癫痫的诊断和护理治疗

1、癫痫的诊断和护理治疗癫痫的定义癫痫（epilepsy）是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征.癫痫发作（epileptic seizure）是指因中枢神经系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突然、短暂、异常的过度放电，临床上因过度放电的起始部位和传递方向不同，而出现一过性，但可自行恢复的各种表现癫痫发病机制神经元过度放电大脑皮层由120140亿个神经元组成，神经元之间以突触的方式进行信息传递，其突触方式以化学突触为主。神经元的兴奋和抑制恰当配合相互制约，维持正常的生理功能。癫痫发病机制1 电生理：神经元膜内外存在一定的电位差， 通常为内负外正，60mV90mV2 离

2、子及离子通道: 主要钙、钾、钠及氯离子 钙内流 兴奋递质释放 钠内流 去极化达阈电位 产生兴奋性突触后电位（EPSP）3 神经递质：r-氨基丁酸（GABA）是脑内主要的抑制性神经递质，谷氨酸（Glu）是脑内主要的兴奋性神经递质4 生化、免疫5 遗传癫痫发病机制癫痫产生的基本条件：神经元兴奋性增加 过度同步化发放（去极化飘移）EPSP 离子通道异常 静息电位稳定性神经元单 离子分布异常 反复兴奋环路个动作电位 突触兴奋性 突触抑制性 高度同步化的动 作电位爆发 癫痫 发病情况门诊和急诊12%-28%人群患病率35-80/万全国约有患者 700-900万我市约有患者 14000-32000人遗传：

3、父母亲直接遗传极少见近亲中增加2-6%患病率特殊类型定位影响功能全身性癫痫伴发热19q13.1钠通道良性新生儿惊厥20q13.3钾通道夜间额叶癫痫20q13.2钙通道 年龄：与发作类型相关6月多有脑部器质改变20岁多见继发性癫痫癫痫及癫痫综合征的国际分类特发性癫痫 (idiopathic epilepsy) 全身性 部分性症状性癫痫 (symptomatic epilepsy) 全身性 部分性隐源性癫痫 (cryptogenic epilepsy) 全身性 部分性特发性癫痫（原发）发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力

4、正常神经放射检查无异常 有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈通常只需单药治疗(monotherapy)且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗(polytherapy)。症状性癫痫（继发）年龄相关性不如原发性癫痫明显多有较为明确的病因发作相对较多，甚至呈癫痫持续状态脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影象学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人属于难治性癫痫基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效可选择两种或两种以上的药物治疗国际癫痫发作分类部分性发作部分性发作继发全身性发作全身性发作复杂部分性发作简单部分性发作失张力发作婴儿痉挛症全身性强直阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作强直发作Akin

5、etic失神发作International League Against Epilepsy, 1981部分性发作源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围部分性发作（Partial Seizures）简单部分性发作（无意识障碍） 运动症状 感觉症状 植物神经症状 精神症状复杂部分性发作（有意识障碍） 从简单部分性发作开始继之 有意识障碍 开始即有意识障碍部分发作继发全身发作全身性发作（典型大发作）特征：意识丧失和全身抽搐临床分期：先兆期：痉挛发作期强直期：20秒许阵挛期：1分钟许痉挛后期：10余分钟至数小时癫痫持续状态：重症和急诊短期、

6、频繁、间歇期意识无恢复全身性发作 失神发作 肌阵挛发作 1 肌阵挛发作 2 强直发作 强直阵挛发作 失张力发作 1 失张力发作 2 失张力发作 3 婴儿痉挛症简单部分性发作简单部分性运动性发作简单部分性感觉性发作特殊感觉性发作 视：枕-单纯性幻视； 颞-复杂性幻视 听：颞叶； 嗅: 钩回、颞眶面、岛叶 味：杏仁核、岛叶； 前庭：岛叶、颞叶植物神经性发作局部性、不伴意识障碍简单部分性发作特殊表现部分性癫痫持续状态Jackson（杰克森）发作继发性全身性发作Todd麻痹间脑癫痫 头痛型及腹痛型癫痫 诊断依据：发作性症状；EEG痫样放电；AEDs有效；排除了其他非癫痫性发作性疾病。复杂部分性发作精神

7、运动性癫痫；伴意识障碍；病灶多在颞叶特殊感觉性发作：幻嗅、幻视、幻听等记忆障碍发作：熟悉感、陌生感、失真实感情感障碍发作：恐惧、焦虑、不安、愤怒、忧郁、欣快思维障碍发作：妄想、强迫思维自动症 简单自动症：摄食（口咽）自动症、行为自动症 复杂自动症：夜游症、漫（神）游症失神发作简单性失神发作自动症性失神发作肌阵挛性失神发作失张力性发作少年期失神发作典型失神发作：小发作短暂意识丧失，5-20秒，30秒无先兆和局部症状突发和突止脑电图呈3Hz棘-慢波发放年龄：5-12岁，15岁以上极少单纯性失神发作（典型失神发作）612岁儿童多见突发突止意识障碍，持续530秒工作、活动、步行时发生，动作中顿，不跌倒

8、。日发数次至上百次发作过程不能回忆EEG：3Hz棘慢波综合，过度换气（HV）易诱发自动症性失神发作 （失神发作自动症）发作性意识障碍简单自动症的表现（摄食、行为自动症）与CPS（脉络丛卒中）鉴别：发作时间短；无先兆；无颞叶损害证据；3Hz S&W complex, HV易诱发肌阵挛性失神发作两侧对称眼、面、上肢、躯干短暂肌阵挛伴或不伴意识障碍EEG：3Hz S&W或多棘波慢波综合2/3 HV可诱发；1/2闪光可诱发儿童期良性中央颞区棘波灶癫痫（BCECT）多在313岁发病，约占儿童癫痫15%20%局限性口面部运动或感觉性发作、继发性全身性发作多在睡眠中发作EEG：中央-颞区棘波发放注意与睡眠肌

9、阵挛鉴别预后良好：对AEDs有良效，青春期自愈West综合征（婴儿痉挛）婴儿期（生后46个月）起病多种原因引起（胎儿期、围产期、生后）点头样、鞠躬样痉挛发作醒后或睡前密集发作，连续数次至数十次智力发育障碍可伴失神发作、跌倒发作EEG：高幅失律获得性癫痫失语症多在10岁前发病一次癫痫后急性失语或多次癫痫后逐渐失语运动性、感觉性或混合性失语AEDs治疗发作控制后言语功能可获改善热 性 惊 厥febrile convulsion, FC又称高热惊厥乳幼儿期（6m-6y）非CNS感染及颅内疾病所引起的发热期出现的惊厥发作FC前无无热惊厥 非FC：CNS感染；CNS疾病；严重全身代谢紊乱；明显遗传性疾病

10、；新生儿期惊厥（1983）热性惊厥临床类型热性惊厥与癫痫FC转变为Ep发病率2%7%转变时间 1年40%70%，3年37%77%，4年85%危险因素：复杂性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG有异常热性惊厥复发复发率：33%（25%40%）复发时间：首发后2年内危险因素：初发1岁；复杂型；NS异常体征；家族FC、EP史热性惊厥复发预防方案热期突击短期用AEDs凡FC均用AEDs数年复杂型、高危因素者长期使用AEDs高危因素1岁内起病 - CNS缺陷多次复发 - 产伤、缺氧史近亲EP史 - EEG有异常有无热惊厥、惊厥状态、局限性惊厥热性惊厥的治疗发作期mg/kg，mg/kg直肠给药频繁发作、持

11、续状态：按持续状态治疗降低体温、治疗原发病发作间期：有高危因素者用AEDs在2年以上主要药物：德巴金（VPA） 苯巴比妥（PB） 45mg/kg.d TPM其它小发作复杂性失神发作：伴自动症肌阵挛发作：肌肉抽动不典型小发作：脑电图不典型复杂部分性发作（精神运动性发作）主要是继发性癫痫病变主要在颞叶和边缘系统自动症癫痫诊断步骤是不是癫痫是哪种发作类型 或癫痫综合征病因生活质量评估癫痫诊断要靠“他”（HE） H：History（病史） E：EEG确 诊 不能 依靠它 “地形” “血流” CT、 核磁 找病因 功能磁共振 脑磁图 病史关键在发作 发作重点有三个 开始、中间和结束 逐项询问莫漏过发发作

12、的三个重点阶段发作开始：先兆、起始部位、有无意识丧失？发作中间：发作形式、持续时间发作结束：发作后状态，有无肢体瘫痪？鉴别诊断癔病晕厥短暂脑缺血发作偏头痛代谢性疾病（糖、氨基酸及钙代谢）我国癫痫治疗存在的问题 我国癫痫治疗存在的问题大部分没有得到明确诊断和合理规范治疗,据统计有70%-80%的癫痫患者未治疗或治疗不正规，其中活动性癫痫的治疗缺口达到61.8%-75.6%社会对癫痫病人的认识理解支持不够，有歧视现象 癫痫治疗新目标癫痫治疗目标不仅仅在于控制发作更重要的是使健康状况得到全面改善没有癫痫发作提高生活质量癫痫治疗目标是：在控制发作与提高生活质量间找寻最佳结合点抗癫痫机制调节电压依赖性钠

13、离子通道增加r-氨基丁酸（GABA）介导的抑制性神经传递调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道阻断兴奋性神经传递治疗病因治疗对症治疗间歇期的药物治疗癫痫持续状态的治疗一般治疗中的问题治疗的必要性癫痫发作的自愈问题：30%上下良性癫痫：儿童良性癫痫等发作对脑部的影响：神经元丧失等发作的危险性：外伤、突然意外的 死亡制定最适合的治疗方案必须考虑患者年龄、病史、目前发作形式和病因，也应考虑我们是否熟悉备选药物的药化动力学，适用范围和副作用开始治疗的时间 应遵循个体化原则。传统的观点认为，“单次痫样发作不是癫痫”， “第二次发作可确诊癫痫”， “不必行脑电图检查” 首次不明原因发作后，复发的危险性为33

14、%，在这些复发患者中，25%仅发生两次。对于许多儿童发作并未造成严重危胁，不必急于治疗。初次发作的惊厥性癫痫持续状态应该尽早治疗。越早开始治疗并控制发作，患者发展为顽固性疾病的机会就越少，对于儿童癫痫中的某些癫痫综合征，如果延误治疗可能产生灾难性后果 经典抗癫痫药作用机制+谷氨酸+乙琥胺+VPA+鲁米那+CBZ+苯妥英GABAaCa 2+Ca2+(T)Na+AED传统的一线AED能控制80% 新诊断的癫痫病人发作仍有20%左右的发作虽经正 规治疗仍然不能控制,此即难治性癫痫理想的抗癫痫药口服吸收迅速，高生物利用度长t1/2，病人间药动学易变性低，体内 不会代谢，不和血浆蛋白结合，不会 诱导或抑

15、制肝酶，相互作用少从肾排出，为线性动力学长期应用无慢性不良反应,无畸变更理想的是作用机制是多种的，且为 广谱的，最好价廉的药物治疗的一般原则药物的选择 部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性） 卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽有效，但因其毒性多见故不常用药物治疗的一般原则全身强直一阵挛性发作 首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，丙戊酸和卡马西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半药物治疗的一般原则 失神发作 首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时存在失神及强直一阵挛性

16、发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药药物治疗的一般原则 强直性发作 首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英药物治疗的一般原则 失张力性发作或非典型失神发作 以氯硝西泮及丙戊酸为首选药药物治疗的一般原则 肌阵挛发作 首选药物为氯硝西泮，丙戊酸药物治疗的一般原则常用抗癫痫药物的合理应用 苯妥英：常用剂量为200350mg/d， 儿童58mg/(kgd)，有效血浓度1020ug/ml，Tss为710d，主要副作用为皮疹，复视，共济失调，齿龇增生，低血钙，剥脱性皮炎，淋巴结肿大，系统性红斑狼疮等药物治疗的一般原则常用抗癫痫药物的合理应用 丙戊酸:常用剂量6002000mg/d，儿

17、童3040mg./kgd，分34次口服，Tss为36d,有效血浓度为50100ug/ml，主要副作用为皮疹，共济失调，体重增加，肝病，血小板减少药物治疗的一般原则卡马西平:常用剂量为3001200mg/d,儿童为7.520mg/kgd。有效血浓度为410ug/ml,Tss为514日，副作用为皮疹，白细胞减少和共济失调药物治疗的一般原则 苯巴比妥:主要对强直阵挛性发作及部分性发作有效，成人常用60180mg/d，有效血浓度为1040ug/ml,Tss为1428日，副作用为皮疹，共济失调，嗜睡，乏力药物治疗的一般原则 氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小发作，肌阵挛发作，Lennox-Gastant综

18、合征。剂量：成人48mg/d，mg/kgd(mg/kgd)。副作用为嗜睡，眩晕，共济失调药物治疗的一般原则 拉莫三嗪（lamotrigine）:作用机制为抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，用于难治的部分性发作的继发全身强直阵挛发作。片剂为50mg或100mg药物治疗的一般原则拉莫三嗪（lamotrigine）:50mg qd (2W), 50mg Bid(2W), 100mg Bid,一般用量为400mg，最大600700mg。儿童剂量2mg/kgd ,分早晚2次服，第3，4周增为5mg/kgd，mg/kgd，分2次服，最大不超过15mg/kgd药物治疗的一般原则妥泰（topiramete）：作用机

19、制为减少痫样放电，加强GABA作用，及对抗谷氨酸。用于单纯和复杂部分发作及全身性强直阵挛发作药物治疗的一般原则坚持单药治疗 对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗，在排除（剂量不足，选药错误，服药不规则等）而确认单药治疗失败后，方可加有用第2种药物药物治疗的一般原则换药原则 当首选药物治疗失败，可另选他药作为单药治疗或添加治疗。在转换期间两药均应达到足量 药物治疗的一般原则换药原则 单一种药物经过一定时间应用确认无效，需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时间，至少有37日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药药物治疗的一般原则药物剂量的调整 一

20、般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据药物治疗的一般原则药物之间的相互作用 苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各种药物的血浓度降低药物治疗的一般原则药物之间的相互作用 苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加药物治疗的一般原则药物之间的相互作用苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清扑米酮与苯巴比妥作用相同，无合用之原则拉莫三嗪与丙戊酸合用时，可使各自血浓度增加药物治疗的一般原则合理联合用药 最好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡马西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸

21、、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥 *可能发生认知或精神不良反应药物治疗的一般原则合理联合用药较好搭配卡马西平+丙戊酸卡马西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥药物治疗的一般原则合理联合用药不好搭配苯妥英+卡马西平丙戊酸+苯巴比妥药物治疗的一般原则2种抗癫痫药合用时血药浓度变化药物治疗的一般原则减量和停服 在最后一次癫痫发作后，根据发作类型原来发作频率，毒性反应大小和病人工作情况，再继服25年（失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫痫服23年），然后逐步停药。停药的时间，全身强直阵挛发作不小于1年，失神发作不小于6月。有明确器质性病因的癫痫病人应终生服用明确癫痫第一次发作第二次发作观察有发作

22、治 疗（单药、中量）消除诱因仍有发作血药浓度监测浓度不够浓度已够 增加剂量合并用药换药发作控制3年以上 外科治疗 仍有发作渐减停药癫痫的治疗策略AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南主要指南的最新趋势主要趋势（一）下列情况开始新药治疗不能从传统抗癫痫治疗中获益由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗属于禁忌症范围与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗患者处于准备生育期主要指南的最新趋势主要趋势（二）尽量单药治疗第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）在下列情况下才可考虑联合治疗

23、先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）主要指南的最新趋势主要趋势（三）个性化治疗儿童：认知功能，语言能力处于生育年龄的妇女：尽量选择新药治疗，考虑与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢）致畸性尽量避免使用丙戊酸老年人：药物的相互作用对认知功能的损害主要指南的最新趋势三大新趋势1 癫痫患者的认知功能一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说2 生活质量评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑3 个性化的治疗药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）药物

24、的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）特发性全面发作一线用药肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪 Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪 复杂部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪症状性部分性发作一线用药单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series