第四章 外科休克病人的护理-PPT课件

1、外科休克病人的护理喀什地区第二人民医院综合ICU王 斐学习目标识记：复述休克的概念列举休克的病因及分类理解：阐明休克的病理生理过程运用：评估病人的临床表现和生理指标参与配合休克病人的抢救结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划第一节 概 述 定义 机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足；细胞代谢紊乱、受损；微循环障碍为特点的病理过程 。机体维持足够血液灌流的三大因素充足的血容量,有效的心排出量,良好的周围血管张力分 类低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiog

2、enic shock）神经源性休克（neurogenic shock） 过敏性休克 （anaphylactic shock） 病理生理各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害组织血液灌注不足一、微循环变化 收缩期（缺血缺氧期、代偿期）： 尿量减少、心跳加快、BP不变或略升、血液重新分配 扩张期（淤血缺氧期、抑制期）： 大量乳酸堆积，微血管扩张，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量BP，心脑灌注不足，休克加重。 衰竭期（DIC期、失代偿期）：血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧缺能量细胞器受损，

3、释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。记住！ 二、代谢变化无氧代谢代酸能量代谢障碍肾血流量醛固酮 排钠； 低血压抗利尿激素 排水细胞代谢紊乱、受损 三、内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损脑：脑灌注压、血流量脑缺氧肝及胃肠：合成、代谢功能受破坏。胃肠缺血。分期休克代偿期 休克抑制期休克失代偿期神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量失血量临床表现与诊断分期休克代偿期 休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮肤粘膜开始苍白发凉脉搏100次/分有力血压舒压高脉压缩小周围循环正常

4、尿量正常失血量800ml(20%)临床表现与诊断分期休克代偿期 休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷脉搏100次/分有力100-200次/分血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量800ml(20%)800-1600ml临床表现与诊断分期休克代偿期 休克抑制期休克失代偿期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-

5、70mmHg脉压小收压20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量800ml(1600ml (40%)临床表现诊断要点病因休克症状和体征：（体征）P细速100次/分、收缩压 90 mmHg、脉压20mmHg、尿量30ml/h、体温过高或过低实验室检查：了解血液浓度血气分析动脉血乳酸-了解缺氧程度血小板计数5万7万以下、凝血酶原时间较对照组延长3秒以上、纤维蛋白原在1.6g/L以下，说明进入DIC可能。处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能和纠正代谢障碍。1、一般紧急措施：立即控制活动性大

6、出血 急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅、给氧采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。其他：注意保暖，尽量减少搬动。2、补充血容量快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂 酚妥拉明强心剂 西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素的应用8、控制感染辅助检查（一）实验室检查1血、尿和粪常规检查2血生化检查3凝血机制4动脉血气分析辅助检查（二）影像学检查（三）血流动力学监测1中心静脉压（CVP）2肺毛细血管楔压（PCWP）

7、3心排出量（CO）和心脏指数（CI）辅助检查（四）后穹隆穿刺育龄妇女有月经过期史者，若抽得不凝血性液体疑为异位妊娠破裂出血尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS处理原则处理原则一般急救 现场救护包括：创伤处包扎、固定、制动及控制大出血 处理原则一般急救 保持呼吸道通畅，间歇给氧68L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高1520保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂处理原则补充血容量 晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%7.5%的高渗盐溶液胶体液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血浆、全血等处理原则

8、积极处理原发病纠正酸碱平衡失调常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用应用血管活性药物血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺处理原则DIC的治疗多用药物肝素，每公斤体重1.0mg/kg皮质类固醇的应用主张早期、大剂量、短程使用护理评估（一）健康史1创伤史2既往史（二）身体状况1全身情况：意识和表情、生命体征、外周循环状况、尿量2局部状况3辅助检查（三）心理-社会状况 常见护理诊断/问题 1体液不足与大量失血、失液有关2气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3体温异常与感染、组织灌注不良

9、有关4有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关5有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关护理目标1病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常2病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围3病人体温维持正常4病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理5病人未发生意外损伤护理措施1.迅速补充血容量，维持体液平衡立即建立两条以上静脉路合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系密切观察病情变化记录出入量动态监测尿量与尿比重中心静脉压与补液关系CVPBP原 因处理原则血容量严重不足充分补液N血容量不足适当补液心功能不全/血容量相对过多强心、纠酸、舒张血

10、管N容量血管过度收缩舒张血管N心功能不全/血容量不足补液试验2.改善组织灌注，促进气体正常交换体位护理抗休克裤的使用用药护理低浓度、慢速度开始监测血压及用药反应严防药物外渗撤药速度要慢护理措施2.改善组织灌注，促进气体正常交换维持有效的气体交换改善缺氧：严重呼吸困难者予呼吸机辅助呼吸监测呼吸功能，鼓励深呼吸保持呼吸道通畅：雾化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量开水稀释 护理措施3.维持正常体温体温不升：保暖，但不可用热水袋、电热毯在体表加温体温过高：物理降温及药物降温体温监测及库存血的复温 护理措施4.观察和防治感染严格无菌技术操作避免勿吸所致肺部感染预防泌尿系统感染伤口护理遵医嘱合理应用抗生素

11、护理措施6.预防皮肤受损和意外受伤防压疮、意外损伤7.健康教育护理措施护理评价 体液平衡、生命体征平稳、尿量正常微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围体温维持正常发生感染，或感染发生后被及时发现和控制发生压疮或意外受伤低血容量性休克一、失血性休克由大血管破裂或脏器出血引起。 处理原则：迅速补充血容量、积极处理原发病、控制出血等补充血容量视病人血压、脉率、CVP及血细胞比容等输入平衡盐液及血液制品等止血若病人存在活动性出血，应在快速补充血容量的同时积极进行手术准备，迅速控制出血一、失血性休克护理措施 加强补液护理，根据病人的血压、脉率、CVP及血细胞比容等调整补液的种类、量和速度；出血未

12、控制时，将平均动脉压（MAP）维持在5060mmHg即可二、创伤性休克由于各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生二、创伤性休克病理生理大量血液或血浆的丧失创伤处渗出大量炎性液体及血管活性物质，导致微血管扩张、通透性增高，进一步降低有效循环血量二、创伤性休克病理生理创伤引起的剧痛刺激神经系统，引起神经内分泌反应，影响心血管功能有些部位的创伤可直接影响心血管，如胸部伤可直接累及心肺，颅脑外伤有时可致血压下降等二、创伤性休克处理原则积极快速补充血容量适当镇痛妥善固定受伤部位优先紧急处理危及生命的损伤早期使用抗生素预防感染尽量在血压回升或稳定后进行手术等处理 二、创伤性休克护理措施心理支持妥善

13、固定骨折部位，但不必强行将开放性骨折的骨折端复位镇痛护理监测血糖感染性休克感染性休克继发于革兰阴性菌及阳性菌感染，但以前者最为多见感染性休克病理生理革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，可引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞内毒素促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征感染性休克临床表现低排高阻型休克又称冷休克，是最常见的类型。表现为皮肤湿冷，面色苍白、发绀或呈花斑样；烦躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；体温降低，脉细数，血压下降，脉压差减小（30mmHg）；尿量减少（25ml/h）感染性休克临床表现高排低阻型休克：又称暖休克。表现为面色潮红、手足温暖干燥；神志清醒；疲乏

14、感；血压下降、脉率慢而有力。但暖休克者病情加重时可转为冷休克感染性休克处理原则纠正休克与控制感染并重：休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，着重治疗感染感染性休克处理原则补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 应用血管活性药物 应用皮质类固醇其他感染性休克护理措施标本采集给氧注意监测病人的血氧饱和度、末梢血液循环情况等，维持血氧饱和度92%维持正常体温监测体温q4h，但应注意感染性休克者应避免酒精擦浴等用药效果监测第二节 低血容量性休克一、失血性休克定义 由于急性大量出血所引起的休克。出血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。处理原则 补充血容

15、量和止血。二、失液性休克定义由于体液大量丢失使有效血容量锐减引起的休克。多见于大量出汗、呕吐、腹泻、挤压伤等。三、失血浆性休克：多见于大面积烧伤病人四、创伤性休克定义 由于严重创伤使血液和体液同时丢失所引起的休克。处理原则 快速补充血容量，对症处理，应用抗生素。第三节 感染性休克 Septic shock 临床表现 根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力，分为冷休克和暖休克。冷休克暖休克心排出量周围血管阻力神志皮肤色泽温度CAP充盈时间脉搏脉压尿量常见致病菌冷休克暖休克心排出量低周围血管阻力高神志躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷CAP充盈时间延长脉搏细速脉压30mmHg尿量

16、25ml/h常见致病菌较多见，G冷休克暖休克心排出量低高周围血管阻力高低神志躁动淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷淡红或潮红，温暖干燥CAP充盈时间延长12秒脉搏细速慢，有力脉压30mmHg尿量30ml/h常见致病菌较多见，G较少见,G+处理原则： 休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用第 四 节 护 理护 理 评 估一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因： 老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。二、

17、身体状况： 临床表现 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。 辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O） 三、心理和社会支持状况护 理 诊 断 体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温过高：与细菌感染有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 护理措施 ：补充血容量改善组织灌流增强心肌功能 保持呼吸道通畅 预防感染调节体温预防意外伤害 一、补充血容量： 恢复有效循环血量1 专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施3 合理补液先晶后胶、先快后慢。用药时注意浓度、速度及配伍禁忌BP结合CVP指导补液CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验二 改善组织灌注：休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。抗休克裤的应用血管活