椎管内麻醉严重神经并发症

1、椎管内阻滞严重神经并发症北京大学第三医院麻醉科 吴长毅吴长毅CASECASEn42 Y，M，173 cm，72 kg，开腹胆囊切除术n硬膜外麻醉（T7T8），右腿短暂刺痛n2% 利多卡因（5 ml + 15 ml），T4n手术顺利，术后拔除硬膜外导管nP5：右腿麻木、无力（2/5），累及左腿（4/5）；深反射亢进；巴彬斯基征阳性；尿失禁和便秘；左腿位置觉受损nCT、MRI、运动诱发电位检查n脊髓炎（地塞米松、-球蛋白）CASECASECASECASEnM2：症状无改善nMRI ：T2 信号像（ T6 - T7 高信号损害）； T1信号像（ T6 - T7 等信号损害）；增强 MRI：髓内环形增

2、强。CASECASE Figure 1 A) Sagittal T2-weighted MRI image of the thoracic spine shows a hyperintense lesion expanding the cord at the T6-7 spinal level. B) Sagittal T1-weighted MRI image of the thoracic spine shows an isointense lesion expanding the cord at the T6-7 spinal level. C) Coronal T1-weighted

3、MRI shows a ring-like enhancing intramedullary lesion (16 7 6 mm) with gadolinium. CASECASEn脑脊液检查及培养n结核菌素试验、胸片n脊髓梗死、髓内炎性肉芽肿、髓内占位n地塞米松、抗病毒、康复训练CASECASEnM3：神经功能突然恶化，感觉损害平面至 T5，右下肢肌力（ 0/5 ），左下肢肌力（ 2/5 ）nMRI：髓内损害扩大CASECASE Figure 2 A) Sagittal T2-weighted MRI image of the thoracic spine at the time of n

4、eurologic deterioration shows an increase in the size of the lesion. B) Coronal T1-weighted MRI shows an enlarged ring-like enhancing intramedullary lesion (40 10 7 mm) with gadolinium. n急诊手术治疗n术后病理报告CASECASEFigure 3 Histological examination showing epithelioid cells, lymphocytes, and Langerhans gia

5、nt cells indicative of tuberculoma (hematoxylin-eosin, original magnification 10).CASECASEn持续 6 月抗结核（利福平、异烟肼和吡嗪酰胺）n1.5 Y：运动、感觉功能改善，辅助步行；可自主控制排尿CASECASEn髓内结核导致患者术后截瘫n术后神经损害考虑并存疾病nMRI 很难鉴别脊髓缺血、脊髓炎及髓内占位Wu C, Zhang Y, Xu J. BMC Anesthesiol, 2014, 14: 100.发生率发生率椎管内阻滞永久性神经损害的发生率：1:2.4 万万 1:5.0 万万截瘫或死亡发生率：

6、1:5.6 万万 1:14 万万Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179-90.病病 因因脊髓硬膜外血肿（Spinal Epidural Haematoma，SEH） 脊髓硬膜外脓肿（Spinal Epidural Abscess，SEA）脊髓缺血梗死（Spinal cord Ischaemia/Infarction，SCI）神经损伤（Nerve damage）脊髓硬膜外血肿脊髓硬膜外血肿危险因素危险因素病人因素高龄女性，主要是绝经后女性凝血功能障碍脊髓病理学改变：强直性脊

7、柱炎，骨质疏松症，脊髓肿瘤和脊柱骨折脊髓硬膜外血肿脊髓硬膜外血肿危险因素危险因素手术因素n脓毒症相关急诊手术n骨科手术药物因素n抗凝治疗n双重抗血小板治疗脊髓硬膜外血肿脊髓硬膜外血肿危险因素危险因素麻醉因素n多次操作n穿刺针或导管血染n硬膜外导管置入/拔除脊髓硬膜外血肿脊髓硬膜外血肿临床表现临床表现神经根性背痛，迅速发生的感觉、运动障碍，尿潴留报道显示仅 1/3 患者出现背痛，警惕下肢无力约 1/2 硬膜外血肿发生在导管拔除后，甚至在拔除后12 hVandermeulen EP, Aken HV, Vermylen J. Anesthesia & Analgesia 1994; 79:

8、 1165-77.Sandhu H, Morley-Forster P, Spadafora S. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25: 72-5.脊髓硬膜外血肿脊髓硬膜外血肿预后预后神经并发症中硬膜外血肿预后最差若怀疑发生硬膜外血肿，应立即行 MRI 检查预后主要指标n硬膜外血肿形成和神经外科干预时间n运动障碍严重程度n血肿大小脊髓硬膜外血肿脊髓硬膜外血肿预后预后预后较差与诊断延迟及处理不当有关n下肢无力仍持续硬膜外输注药物n未能及时寻求神经外科帮助n医疗条件受限如不能及时实施 MRI 检查脊髓硬膜外血肿脊髓硬膜外血肿预警征象预警征象

9、下肢无力胸段硬膜外阻滞患者发生显著运动阻滞异常显著运动阻滞，包括单侧阻滞硬膜外输注中发生显著进行性运动阻滞运动阻滞不消退，甚至停止硬膜外输注后显著运动阻滞停止硬膜外输注，重启后再发显著运动阻滞脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿危险因素危险因素患者因素n免疫抑制糖尿病、产褥期、静脉药物滥用、HIV 感染、长期激素治疗、恶性肿瘤、酒精依赖、肝硬化、慢性胰腺炎和慢性肾病n脊椎退行性病变脊柱骨关节炎脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿危险因素危险因素医源性因素n脊柱正常解剖破坏多次穿刺、脊柱手术、多次硬膜外激素注射等n硬膜外导管留置少于 48 h 是否可导致感染尚不明确n硬膜外导管留置超过 5 d 感染风险显著增加

10、Beaudoin MG, Klein L. Anaesthesia and Intensive Care 1984; 12: 163-4.Schug SA, Torrie JJ. Pain 1993; 55: 387-91.脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿感染源感染源皮肤血液注射器局麻药硬膜外导管三联征三联征背痛发热神经功能障碍脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿临床表现临床表现脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿临床表现临床表现常见症状：背痛（72%）、神经根痛（47%）、肢体无力（35%）、感觉障碍（23%）、膀胱或肠道功能障碍（30%）和瘫痪（21%）；不一定存在发热。Joshi SM, Hatfield

11、RH, Martin J, TaylorW. Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge. British Journal of Neurosurgery 2003; 17: 160-3.脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿辅助检查辅助检查血液学检查：WBC 增多、血沉增快和 C-反应蛋白升高血液培养：金葡菌和链球菌，少见支原体、真菌和寄生虫也有报道MRI 推荐用于脊髓感染检查，部分患者可采用高分辨率CT 脊髓造影术作为替代。Royakkers 等主张，硬膜外阻滞后出现背痛合并局部或全身感染证据，无论有无神经功能障碍，均进行MRI 检查。Royakk

12、ers AANM, Willigers H, Van Der Ven AJ, et al. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;46: 611-5.脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿治疗治疗可疑患者应立即拔出硬膜外导管并进行尖端培养早期手术减压和适当抗生素治疗在细菌培养及药敏结果报告之前抗金葡菌治疗脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿治疗治疗需长期抗菌治疗，无需外科手术n轻度或无神经功能障碍n复合多种疾病，手术干预风险高n瘫痪持续大于 24 hn结核感染脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿预后预后约 25% 患者发生永久性严重神经功能损害术前神经功能状态主要预测指标n神

13、经症状大于36 h，n运动障碍n老年患者Grieve JP, Ashwood N, ONeill KS, Moore AJ. European Spine Journal 2000; 9: 67-71.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死罕见神经并发症（开胸和主动脉手术）血管外科手术时椎管内阻滞英国发生率为 1:17 万，所有报告的病例均为围术期硬膜外阻滞（发生率：1:2.45 万）Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179-90.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死危险因素危险因素患者因素n高龄、

14、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高凝状态n椎管顺应性降低：椎管狭窄、椎间盘突出、硬膜外脂肪组织过多、脊髓肿瘤、黄韧带肥厚、硬膜外血肿和硬膜外脓肿的压迫效应脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死危险因素危险因素患者因素n血管疾病：动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎、动静脉畸形手术因素n主动脉手术、开胸术、脊柱手术（由于牵引、手术直接刺激、主动脉夹闭、腹膜后或椎旁切开术导致血管受压）脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死危险因素危险因素围术期事件n硬膜外输注时加入肾上腺素、硬膜外输注压过大、低血压、脊柱前曲过度体位、椎间孔注射人体研究已经证实n硬膜外局麻药中加入肾上腺素和高容量硬膜外输注引起的压力过高影响脊髓血供Neal JM. R

15、egional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 124-34.Ramsay M, Roberts C. Anesthesia & Analgesia 1991; 73: 668.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死临床表现临床表现脊髓循环受影响部位、脊髓受累节段和灌注不足持续时间脊髓前动脉梗死（脊髓前动脉综合征） 最常见的类型。诊断主要依据临床表现、神经表现及 MRI 结果脊髓 MRI 表现并不显示任何根性改变，尤其是在梗死消退阶段Tubbs RS, Blouir MC, Romeo AK, et al. British Journal of Neur

16、osurgery 2011; 25: 666-70.Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, et al. Neuroradiology 2002; 44: 851-7.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死治疗治疗无有效治疗措施激素、抗凝和抗血小板治疗对延迟缺血进展无效de Seze J, Stojkovic T, Breteau G, Lucas C, Michon-Pasturel U, Gauvrit J-Y, et al. Acute myelopathies. Brain 2001;124:1509e21.脊髓缺血梗死脊髓缺血梗死预后预后脊髓前角缺血预后差，

17、常导致永久性神经功能缺陷单侧梗死长期预后较双侧好高龄、女性、严重神经功能障碍与长期预后不佳有关Kumral E, Polat F, Glloglu H, Uzunkpr C, Tuncel R, Alpaydn S. European Journal of Neurology 2011; 18: 232-9.Nedeltchev K, Loher TJ, Stepper F, Arnold M, Schroth G, Mattle HP, et al. Stroke 2004; 35: 560-5.神经损伤神经损伤脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）马尾神经综合征（Caud

18、a equina syndrome，CES）脊髓损伤脊髓损伤脊髓或神经损伤非常罕见发生率约为 1:10 万损害机制n穿刺针、硬膜外导管直接机械损害n药物神经内注射n局麻药、阿片类药物神经毒性n气泡注射至脊髓内脊髓损伤脊髓损伤危险因素危险因素患者因素n高龄、糖尿病、神经功能紊乱 n解剖异常n圆锥位置低、黄韧带未融合脊髓损伤脊髓损伤危险因素危险因素操作因素n定位不准、穿刺针偏向一侧、穿刺困难（多次穿刺、穿刺困难史）n椎管内阻滞时局部感觉异常和注射局麻药时疼痛并不一定与脊髓或神经损害有关n持续放射性感觉异常不容忽视脊髓损伤脊髓损伤临床表现临床表现脊髓、神经根损害临床表现可能被残留的麻醉作用所掩盖已有的神经功能障碍使临床表现更加复杂详细病史、神经学检查和辅助检查脊髓损伤脊髓损伤辅助检查辅助检查MRI 可发现继发于直接机械损害所致的脊髓损伤通过神经传导和肌电图定量评价