颅内和椎管内血管性疾病PPT课件资料

1、颅内和椎管内血管性疾病 颅内和椎管内血管性疾病是指颅内或椎管内血管病变引起颅内或椎管内出血或缺血而引起一系列临床症状的一组疾病。脑血管病的分类：血管病变+血压及(或)血液病变动脉硬化动脉瘤血管畸形脉管炎烟雾病高血压低血压血液病(包括药物) 缺血 出血 TIA脑梗死SAH脑出血出血性脑血管病1.蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH):包括自发性和外伤性。2.脑出血（cerebral hemorrhage）：原发性非外伤性脑实质出血。 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH):各种原因引起的颅内或椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下

2、隙的统称。 临床表现：出血症状；脑神经损害；偏瘫；视力视野障碍；颅内杂音。诊断：1、90%以上的SAH均能在CT上有所反映2、腰穿是否必须？ 大多数神经外科医生持谨慎态度，只有CT阴性时才考虑，因腰穿引起颅内压波动可触发再出血。 有些神经内科医生认为须腰穿以明确诊断，须用细针穿刺3、CT，MRA，CTA，DSASAH病因分类1.颅内动脉瘤2.血管畸形3.烟雾病4.动脉硬化5.血液病，药物因素动脉瘤：是引起蛛血最常见原因，占54%， 其中： 前交通AN占30%， 后交通AN占25% 大脑中动脉AN占13%有时CTA优于DSA双侧大脑中动脉瘤（右侧）SAH的临床分级(hunt和hess分级)1级-

3、无症状或头痛，颈项强直2级-脑神经麻痹(如 )，中、重度头痛，颈硬3级-轻度局灶神经功能缺失，嗜睡或错乱4级-昏迷，中重度偏瘫，去大脑强直早期5级-深昏迷，去大脑强直，死状态一般情况下：手术治疗： 适用于3级以下病人，4、5级因存在脑肿胀手术难度较大介入治疗： 目前许多医疗单位对4、5级病人也尝试积极的介入治疗，部分病人取得了良好效果SAH的现代治疗实际上是尽早的病因治疗即动脉瘤的早期处理动脉瘤的早期治疗：手术、介入国外 手术：介入 1：1 国内 手术：介入23：1开颅显微手术 传统方法，为大部分神经外科医生所熟，比较普及疗效确切，夹闭成功不复发部分动脉瘤手术风险大，成功率低要求病人病情稳定，

4、延误抢救时机创伤较大介入栓塞微创方法，对病人不良影响少对病人病情要求低，便于开展急救，防止致命的再出血方法较新，大部分神经外科医生不熟悉需长期随访，疗效有待提高术后即刻DSA 介入治疗的特点：创伤小、费用高、近期效果好、但远期效果不确切可能有30%的再通率。手术治疗的特点：有一定创伤及手术并发症、费用适中、效果确切、最适用前循环动脉瘤。SAH致死的两大主因： 1、颅内压增高 2、脑血管痉挛脑血管痉挛常发生于SAH后410天脑血管痉挛的诊断：临床表现（发生SAH后） 1、突然高热 2、意识障碍加重 3、神经功能障碍加重或出现 新的 症状体征以上排除再出血辅助检查：最常用为TCD也可用 CTA、D

5、SA等SAH的CT分级表(fisher分级)级别 CT表现 脑血管痉挛的危险性1 未见出血 低2 发现弥散性出血尚未形成血块 低 较厚积血 高脑内血肿形成或脑室内积血 低基底池很少积血大脑纵裂岛池环池厚度1mm脑血管痉挛的防治：1、最有效果：早期的病因治疗开颅夹闭或介入治疗AN血肿清除 2、3H治疗：扩容升压血液稀释3、钙离子拮抗剂：尼莫地平4、脑内血管成形术：DSA球囊扩张等脑出血病因及发病机制病因：高血压、动脉硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤。发病机制常见出血部位壳核出血：三偏，向病灶侧凝视。 丘脑出血：三偏，深感觉障碍突出，可破入脑室。桥脑出血：昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内

6、容物、中枢性高热、四肢瘫痪、去大脑强直发作小脑出血：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，但无肢体瘫痪，重者昏迷、脑干受压征象，最后枕大孔疝死亡。脑叶出血：脑动静脉畸形、肿瘤高血压脑出血 临床表现： 中老年发病，活动或情绪激动时发生，较快达到高峰，大多有颅内高压症状（头痛、恶心、呕吐、意识障碍）及局灶性脑神经功能损害症状（偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫等）。病理损伤机制、早期血肿扩大,30%病人存在继续出血、血肿扩大33%继续出血发生时间多在小时之内、出血性脑水肿的形成早期血管源性脑水肿后期细胞毒性脑水肿辅助检查：头颅CT、MRI，脑血管DSA诊断及鉴别诊断：脑梗死、其他原因的昏迷，病

7、因诊断：高血压、血液病、肿瘤、动静脉畸形治疗内科治疗： 维持生命体征、水电解质平衡、营养 控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇、甘油果糖 利尿剂 控制血压 防治并发症：感染，应激性溃疡外科治疗：适应症康复治疗 高血压脑出血的外科治疗许多研究认为：清除血肿可以解除其对周围组织的压迫作用减轻血肿成分(凝血酶、血红蛋白)对脑组织水肿的影响早期手术与药物治疗对照的多中心随机试验结果显示：发病小时内手术清除血肿最为有效，之后清除血肿与药物治疗比较并不能明显改善病人的预后 手术治疗存在一个有限的时间窗占位效应不明显和神经系统功能稳定适合非手术治疗占位效应加重神经系统功能恶化时需手术治疗基底节血肿：立体导向血肿引

8、流术立体定向血肿碎吸术内窥镜下血肿清除术小骨窗微创血肿清除术骨瓣开颅术手术治疗残余血肿的清除：尿激酶、链激酶、t-PA直接影响预后：术后再出血脑梗塞、脑水肿总结家属的理解和长期支持准确的判断和处理成功的手术积极的说术后处理医护人员的大量心血高血压脑出血的外科治疗脑血管畸形动静脉畸形海绵状血管瘤脑静脉畸形毛细血管扩张症 脑内AVM硬脑膜AVM脑动脉和静脉之间缺毛细血管动脉和静脉直接相通后发生的一类病理改变，包括供血动脉、畸形血管巢、引流静脉脑内动静脉畸形：病理：临床表现：出血、癫痫、头痛、神经功能缺失、颅内杂音等AVM治疗策略：按华山医院史玉泉教授分级：大小、部位及深浅、供血动脉、引流静脉分四级

9、手术治疗合适的AVM应作早期彻底手术治疗，如级者级者需严格掌握手术指征:只有反复出血者才考虑手术，采取综合性治疗措施:如栓塞加手术、栓塞加放疗、手术加放疗等海绵状血管瘤：一般主张手术切除根治重要部位手术难度大者:刀治疗，观察。刀治疗只能减少出血率不能使病灶消失岛叶CM颈动脉海绵窦漏 外伤性颈内、外动脉及其分支与海绵窦之间发生动静脉交通，造成脑血流循环紊乱而产生的一组症候群【辅助检查】眼部B超CTMRI缺血性脑血管疾病短暂性脑缺血发作（transient ischemic，TIA）脑梗死：（1）可逆性缺血性神经功能障碍（reversible ischemic neurological defic

10、it，RIND)（2）完全性卒中（complete stroke，CS）诊断脑血管造影显示不同脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。颈动脉起始段狭窄时，造影摄片时应将颈部包含在内。头颈部CT、CTA、MRI、MRA或HRMRI头颈部B超或TCD脑血流量测定TIA发病机制：微血栓学说血液动力学学说血管痉挛学说TIA外科治疗现状：TIA大多是颅内外动脉系统狭窄粥样斑块形成脱落所致即微血栓学说经TCD+CAV初选病人，MRA DSA确诊后，若动脉狭窄大于等于70%可行动脉内膜切除术或介入治疗颅内段狭窄：(脉管炎、动脉硬化、烟雾病)外科采用架桥(by pass) 儿童病人采用颞浅动脉贴敷术介入治疗：球囊扩张、放支架

11、等颅外段狭窄： (脉管炎、动脉硬化等)内膜剥脱术介入治疗：球囊扩张、放支架等颅外段剥落之斑块脑梗死诊断诊断：用1.5 TMRI快速诊断弥散加权成像(DW1)能1小时内显示梗塞灶，而T2W1和FLALR均不能发现超早期脑梗塞灶灌注成像技术(PW1)能显示梗塞组织及缺血半暗带若PW1DW1则存在缺血半暗带，有动脉溶栓指征，尿激酶(国内),tPA(国外)若PW1=DW1则不存在缺血半暗带，无溶栓指征，溶栓易引起出血若DW1阴性，PW1阳性提示脑缺血超 急 性 脑 梗 死(PWI=DWI)(1)DWIrMTT超急性脑梗死(PWIDWI, MRI-3Hr, CT- 7D)T1WIFLAIRMRADWIrCBVCT超 急 性 脑 梗 死(PWIDWI)rMTTrCBFrCBVDWI治疗静脉溶栓动脉内溶栓动脉内溶栓：在脑梗塞急性期(612小时)内，最好