肌病，也就是心衰时心肌细胞处于能量饥饿状态，此为心肌代谢赋活药的应用提供了基础。 近年来研究发现，既往临床应用广泛的ATP、辅酶A和细胞色素c等，很难通过心肌细胞膜，因而其临床应用价值受到质疑。1 1、辅酶、辅酶Q Q1010 增强线粒体功能，改善心肌增强线粒体功能，改善心肌能量代谢，改善心肌收缩力，保护缺血心肌，能

41、量代谢，改善心肌收缩力，保护缺血心肌，并可抗自由基。并可抗自由基。 剂量剂量 成人为成人为30-60mg30-60mg/ /d d， 小儿为小儿为30mg30mg/d/d，（，（1mg/kg/d1mg/kg/d）辅助治疗多种心血管疾病辅助治疗多种心血管疾病增加线粒体增加线粒体ATPATP的产生的产生改善能量代谢改善能量代谢防止防止LDL氧化修饰氧化修饰重要抗氧化物质重要抗氧化物质稳定心肌细胞膜稳定心肌细胞膜抗自由基作抗自由基作用用改善心肌改善心肌收缩力收缩力抑制动脉粥抑制动脉粥样硬化发生样硬化发生和发展和发展保护缺血保护缺血心心 肌并稳定肌并稳定细胞膜细胞膜2 2、1 1-6-6二磷酸果糖二磷

42、酸果糖(FDP)(FDP) 可改善心肌能量代谢状态，调节葡萄糖代谢，可改善心肌能量代谢状态，调节葡萄糖代谢，刺激无氧糖酵解，外源性刺激无氧糖酵解，外源性FDPFDP作为代谢调节剂，增作为代谢调节剂，增加心肌组织加心肌组织磷酸肌酸及磷酸肌酸及ATPATP含量，改善心肌细胞线含量，改善心肌细胞线粒体能量代谢，粒体能量代谢， FDPFDP能稳定细胞膜和溶酶体膜，保能稳定细胞膜和溶酶体膜，保持其完整性，减轻心衰所致的组织损伤而起到保护持其完整性，减轻心衰所致的组织损伤而起到保护心肌的作用。心肌的作用。 剂量剂量 100-250mg100-250mg/ /kgkg，每天一次，每天一次， VD(VD(速度速度10ml/min) 10ml/min) 一疗程为一疗程为7 7- -1010天，天，3 3、磷酸肌酸、磷酸肌酸 对收缩功能不全为主的心衰可增加EF，临床症状改善。外源性磷酸肌酸可在心肌细胞膜的微小结构水平，通过膜磷脂的双极头进行电荷交换并与之附着，从而稳定膜磷脂，减轻心肌细胞的损伤。其适应证为各种类型的急慢性心力衰竭、心肌梗死、心脏手术中。 剂量剂量 1 12g 2g 5y 0.5g+10% GS 205y 0.5g+10% GS 205