VTE防治和ACCP9th规范解读

1、VTE预防/治疗/ACCP9th指南解读北京协和医院 血管外科刘暴认识静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病：指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍VTE=PE +DVT肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolisb, PE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT），以下肢深静脉血栓最为常见，约占深静脉血栓的90%以上 PE和DVT为同一疾病在不同部位的不同临床表现 DVT带来的危害几乎所有的PE血栓均来源于肢体的DVT未经治疗的近端DVT 1/3

2、至2/3的患者可发生临床PE 另外1/3的患者可发生亚临床PE 在数天至数周内，未经治疗的PE可复发 血栓后综合征 (10-30%的DVT)与血栓形成相关的慢性静脉功能受损所致疼痛、水肿、皮肤变色和溃疡 Jack Hirsh, John Hoak. Management of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Circulation.1996;93:2212-2245流行病学资料 DVT & PE是严重威胁人类健康的疾病近期资料统计DVT在美国年发生率为145/100，000。美国每年有75万-90万的PE患者；因PE而死亡的人数为12万

3、-15万；而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压。DVT除50%发生PE，大多数还可发展为深静脉血栓后遗症(PTS)。亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。根据流行病学研究调查发现，脑卒中，骨科，创伤，偏瘫患者容易发生DVT。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。总体发病率：骨科手术：骨科膝关节术DVT发生率可高达57%-84%；髋关节手术为64.3%；外科手术：普通外科手术DVT发生率为19%；选择性神经外科为24%；脑卒中或偏瘫患者：脑卒中患者中DVT总发生率为21.7%；另外偏瘫患者中DVT发生率53%；特别是在截瘫患者中高达89%。创伤患者：中重度创伤病人DVT发病率为

4、65%，而PE发生率20.3%。流行病学资料高危人群发病率1Cohen AT. Presented at the 5th Annual Congress of the European Federation of Internal Medicine; 2005.2Eurostat statistics on health and safety 2001. Available from: :/.VTE所致死亡怵目惊心VTE所导致的死亡例数: 543,4541 VTE所致死亡超过了以下原因所致死亡的总数:AIDS 5,8602乳腺癌 86,8312前列腺癌 63,6362交通事故 53,5992深

5、静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）是同一疾病的不同的发展阶段-(VTE)。肺栓塞（PE）的发生与DVT密切相关。90%的PE患者来源于下肢深静脉血栓（DVT），几乎50%的DVT患者发生PE；在所有PE患者中10%为致死性PE；美国每年有超过25万患者罹患急性DVT，5万患者罹患PE。目前在美国， PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。DVT 与 PE 的关系1930s普通肝素1940s华法林1980s 低分子肝素 1990s注射用直接凝血酶抑制剂 抗凝药物的发展之路阿加曲班 水蛭素 比伐卢定 2002年戊糖类间接Xa因子抑制剂 2008年口服直接凝血酶抑制剂 2008年口服

6、直接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 达比加群酯 阿哌沙班 利伐沙班 普遍性指南预防诊断治疗ACCP 52000ACCP 62001ACCP 72004ACCP 82008AAFP 2007SIGN 2010ACCP2012 预防 NICE 462007 NICE 922010 NHMRC2009 KPHI 2009专题性指南血栓预防指南ASSO 2007（骨科）相关专业的治疗指南ASCO 2007（肿瘤）NCCN 2009（肿瘤）RCOG 2010（妇科内分泌）CHR 2006（妊娠）CEM 2009（急诊）血栓治疗中的指南BJH 2006（肝素）NHS QIS2009（华法林）有关滤器使用的指南

7、CIRSE 2006ACR-SIR 2010历时4年血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest杂志2月supplement内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议 8th Edition9th EditionSchunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S指南制定的方法学 AT9的创新处理利益冲突DVT/PE原因诊断预防/治疗静脉淤积高凝状态静脉损伤症状体征DVT/PE的辅助检查一般措施机械措施遗传性获得性DUS/CTV/静脉造影血气D-DimerVT/VQCTA/

8、CTPA肺动脉造影术中头低脚高位 15术后足背屈运动压力治疗泵药物预防血栓危险因素的评估ACCP危险因素增加，DVT发生风险随之增高*经客观检查证实.DVT, 深静脉血栓栓塞.Anderson FA Jr et al. Circulation. 2003;107:I-9-I-16.VTE的发生风险普外科、胸科、血管外科手术患者普外科人群，包括胃肠、泌尿外科、血管外科、乳腺外、甲状腺手术AT9 VTE 风险分层Rogers 评分症状性VTE的风险,%Caprini 评分症状性VTE的风险,%预计的VTE发生率,%非常低70.100101.53-41.03.0高危NANA51.96.0VTE 预防

9、-ACCP 9th guidelineVTE risk药物预防证据等级物理预防证据等级备注极低危NO1BNO2C早期下床活动低危NOYES,尤其IPC2C物理预防优于药物预防中危LDUH2BYES,尤其IPC2C 3/7 的作者认为应给予 LMWH 1B类更强推荐 且非出血高危人群LMWH2B中危YES,尤其IPC2C物理预防优于药物预防 且伴出血高危风险高危LDUH1B在药物预防基础上应加用ES或IPC2C且非出血高危人群LMWH1B高危直到出血风险消失，再开始药物YES, 尤其 IPC2C物理预防优于药物预防且为出血高危人群美国胸科医师协会(ACCP)抗凝抗栓指南第9版 (2012年2月)

10、手术类型VTE风险推荐方案普外科、腹部骨盆手术极低危(0.5%；Rogers score10，Caprini score 34)无大出血风险LMWH（2B）LDUH（2B）IPC机械预防（2C）中危(3%；Rogers score10，Caprini score 34)有大出血风险IPC机械预防（2C）手术类型VTE风险推荐方案普外科、腹部骨盆手术高危(6%；Caprini score 5)无大出血风险LMWH（1B）LDUH（1B）建议药物预防基础上加用ES或IPC机械预防（2C）高危(6%；Caprini score 5)无大出血风险的肿瘤患者LMWH延长时间（4周）（1B）高危(6%；C

11、aprini score 5)有大出血风险IPC机械预防直至出血风险降低，再启动药物预防（2C）高危(6%；Caprini score 5)无大出血风险，但有肝素类药物使用禁忌症低剂量阿司匹林（2C）磺达肝癸钠（2C）IPC机械预防（2C）手术类型VTE风险推荐方案心脏手术术后情况不复杂合理使用IPC（2C） 因一个或多个非出血并发症导致住院时间延长 IPC机械预防基础上加用LMWH或LDUH（2C） 开胸手术中危，无围术期大出血风险LMWH（2B）LDUH（2B）建议药物预防基础上加用IPC机械预防（2C）高危，无围术期大出血风险LMWH（1B）LDUH（1B）建议药物预防基础上加用ES或I

12、PC机械预防（2C）存在大出血风险合理使用IPC机械预防直至出血风险降低，再启动药物预防（2C）手术类型VTE风险推荐方案开颅手术IPC机械预防（2C） 极高危（如因恶性肿瘤行开颅术） 一旦止血/出血风险降低，就应立即在IPC机械预防基础上加用药物预防 脊柱手术IPC机械预防（2C）高危一旦止血/出血风险降低，就应立即在IPC机械预防基础上加用药物预防 外伤LMWH（2B）LDUH（2B）IPC机械预防（2C）高危（如急性脊髓损伤、脑损伤和脊柱外伤）如无下肢损伤导致的机械预防禁忌证，建议药物预防基础上加用机械预防（2C）有肝素类药物禁忌症但无下肢损伤导致的IPC使用禁忌症IPC机械预防（2C）

13、如出血风险降低或肝素类禁忌解除，建议加用LMWH或LDUH预防（2C）ACCP9骨科大手术后VTE预防 THA或TKA HFS抗凝 (1B) 低分子肝素 磺达肝癸钠低剂量普通肝素达比加群阿哌沙班利伐沙班 调整剂量的VK拮抗剂低分子肝素 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素 调整剂量的VK拮抗剂抗血小板 (1B) 阿司匹林 阿司匹林机械 (1C) IPCD IPCD注:THA=全髋关节置换术; TKA=全膝关节置换术; HFS=髋部骨折术 ACCP9（2012年）指南推荐的抗凝药物注射剂型：低分子肝素（LMWH） 普通肝素（UFH） 磺达肝癸钠口服剂型：达比加群、阿哌沙班、 利伐沙班、华法林、 阿司匹林2

14、5术后VTE的预防预防与未预防VTE的结果对比 未预防（%） 预防（%）危险因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髋置换术 膝置换术 髋部骨折 大的创伤 腹部或盆腔癌症手术 冠脉搭桥术 内科制动病人年龄40岁 VTE的治疗临床高度怀疑急性VTE的治疗推荐在等待确诊前应用LMWH (Grade 2C).临床非高度怀疑急性VTE的治疗推荐在24h内确诊，不常规应用LMWH (Grade 2C).孤立性远端DVT的抗凝治疗孤立性远端DVT无严重症状和延迟风险因素，建议2周内密切监测深静脉，可暂不抗凝。 (Grade 2C)孤立性远端DVT伴严重症状和延迟风险因素，建议抗凝。 (Gra

15、de 2C)VTE治疗ACCP 9th guideline 下肢急性DVT、PE，建议LMWH或磺达肝葵纳，优于静注UFH（2C）或皮下UFH（LMWH 为2B，磺达肝葵纳为2C）推荐治疗VTE时UFH初始剂量80u/kg体重，对于心脏或脑卒中UFH的初始剂量70u/kg体重VTE治疗ACCP 9th guideline临床高度怀疑急性DVT、PE者，在等待诊断结果时，推荐应用LMWH、磺达肝葵纳抗凝治疗。（2C）临床中度怀疑急性DVT 、PE者，如果诊断结果需在4个小时以上得到，推荐马上应用LMWH、磺达肝葵纳抗凝治疗。（2C）临床轻度怀疑急性DVT 、PE者，如果诊断可在24小时内完成，不

16、推荐应用LMWH、磺达肝葵纳抗凝治疗。（2C）VTE治疗ACCP 9th guideline近端自发DVT引起的初次VTE，伴高出血风险，建议抗凝治疗3个月。（1B）再发自发性VTE，伴低出血风险者，建议抗凝超过3个月。（1B）中度出血风险者也建议抗凝治疗超过3个月。（2C）再发自发性VTE，伴高出血风险者，建议抗凝治疗3个月。（2B）VTE治疗ACCP 9th guideline应用VKA治疗下肢DVT者，3.0 （目标值）（1B）下肢DVT、PE且无肿瘤疾病的患者，建议长期应用VKA治疗，而非LMWH（2C）。DVT 、PE且无肿瘤疾病，未应用VKA的患者，建议长期应用LMWH，而不是达比

17、加群或利伐沙班。（2C）下肢DVT 、PE且伴肿瘤疾病的患者，建议应用LMWH，而不是VKA（2B）。下肢DVT 、PE且伴肿瘤疾病，未用LMWH的，建议长期应用VKA，而不是达比加群或利伐沙班（2B）。 急性下肢DVT、PE患者，不建议在抗凝基础上加用IVC 滤器（1B） 急性下肢近端DVT 、PE患者，有抗凝禁忌症者，推荐应用IVC 滤器（IB）VTE治疗ACCP 9th guidelineIVCinferior vena cavaVTE治疗ACCP 9th guideline近端DVT不推荐常规应用导管溶栓 (CDT) (Grade 2C).对于可能从CDT获益（如预防PTS）的病人，可

18、以应用CDT。文献复习Watson L等通过对2007年以前，所有对比溶栓与抗凝治疗疗效的12项RCT类试验，进行Meta-分析发现，溶栓治疗与抗凝治疗相比：血栓完全溶解率较高（短期RR 2.27 ，；长期，）短期静脉通畅率较高（，）长期PTS发生率较低 （，）短期出血发生率高 （，） Watson L, et al. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1.文献复习大样本多中心RCT类试验CaVenT实验的初步结果（CDT+抗凝 vs

19、单纯抗凝，103例，6个月）：静脉通畅率（64% vs 36%，）静脉完全阻塞率（20% vs 49%，）出血发生率（10/49 vs 2/53）试验目前仍在进行，预期纳入200例患者，随访期2年，远期目的：2年时的PTS发生率。 Enden T, et al. Catheter-directed thrombolysis vs. anticoagulant therapy alone in deep vein thrombosis: results of an open randomized, controlled trial reporting on short-term patency.

20、 J Thromb Haemost 2009;7:1268-75.文献复习大样本、多中心RCT类临床试验ATTRACT：在有症状近端DVT患者中，研究标准治疗+CDT（rt-PA）与单纯标准治疗相比，是否能够预防PTS的发生。目前该试验正在进行，预计2016年完成。 Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal With Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis (ATTRACT). December 4, 2009. ://ct2/show/NCT00790335?termAT

21、TRACT&rank2.Accessed December 22, 2009.VTE治疗ACCP 9th guideline浅静脉血栓的治疗：推荐应用磺达肝葵纳日 (Grade 2C).导管相关性上肢血栓：建议如果导管仍然可以正常应用，可不拔出导管。(Grade 2C).导管相关性上肢血栓的肿瘤病人，如果导管未拔出，建议持续抗凝（Grade 1C）.导管相关性的上肢血栓累及近端如腋静脉、锁骨下静脉等，如果导管已经拔出，推荐最少抗凝3个月（Grade 2B）.合并肿瘤的导管相关性上肢血栓，推荐抗凝3个月（Grade 2C）.急性DVT如无严重水肿和疼痛，推荐尽早下地活动。 (Grade 2C).

22、急性症状性DVT建议应用压力治疗袜至少2年，对于存在PTS情况建议穿着更长的时间(Grade 2B).VTE治疗ACCP 9th guidelineACCP-9th中几个值得进一步推敲的问题VTE的预防ACCP-9th中几个值得进一步推敲的问题抗凝方面急性下肢DVT的治疗：推荐应用SC LMWH或SC UFH（1A）SC UFH可以代替IV UFH（1A）LMWH皮下注射1-2次/日，优于UFH不推荐常规监测抗Xa因子水平（1A）应用LMWH/UFH/Fondaparinux 至少5天（1C）建议患肿瘤的VTE病人应用LMWH至少3个月；（1A）由于短暂危险因素或无明显诱因导致的DVT/PE，建议应用Warfarin至少3个月；（1A）为预防PTS，建议应用压力治疗袜（1A）ACCP-8thACCP-9th中几个值得进一步推敲的问题口服抗凝药物停药ACCP-9th中几个值得进一步推敲的问题正在应用抗凝或抗血小板药物围手术期的用药ACCP（8th edition ）术前应用治疗剂量皮下LMWH的病人，建议术前24h停止应用LMWH; 而且推荐剂量减半；(1C) 术前应用治疗剂量静脉普通肝素的病人，建议术前4h停用肝素(1C) ；小手术术后需要恢复应用治疗剂量的LMWH，建议于术后（止血彻底）24h开始应用； (1C) 大手术术后需要应用治疗剂量的LMWH/U