【培训】临床心电图学教程ppt课件

1、临床心电图学教程心电发生原理 静息的心肌细胞坚持于复极化形状，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧坚持平衡，不产生电位变化。 留意肌细胞一端的细胞膜遭到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改动，引起细胞膜内、外正、负离子的流动主要是钠离子的内流，使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化depolarization，使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位dipole。0 00 01心肌静止时 resting myocardium复极形状 repolarization status 2心肌细胞受刺激 stimulated myocard

2、ium 从左到右开场除极 depolarization beginning from left to right 除极方向 此时假设将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。3除极过程 process of depolarization从左到右除极 depolarization from left to right除极方向4复极形状 repolarization status完成复极 repolarization completed心电传导系统心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束

3、AV bundle右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system 正常心电活动始于窦房结，并从此发出激动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位改动，形故意电图上相应的波形。心电图导联络统临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安顿于体表相隔一定间隔的恣意两点，原那么上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。心电图的导联络统：肢体

4、导联IIIIIIaVRaVLaVF胸前导联precordial leadsV2V3 V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联胸前导联心电向量心电图的构成由体表所采集到的心脏电位强度与以下要素有关；与心肌细胞数量心肌厚度呈正相关;与探查电极位置和心肌细胞之间的间隔呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量vector，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖构造及其电活动相当错综

5、复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而普通均按以下原理合成为“心电综合向量resultant vector。同一轴的二个心电向量的方向一样者，其幅度相加；方向相反者那么相减。A B CA B C二个心电向量的方向构成一定角度者，那么可运用“合力原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。ABCAB心电向量的产生正常心电轴 normal axisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF正常位心脏 normal positionV1V2V4V5V6V3aVRaVL aVF正常心电图心电图综合波、间期和段的检测determinati

6、on of ECG complexes, intervals, and segments定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec心率的检测determination of the heart rateR-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.波：表示心房除极化，宽度不超越0.11sec；振幅在胸导联不超越0.25mV，胸导联不超越0.20mV正常心电

7、图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R间期P-R interval：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20secP-R interval正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群QRS interval：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超越0.11secQRS波群 正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，R

8、波不超越2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体类似，V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。规范肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. 心室肌兴奋时间ventricular activation time, VAT心电活动从心

9、内膜经过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V62。正常P波宽度0.12sec，高度1。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 1 2右心房肥大 right atrial hypertrophy P波锋利挺拔，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不添加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 双侧心房肥大 biatrial hypertrophy P波锋利挺拔，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11s

10、ec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.V1 左心室肥大 left ventricular hypertrophy V1 V2 V3V4 V5V6左心室肥大 left ventricular hypertrophy1左室高电压表现： RV5或RV62.5mV或RV5SV14.0mV男性RV5SV13.5mV女性V1 V2 V3V4 V5V6左心室肥大 left ventricular hypertrophy1左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV 左心室肥大 left ventricular h

11、ypertrophy2心电轴左偏，但0.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相交融而不易识别，称为房早未下传。X 0.12S；2. 常有继发性STT波改动；3. 心室频率为140 200次min，根本匀齐；4. 有时可见坚持固有节律的窦性P波交融于QRS波的不同部位。改动型室性心动过速torsive ventricular tachycardia 改动型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断改动其主波的正负方向。每约延续出现310个同类的波之后就会发生改动，翻向对侧。普通发作

12、时间不长，常在十几秒内自行停顿，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。心房扑动 atrial flutter心电图特征1. 无正常P波，代之延续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规那么； 通常以为心房扑动是在心房构成环形激动的结果，大多呈短阵性。心房扑动 atrial flutter心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规那么；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规那么；心房扑动 atrial flutter3. QRS波的时限普通不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差别，且频率30

13、0次/min，称不纯性心房扑动。心房颤抖 atrial fibrillation心房颤抖是更为常见的房性心律失常心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等外形各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规那么，心室律快慢不一；3. QRS波普通不增宽；心房颤抖 atrial fibrillation心电图特征4. 假设是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形状酷似室性早搏，实为房颤伴室内差别传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有能够发生，房颤与心房扩展和心房肌受损有关。但也有少数房

14、颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。心室扑动 ventricular flutter心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以延续快速而相对规那么的大振幅动摇；2. 扑动波频率达200250次/min心室扑动 ventricular flutter 目前多数人以为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生普通具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能耐久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。心室颤抖 ventricular fibrillation 心室颤抖经常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，

15、是最严重的心律失常。心电图特征1. QRST波群完全消逝，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction1房室传导阻滞 A-V block2束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block3预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome1房室传导阻滞 A-V block 窦房结

16、的激动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表如今P与QRS波的关系上。度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征 PR间期延伸为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延伸超越0.04sec。P-R间期随年龄心率而存在明显变化度房室传导阻滞 first degree A-V block心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。度房室传导阻滞 second degree A-V block 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型

17、， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易开展为完全性房室传导阻滞，预后差。 度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延伸，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延伸，如此周而复始地出现，称为文氏景象。度房室传导阻滞 second degree A-V block心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定正常或延伸，部分P波后无QRS波群。 度房室传导阻滞 t

18、hird degree A-V block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能经过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放激动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤抖时，假设心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤抖合并度房室传导阻滞。度房室传导阻滞 third degree A-V block心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各坚持本身的节律；2. 房率常高于室率。交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏2束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block 激动经房室

19、结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化妨碍+110-300右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB心电图特征1. QRS波群时限增宽；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽

20、而有切迹的S波，其时限0.04sec；3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联那么常呈QR型，其R波宽而有切迹；4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图表现为：1心电轴右偏；2V5、V6导联的S波明显加深0.5mV,V1导联R明显增高1.5mV 左束支

21、传导阻滞left bundle branch block, LBBB心电图特征1. QRS时限增宽；2. 、V5、V6导联Q波减少或消逝，S波常消逝，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波R或S波增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为缓慢；3. 心电轴有不同程度的左偏；4. STT波方向与QRS主波方向相反。 左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化妨碍右束支传导正常-300左束支传

22、导阻滞left bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形状类似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。CLBBBILBBBQRS0.12sec QRS0.12sec3预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome 在正常的房室传导通路之外，激动经过旁路传导束提早到达，使部分或全部心室肌预先激动，构成预

23、激综合征。旁路传导束 bypass tract预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome心电图特征1. 在QRS波之前出现“delta波；2. PR间期缩短(90o J心肌缺血 myocardial ischemia 上述STT波改动只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血缺乏、心绞痛或慢性冠状动脉供血缺乏，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。运动实验 exercise electrocardiograph

24、ic stress testing运动前各导联ST段及T波根本正常V1 V2V3 aVRaVLaVF V4 V5V6运动实验 exercise electrocardiographic stress testing运动后 运动实验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改动，提示冠状动脉血供缺乏。V1 V2V3 aVRaVLaVF V4 V5V6心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延伸，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改动。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，

25、面向损伤区导联的S-T段抬高。 心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背叛梗死区，其正向量减少或消逝。心肌梗死 myocardial infarction心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联V1、 V2、V3，呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽0.04sec;3. R波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec心肌缺血、损伤和梗死的演化过程in process of myocardial ischemia, injur

26、y and infarction心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血单击左图 请结合以下心电图察看演化过程心肌梗死的演化过程in process of myocardial infarction 变化曲线R波ST段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改动中，缺血性T波改动常见，而损伤性ST改动少见，但只需出现典型的心肌坏死时方以为心肌梗死较为可靠的诊断根据。假设上述三种改动同时存在，那么诊断心肌梗死的可靠性就较大。心肌梗死 myocardial in

27、farction 心肌梗死除具有特征性图形改动外，其图形的演化亦具有一定特异性和规律性，因此必需结合临床表现和实验室检查结果，亲密随访察看。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改动可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。Q波型心肌梗死的图形演化过程Qr型A. 梗死前 B. 梗死发生 min-hQS型C. 梗死发生 D. 梗死发生h-1day 1week急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionV1 V2V4 V6 V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改动，提示有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall i

28、nfarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarctionC. 心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionA. 急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB. 心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionC. 心肌梗死发