临床戒烟知识培训2

1、临床戒烟(ji yn)知识石狮市疾病(jbng)预防控制中心 哑强共五十九页烟叶种植面积第一1烟叶(yny)收购量第一2卷烟产量第一3卷烟消费量第一4烟草利税第一5吸烟人数(rn sh)世界第一6死于吸烟相关疾病人数第一77中国烟草的七个“世界第一”共五十九页美国(mi u)24%19%男女澳大利亚(o d l y)19%16%白俄罗斯53%7%巴西22%14%加拿大22%17%智利48%37%中国67%2%埃及45%12%法国30%21%冰岛25%20%墨西哥13%5%伊朗22% 2%肯尼亚21%1%瑞典17%18%菲律宾41%8%葡萄牙l33%10%南非23%8%印度47%17%俄罗斯60

2、%16%意大利33%17%西班牙39%25%德国37%28%中国的男性吸烟率居高不下共五十九页WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类，确认烟草是目前对人类健康的最大威胁。 烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，只有少数吸烟者第一次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均需要多次尝试(chngsh)才能最终戒烟。 要点1： 烟草(ynco)依赖是一种慢性病 共五十九页尼古丁是一种兴奋剂，可以使吸烟者产生轻柔愉快的感觉(gnju)尼古丁最大的危害在于它的成瘾性，且作用极为迅速，吸入只需7.5秒就可达到大脑（静脉注射需13.5秒）。它还是一种抗焦虑药物，过量吸入可引起抑制或麻痹作用长期吸烟可使人体对烟碱产生

3、依赖性，机体活力下降，记忆力减退， 工作效率低下，以及造成多种器官受累的综合病变烟碱(yn jin)依赖实际是尼古丁依赖共五十九页尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核 (VTA)的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的42亚单位结合尼古丁在VTA与42受体结合, 在伏核(nAcc) 产生(chnshng)多巴胺，后者与奖赏有关a4bb2b2a44b2尼古丁受体尼古丁在中枢神经中的作用(zuyng)机制共五十九页DDDDD 包含nAChR 的2 亚单位- 尼古丁- 多巴胺脑腹侧被盖区伏核轴突D奖赏(jingshng)效应尼古丁促多巴胺释放(shfng)尼古丁刺激脑腹侧被盖区42尼古丁乙酰胆碱受体, 引起伏核多

4、巴胺释放. 这导致了吸烟后短暂的奖赏/满足感。共五十九页尼古丁引发(yn f)的奖赏效应依赖于中脑边缘系统多巴胺介导的信号转导 对于尼古丁依赖的患者，对药物持续的渴望是缘于需要更高的多巴胺浓度OHOHNH2多巴胺多巴胺在尼古丁成瘾中的作用(zuyng)共五十九页长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激42 尼古丁受体活化和失敏感(mngn)，随后则上调受体，导致42 尼古丁受体数量增加。DDDDDDDDDD脑腹侧被盖区伏核轴突奖赏(jingshng)效应D 包含 nAChR 的2 亚单位- 尼古丁- 多巴胺长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体共五十九页多巴胺尼古丁吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快

5、(ykui)感并避免戒断症状和对烟草的渴求 尼古丁与受体结合导致多巴胺释放(shfng)增加多巴胺带来平静愉快感每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁尼古丁成瘾环共五十九页与吸烟相关的环境刺激在强化尼古丁依赖方面有明显(mngxin)作用。尼古丁以外的刺激对于激发和维持吸烟行为非常重要。在尼古丁依赖中, 相对于药理作用，环境刺激所起作用在男性和女性间存在差异。尼古丁的直接药物效应对于形成烟草依赖是必要的，但不够充分，尚须考虑行为(xngwi)发生的环境和社会因素。环境刺激在尼古丁依赖中的作用共五十九页 有些人一次就戒掉了 有些人在失败过多次之后终于戒烟

6、(ji yn)成功 有的人在戒烟后出现严重的戒断症状 而有的人戒烟后完全没有不适感 有的吸烟者可能尝试几次戒烟就有几次迥然不同的感受 人们(rn men)戒烟的经历差异共五十九页躯体依赖：戒断综合征 烟的戒断症状：烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等精神依赖：又称心理依赖性，俗称“心瘾”。表现为对药物的强烈(qin li)渴求。行为表现：强迫性地、连续或定期用物尼古丁依赖(yli)症状共五十九页坐立不安(zu l b n)或性急(10周)戒断症状焦虑(可能随着戒烟加重或减轻)烦躁或抑郁情绪(4周)易怒,受挫感或生气(4周) 难集中注意力 (4周)失眠/睡眠紊

7、乱(60分钟31-60分钟6-30分钟5分钟以内您是否在许多禁烟场所感到很难控制吸烟的需要?否是您最不想放弃的是哪一支烟?其他时间早晨第一次您每天吸多少烟?10支11-20支21-30支31支您是否在早晨醒来后的第1小时内吸烟最多?否是如果您患病卧床是否还会吸烟?否是评估尼古丁依赖(yli)程度评分1-3分：尼古丁轻度依赖。建议使用(shyng)戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。第一步 ASK 询问： 了解患者是否吸烟共五十九页“您必须完全(wnqun)戒烟” Say to each smoker清晰(

8、qngx)的、强烈的、个性化的方式建议每一位吸烟者戒烟联系病情、量身定做、切中要害列举数据、实例第二步 ADVISE建议： 强化吸烟者的戒烟意识 共五十九页第三步 Assess 评估：明确(mngqu)吸烟者戒烟的意愿“您希望(xwng)尝试戒烟吗？” Ask each smoker询问每一个吸烟者语气严肃共五十九页您希望尝试(chngsh)戒烟吗？行动(xngdng)：发放宣传资料 安排下一次的随诊策略：明确障碍，具体支持信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成功行动：发放宣传资料 确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话

9、热线否是第四步 ASSIST 帮助： 帮助吸烟者戒烟希望尝试戒烟者 明确障碍，具体支持共五十九页不希望戒烟(ji yn)者：强化戒烟(ji yn)意愿发放宣传(xunchun)资料（时间有限）吸烟危害的数字安排下次随诊电话热线5R（时间充足）相关（Relevance）危害（Risk）回报（Rewards）障碍（Roadblocks）重复（Repetition）戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要，希望您能加入戒烟者的行列！共五十九页停止(tngzh)吸烟的时间20 分钟血压(xuy), 心跳和外周循环改善24 小时 CO水平降低48 小时 味觉和嗅觉提高2-12 周 肺功能改善 30%3-9

10、 月 呼吸急促和咳嗽减少1 年 心肌梗死下降 50%10 年 肺癌风险下降 50%15 年 心肌梗死和卒中的危险降至非吸烟者水平戒烟对健康的好处共五十九页随访时间:个月近期频繁:第周第周第一个月总随访次数不少于次随访内容：表扬戒烟成功者鼓励偶尔(u r)吸烟者帮助失败者： 分析原因复吸者：解释复吸是常见现象，多数需多 次戒烟才成功安排(npi)随访第五步ARRANGE 随访共五十九页治疗生理依赖（躯体依赖）:戒烟药物(yow) 治疗心理依赖：心理支持其它: 行为疗法等烟草依赖最佳方案：药物和行为治疗结合要点6掌握适宜(shy)的戒烟方法 共五十九页 WHO建议：一线戒烟药物包括尼古丁替代疗法的

11、相应制剂，如尼古丁贴片、咀嚼胶、鼻喷剂、吸入剂和舌下含片以及(yj)盐酸安非他酮。伐尼克兰（Varenicline)在美国已被列为一线用药。 在一线药物无效的情况下，临床医生可采纳二线(r xin)药物，如可乐定等（但现临床基本不用）。要点7鼓励使用戒烟辅助药 共五十九页尼古丁替代治疗 (NRT)1长效1-3贴片短效1-3咀嚼制剂 吸入剂鼻喷雾 舌下含片抗抑郁药物4盐酸安非他酮4 去甲替林尼古丁乙酰胆碱受体部分(b fen)激动剂酒石酸伐尼克兰 戒烟效果优于安非他酮56烟草依赖的药物(yow)治疗治疗生理依赖（躯体依赖）：戒烟药物 共五十九页以非烟草的形式，提供部分(b fen)原来从烟草中获

12、得尼古丁，而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量降低吸烟的冲动、减轻戒断症状避免吸烟产生的有害物质对身体的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁贴片、尼古丁含片 NRT共五十九页当吸烟欲望十分强烈时才嚼糖开始慢慢嚼，变软后在放到颊部吸收，直接吞咽到胃无作用使用前后30分钟，不要用咖啡、橘子水等酸性饮料24小时内不要超过30块主要的副作用：头晕、头痛(tutng)；口腔刺激、咽痛、烧心、恶心和心悸孕妇、哺乳期妇女，近期心肌梗塞、严重心绞痛和 心律失常不宜使用 慎用:糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤尼古丁口香糖共五十九页使用期间不超过3个月从高剂量开始应贴在腰上部无毛区，每天换一次，贴到不同的部位严重冠心病、甲亢

13、、1型糖尿病、高血压、活动性消化性溃疡患者需慎用开始使用贴片会有轻度的刺激、痒、刺痛，如超过1小时(xiosh)，建议看医生如有严重的皮肤刺激、怪梦、失眠、口干、关节痛、头痛、胃痛应看医生 尼古丁贴片共五十九页每小时含服1-2片，每天不超过20片稳定约4周后逐渐减量至停药一般(ybn)建议使用3个月特点： 起效迅速，服用方便，可立即缓解戒断症状 尼古丁舌下含片共五十九页 急性心肌梗塞初期 严重心律失常(shchng) 严重恶化性心绞痛（不稳定型） 尼古丁过敏者NRT禁忌症共五十九页DA NA盐酸(yn sun)安非他酮直接作用于成瘾通路增加脑内多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NA)含量(hnli

14、ng)消除吸烟的渴望、减轻戒断症状 共五十九页与中脑腹侧背盖区尼古丁乙酰胆碱42受体结合可以导致(dozh)多巴胺释放 伐尼克兰是一种高选择性42 受体部分激动剂，具有激动剂和拮抗剂双重活性。可缓解对尼古丁的渴望与戒断症状,并可阻断(z dun)尼古丁与受体的结合，减少伏核(nAcc) 释放多巴胺，从而降低吸烟的奖赏效应。尼古丁伐尼克兰伐尼克兰共五十九页具有较强的尼古丁依赖抑制作用：通过中枢神经系统成瘾通路作用，与去甲肾上腺素和/或多巴胺介导有关 明显减少对香烟的渴望和戒断症状 1997年3月，欧盟和美国FDA先后批准ZYBAN作为第一种非尼古丁的戒烟(ji yn)制剂上市单药戒烟率在20-2

15、5%，同时采用强化支持戒烟率能达到35% 盐酸(yn sun)安非他酮共五十九页用法用量： 第1-3天，每日1次，每次150mg；第4-7天，每日2次，每次150mg（2次间间隔8小时以上）；8天后，每日1次或2次，每次150mg。 7-12周为一个疗程。服药后第8天为目标戒烟(ji yn)日，开始戒烟(ji yn)注意事项：必须整片吞服因有导致失眠的可能，应避免临睡前服用服药过程中出现精神症状应减量或停药不能与单胺氧化酶抑制剂合并使用，两药服用间隔(jin g)至少14天盐酸安非他酮共五十九页禁忌：癫痫发作患者贪食症或厌食症患者突然(trn)戒酒或停用镇静剂者近期心肌梗死史、不稳定心绞痛患者

16、、肝脏损害者、肾功能障碍患者慎用盐酸(yn sun)安非他酮共五十九页走出吸烟(x yn)认识的误区吸烟(x yn)的人戒烟后会不舒服，甚至会得病 烟有过滤嘴、焦油含量低，危害就小 吸烟能减肥，戒烟会增加体重我吸烟多年也没有健康问题SARS期间有一种说法，吸烟的人不得SARS要点8 综合干预措施共五十九页Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services.

17、 Public Health Service; June 2000. Available at: /tobacco/default.htm. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279.做为一个成瘾性医学(yxu)问题，尼古丁成瘾需要长期临床干预，戒烟是一个反复的长期过程临床常见， 属于成瘾特性，不能完全靠个人毅力解决, 长期吸烟者凭个人努力戒断者仅 3%5%复 吸戒 烟 治疗的手段常需联合药物(yow)、行为及社会环境支持等方法:药物干预应使用指南推荐药物，并按照指南完成疗程才能取得较好的疗效其他干预心理、社会、生理及环境等多种因素的

18、介入使得戒烟是一个系统工程干 预 尼古丁成瘾: 慢性复发性成瘾性医学问题共五十九页审查戒烟的理由让吸烟者记吸烟日记观察自己的吸烟类型在1周或2周的准备期后，开始戒烟回顾以往的戒烟经历对面临的挑战要有思想准备戒断症状与心理依赖选择适当的戒烟方法“逐渐减量法”与“突然停止法”，推荐(tujin)后者签一份戒烟协议给自己一些适当的奖励戒烟干预(gny)措施共五十九页改变行为类型：清晨改变吸烟者的行为顺序，不喝咖啡或酒精饮料、饭后迅速从座位上起来等改善环境：扔掉所有烟草制品、打火机、烟灰缸和其他吸烟用品、远离吸烟者、避免停留在很有可能使吸烟者想吸烟的地方，如酒吧建立一些补偿行为：吸烟者可以借用一些烟草替代物，例如饮水或茶、咀嚼干海藻或无糖口香糖、进行深呼吸、刷牙、散步等，或找到适合自己的方法，以便能够应付(yng f)持续的吸烟欲望控制持续的吸烟(x yn)欲望治疗心理依赖：心理支持共五十九页“我一直有吸烟的欲望”：饮水喝茶，咀嚼干海藻或无糖口香糖 “我感觉易激动，不能平静”：散步或适度锻炼 “我不能够集中精力”：减少工作负担1周“我感觉身体疲乏，而且总想睡觉”：充分(chngfn)睡眠，适度锻炼、洗热水澡“我不能睡觉”：避免饮