no.5.1循环2013七年制临床徐怡

1、循环系统Circulatory SystemXuYi, Radiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 常用的影像学检查方法摄片（X-ray film）心脏X线检查的最基本方法初步观察心脏形态、评价肺血多少，价值有限右前斜位（服钡）左前斜位及左侧位，目前已较少应用PARAOLAOLL检查方法多层螺旋CT (Multi-Detector Computed Tomography, MDCT)主动脉CTA头颈部CTA下肢CTA外周血管CTA（肾动脉、上肢、穿支血管CTA等）冠脉CTA心脏CT（先天性心脏病、

2、心肌病、心功能）CTV头部CTA颈部CTA主动脉CTA下肢CTA肾动脉CTA冠脉CTA复杂性先心病磁共振 (Magnetic Resonance Image, MRI)评价心脏的形态和结构评价心功能（心脏电影成像）心肌灌注（首过灌注及延迟增强成像）MRA（头颈部、主动脉、下肢、冠脉） 心脏结构MRI成像 心脏电影成像心脏MRI延迟成像头部MRA颈部MRA全面的影像学诊断信息心脏大血管的形态结构X线、MDCT、超声、MRI心脏功能超声、MRI心肌灌注和代谢心肌核素显像、MRI正常影像解剖正常心脏大血管X线表现后前位胸片 (posterior anterior, PA)心右缘：上腔静脉（升主动脉）

3、、右心房。右心房构成心脏大血管右缘的下1/2；近膈面处有时可见下腔静脉心左缘：主动脉结；肺动脉段(心腰)；左心室。心尖外侧低密度软组织影为心包脂肪垫心脏大小的估测心胸比率（cardiothoracic ratio, CTR）：心脏最大横径与胸廓最大横径之比，成人心胸比率的正常上限为0.5影响心影大小的因素：生长发育：新生儿及婴幼儿心脏相对大，呈球形体型与性别呼吸与膈肌高度心动周期和心率妊娠体位（立位和卧位）正常影像解剖正常心脏CT表现（8个标准层面）主动脉弓上层面主动脉弓层面肺动脉层面主动脉根部层面左室流出道层面左室体部层面左室膈面主动脉弓上层面（above aortic arch）胸廓入口层

4、面从右向左依次为：右锁骨动脉下动脉（right subclavian artery, RSCA）、右颈总动脉（right common carotid artery , RCCA ） 、左颈总动脉（LCCA）、左锁骨下动脉（LSCA）主动脉弓上层面气管居中，气管前方大血管从右向左依次为上腔静脉（superior vena cava, SVC）、无名动脉（头臂干，braniocephalic trunc, BT）、LCCA、LSCA右、左无名静脉（innominate vein）胸廓入口层面 RCCARSCALSCALCCA主动脉弓上层面SVC BT LCCALSCA主动脉弓层面（aortic

5、arch, AA）主动脉弓由气管右前弧形弯至左后主动脉弓右前方为上腔静脉，其后方为气管前间隙（pretracheal space）胸廓两旁看见一对内乳动脉（胸廓内动脉，internal mammary artery, IMA）主动脉弓层面SVCAAPretracheal spaceLIMA主动脉弓下层面（under aortic arch）也称主肺动脉窗层面（aortopulmonary window level）气管左前方为上腔静脉，前方为升主动脉（ascending aorta），左后方为食管和降主动脉（descending aorta）升主动脉和降主动脉之间的低密度度区为主肺动脉窗主动脉

6、弓下层面SVCAscending A.Descending A.肺动脉层面（pulmonary artery, PA）左右主支气管横向走行其上方的大血管从右至左为右上肺静脉（right superior pulmonary vein, RSPV），上腔静脉，升主动脉，主肺动脉（main pulmonary artery, MPA）及左右肺动脉，左上肺静脉（LSPV）其后方的大血管降主动脉，有所可见奇静脉（azygos vein）肺动脉层面LSPVRSPVMPADescending A.RSPVDescending A. LSPVDescending A. LSPVDescending A. L

7、SPVDescending A. LSPVRSPVDescending A. LSPVRSPVDescending A. LSPVRSPVDescending A. LSPVRSPVDescending A. LSPVRSPVDescending A.RSPVAscending A.MPADescending A. LSPV主动脉根部层面（root of aorta）升主动脉根部居中前方为右心室流出道或右心室后方为左房或耳部，左房两侧可见肺静脉引入右侧为右房左前侧位左心室LALVRVRoot of aorta RALIPVRIPV主动脉根部层面左室流出道层面（ left ventricular

8、 outflow tract, LVOT）左侧为左房、室，两者之间为二尖瓣右侧为右房、室，三尖瓣层面稍低中央为主动脉窦（sinus of aorta）及与此相连的左室流出道前室间沟、左右房室沟内的冠脉断面左室流出道层面LVRVLARALVOT左室流出道层面左室体部层面（mid of left ventricular ）四个心腔、房间隔（atrial septum）、室间隔（ventricular septum）心包（pericardium）在低密度的纵隔及心外膜脂肪垫的衬托下为一光滑细线影，最厚不超过3mm左室体部层面Ventricular septumAtrial septum平扫增强左室膈

9、面（diaphragm level of left ventricle）纵隔左侧为左室纵隔右方见右膈面右心室后方见少许右心房影冠状静脉窦（coronary sinus）左室膈面4.冠脉的解剖主动脉根部右冠动脉（right coronary artery, RCA）右冠起自主动脉根部的右前窦沿右心耳与肺动脉干根部之间走行，然后沿右侧房室间沟，绕心右缘（锐缘）转至心脏膈面起始部内径约4-5mm冠状窦 主动脉根部（ valsalva 窦）RCA左主干（left main artery, LM）由主动脉根部左前窦发出走行于肺动脉与左心耳之间，到发出左旋支之前。长度变化大5-10mm不等内径变化不大，约

10、5mm偶尔可见中间支（intermedius branch, IB）LM前降支（left anterior descending, LAD）是左冠的直接延续绕肺动脉干左缘沿心脏的前室间沟下行，远端达心尖部，经心尖切迹转向心脏膈面内径平均4mmLAD的主要分支为对角支（ diagonal artery，DA）LADDA左旋支（left circumflex, LCX ）是左冠的另一分支沿左房室沟左行，绕心左缘（钝缘）至膈面，终止于心脏左缘的左室后壁平均内径3.5mm正常影像解剖正常心脏大血管MRI表现心脏形态：右心房横轴位呈不规则四边形，右心耳（atrial appendage）呈宽基底三角形；

11、左心房呈长方形，左心耳呈管状或指状；右心室内壁粗糙，肌小梁(trabecular muscle)粗大；左心室内壁光滑，肌小梁细。（同样见于CT图像）RAALAATrabecular信号特点心肌呈均匀中等，与胸壁肌肉信号类似乳头肌呈条带状中等信号心腔与心肌信号产生对比（白血和黑血）心外膜脂肪呈线状高信号心包在T1WI和T2WI上均为弧形低信号1. 左心室，2.右心室，3.左心房，4.右心房，5.室间隔，6.乳头肌，7.房间隔，8.心包左室长轴位左室短轴位四腔心位12345678基本病变的影像学征象X线平片心脏位置异常心脏移位（纵膈移位）心脏异位：镜面右位心、左旋心、右旋心心脏外形增大二尖瓣型(右

12、心增大为主)：呈梨形，主动脉结小、肺动脉段突出、心左缘下段圆钝，常见于二尖瓣病变、房缺等主动脉型(左心增大为主)：主动脉结突出、心腰凹陷、心尖向左下延伸，常见于主动脉瓣病变、高血压普大型：心影向两侧增大，常见于全心衰竭三种不同心型心脏增大的分型CT与MRI心肌厚度的改变变薄：扩张性心肌病、心梗变厚：肥厚性心肌病心肌密度或信号的改变信号增高：急性缺血，心肌细胞水肿信号减低：心肌纤维化，脂肪变密度：心脏肿瘤基本病变的影像学征象正常心肌厚度心肌弥漫性变薄，心腔扩大心肌局部变厚（室间隔）心脏肿瘤CT与MRI心腔内改变局限性外凸：室壁瘤心肌连续性中断：先心心腔内低密度的充盈缺损：心腔内肿块、血栓、血液慢

13、流心瓣膜增厚及钙化：风心病等心尖部室壁瘤形成 房缺 室缺心腔内密度改变(左房内粘液瘤)心腔内密度改变(左房内血栓)二尖瓣增厚、钙化CT与MRI心包异常心包渗出：结核性心包炎心包增厚和钙化：缩窄性心包炎心包新生物：心包间皮瘤心包渗出心包增厚钙化常见疾病先天性心脏病房缺、室缺法洛氏四联症获得性心脏病冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）二尖瓣狭窄肥厚性心肌病心包疾病缩窄性心包炎大血管病变主动脉夹层房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）定义和分类心房间隔发育、融合、吸收异常，出生后仍残留左右心房间通路按缺损部位分为一孔（原发孔）型、二孔（继发孔）型原发孔缺损位于房间隔下部，常合并心

14、内膜缺损；继发孔型位于卵圆窝区域，为最常见类型病理生理改变早期左心房的血优先流过房间隔缺损，构成左向右分流肺循环血量增加，但其代偿性能高长期肺动脉高压致右心室压力增高晚期出现心房水平双向分流甚至右向左分流，称“艾森曼格综合征”（Eisenmengers syndrome）影像学表现X线：右心房、右心室因容量负荷过大（体循环回流+房水平左向右分流）而增大，肺血增多，左心房大致正常，左心室相对发育较差或正常，主动脉结正常或缩小。晚期肺动脉高压致肺动脉段膨隆超声心动图是最佳的检查方法影像学表现CT和MR直接征象即房间隔连续性中段，较小的缺损容易遗漏。以四腔心位显示为最佳晚期继发征象有: 右心房、右心

15、室增大；肺动脉扩张MR电影可见左向右血流喷射横轴位ASD四腔心位ASD房间隔缺损(MRI)定义和分类室间隔的连续性中断，是最常见的先心病之一根据发生部位分为膜周部、漏斗部和肌部缺损根据临床结合病理分为小孔、中孔及大孔室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）病理生理改变室缺的血流动力学异常取决于缺损孔的大小及肺血管阻力，孔的大小随年龄增大而变小，而肺血管阻力则可随年龄增大而增高病程发展与房缺类似：早期左向右分流；肺动脉及右心室压力升高；晚期双向或右向左分流，最后出现Eisenmengers Syndrome影像学表现X线完全由血流动力学改变所决定小孔室缺（2-8

16、mm）：心影稍大或左心室略大，肺动脉段平直或稍隆起中孔室缺（9-15mm）：肺血多，肺动脉段隆起，心影以左心室增大为主，左、右心室均增大，左房也可增大大孔室缺(15-20mm)：右心室增大比左心室明显，晚期主要特点为肺动脉干及肺门动脉显著扩张，而肺外围的动脉显得纤细，肺门出现残根状表现VSDVSD影像学表现CT和MRI诊断单纯室缺，CT与MRI临床应用不多MRI以横轴位及四腔心切层显示较佳除了直接征象，同时可显示伴随畸形VSD定义是由先天性的室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄(常为右心室漏斗部狭窄)及以后继发的右心室肥厚组成。发病率居发绀性先天性心脏病的首位，占30%-50%伴发畸形：房缺，称

17、为“五联症”；还可合并右位主动脉弓及双上腔静脉和动脉导管未闭法洛氏四联症（tetralogy of Fllot, TOF）病理生理学改变室间隔缺损与肺动脉狭窄为主。缺损多在膜部；肺动脉狭窄使右心室漏斗部肌肉肥厚呈管状或环状狭窄；主动脉增粗，骑跨与左右心室之上；右心室因流出道梗阻而肥厚病情严重程度决定于肺动脉狭窄的程度。肺动脉越窄，主动脉同时接受左右室射血量越大，血氧含量低，临床出现紫绀影像学诊断X线：由于25%病人伴有右位主动脉弓，故右上纵隔处有突出之主动脉结，这部分病人左上纵隔无主动脉结，肺动脉段凹陷，心左下缘为向上翘起之心尖，称“靴形心”。左右心房无明显改变，肺动脉和肺血均因肺动脉狭窄而细

18、少影像学诊断CT和MR连续的横断面及三维重建图像可观察心内各种畸形及房室大小包括室间隔缺损、肺动脉狭窄、升主动脉扩张骑跨、右心室肥厚、右位主动脉弓复杂性先心病心腔内的畸形超声心动图敏感，心外畸形CT和MR显示更好AoRVLVRVLVRVOTF4F4F4合并右位主动脉弓冠状动脉硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CAHD）定义冠状动脉内形成粥样硬化斑块使管腔缩窄闭塞，造成心肌缺血缺氧损伤的疾病临床特征性表现症状：发作性胸痛、持续时间久、主要位于心前区或放射至左臂，常与劳累、情绪变化有关心电图：T波倒置、ST段压低心肌酶学：肌酸激酶、肌钙蛋

19、白高危因素高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等影像学表现X线：无异常表现冠脉造影：为金标准冠脉CT成像：目前普遍使用的筛查工具MRA：正在发展之中影像学表现冠脉CTA显示冠脉管壁斑块的形态、性质，有无肌桥显示管腔狭窄的程度，有无闭塞显示冠脉支架置入及搭桥手术后情况显示心肌梗塞致心肌变薄、心肌密度减低、室壁瘤形成等根据CT值大致将斑块分为钙化性斑块非钙化性斑块混合性斑块根据病变的长度分为局限性病变（20mm）钙化斑块混合斑块非钙化斑块严重的弥漫性钙化混合性斑块Q3非钙化性斑块脂质根据冠脉狭窄程度分类（直径法和面积法）轻度狭窄：50%中度狭窄：50%-70%（临界性病变）重度狭窄：70%-99%完全闭塞

20、：100%轻度狭窄中度狭窄重度狭窄RCA完全闭塞LAD完全闭塞病理生理改变二尖瓣狭窄时，左心房的血流进入左心室发生障碍，左心房内压力升高，致左心房增大肺静脉和肺毛细血管高压而引起肺静脉和肺毛细血管扩张、瘀血，造成慢性肺瘀血为了保持正常的肺动静脉压差，肺动脉平均压升高，右心室逐渐肥厚二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）影像学表现X线心影呈“二尖瓣型”，左房右室增大肺瘀血、肺静脉高压合并关闭不全时左心室扩大风心二狭瓣膜置换术后影像学表现CT和MR直接征象：二尖瓣增厚、钙化继发改变：左心房增大、右心室肥厚、左心室不大、左心房内慢流的血液或血栓形成表现为充盈缺损、心脏电影可见二尖瓣区血

21、液的返流等二尖瓣增厚钙化二狭合并主狭原发性心肌病（cardiomyopathy）定义与分类又称特发性或原因不明性心肌病，分为扩张型、肥厚型和限制型以及致心律失常性右室心肌病等扩张型：左或右或双心室严重扩张，伴心肌变薄及心室收缩功能减退肥厚型：左心室非对称性肥厚为特点限制型：为心内膜心肌纤维化和嗜酸细胞增多性心内膜心肌病肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）影像学表现X线：可无异常发现CT和MRCT增强扫描为HCM的辅助检查方法可测定心肌壁的厚度、室间隔和游离壁的比例，并可显示粗大的乳头肌，肥厚部位心肌与左室后壁厚度之比大于1.5心肌密度正常，心脏整体收

22、缩功能正常或增强肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）影像学表现MR异常肥厚的心肌呈均匀的中等信号异常肥厚的心肌收缩期增厚率减低，心脏总体的射血分数正常或增高延迟增强扫描与心肌肥厚处可见斑片状或条带状强化，提示心肌纤维化梗阻性HCM于左室流出道可见高速喷射血流征象呈低信号表现肥厚性心肌病（左室室间隔壁肥厚）肥厚性心肌病（左室室间隔前上壁肥厚）肥厚性心肌病（左室心尖部肥厚） T2WI 延迟增强扫描心包疾病：缩窄性心包炎（constrictive pericarditis, CPC）定义心包积液吸收不彻底，引起心包肥厚、粘连，并可逐渐发展成缩窄性心包炎，致心脏活动受限，进而产生功能异常病理生理改变右心室受压、舒张受限，静脉血回流受阻，颈静脉与上腔静脉扩张、肝大、腹水和水肿等左心室受压，舒张受限，进入左心室的血少、排出量减少、脉压下降影像学表现X线：半数心影大小正常。心包钙化可呈蛋壳状、弧线状，常在房室沟、右心房及右心室表面。肺血改变视舒张充盈受限部位而定，左侧为主者出现左房增大、肺静脉高压征象，右侧者肺血正常或减少影像学表现CT：最主要的征象是心包增厚和广泛钙化，约在520mm，呈弥漫性，但各部位增厚的程度可不均匀，亦可为局