机械通气临床应用的新进展-PPT课件

1、机械通气临床应用的新进展 蔡绍曦第一军医大学第一附属医院呼吸科内 容 概述 机械通气新模式与临床应用 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略 概 述通气机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平机械通气的目的改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症，缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系预防和逆转肺不张改善顺应性预防通气机相关肺损伤其他 允许镇静剂和肌松剂的应用 降低颅内压(过度通气疗法) 维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合 避免并发症 机械通气的适

2、应证和应用时机1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、 限制性肺疾病3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持正 压 通 气 适 应 证成人应用机械通气的生理学指标通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 20cmH2O(绝对值) 肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以COPD为例)呼吸力学指标临床指标意识状态

3、和咳嗽反射，发展趋势呼吸频率3040次/分或68次/分，或呼吸节律不规则，叹气样呼吸，呼吸暂停,潮气量200250ml最大吸气压2025cmH2O (绝对值)气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以COPD为例)动脉血气指标在合理氧疗情况下， PaO280mmHg(需考虑缓解期的基础水平)，并呈进行性升高，尤其是伴有严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血pH 机械通气频率时 当患者R 10ml/kg 呼出VT 58ml/kg 呼吸机需有窒息通气( apnea ventilation )功能高水平压力支持低水平压力支持一、基本模式与应用(四)、指令每分钟通气( MMV ) ( Min

4、ute Mandatory Ventilation ) 特点：患者自主分钟通气量 吸气气流)，呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定 在预设的CPAP水平。 一、基本模式与应用 CPAP 特 点：CPAP作用PEEP作用：肺泡内压功能残气量 改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张。 缺 点：对心血管抑制作用与PEEP相似 适用于： 有较强自主呼吸能力,而且呼吸规则 易于合拍的患者 如： ARDS，Asthma，OSAS, 上腹部及心胸外科手术后肺不张， 撤机的患者 可与SIMV, MMV, PSV合用一、基本模式与应用(六) 自主呼吸通气(spontaneous ventilation)特

5、点：吸气流速、时间、呼吸频率、通气量 患者自主呼吸控制 预设吸氧浓度 呼吸机提供 适用：呼吸机心理依赖患者 或撤机后需要一定稳定吸氧浓度的患者。组配：可与PEEP、PSV组配应用， Spon. PEEP = CPAP 一、基本模式与应用一、机械通气基本模式和应用-小结 辅助控制通气(A/C) 同步间歇指令通气(SIMV) 压力支持通气(PSV) 指令每分钟通气(MMV) 持续气道正压通气(CPAP) 自主呼吸通气(Spon.)【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】 一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用

6、】二、容积预设通气与压力预设通气 压力预设通气 (PPV)( pressure preset ventilation )PCV, PA-CV, PC-SIMV, PSV, PC-SIMV+PSV PC-IRV, BIPAP，APRV, 容积预设通气 (VPV)(volume preset ventilation)VCV, VA-CV, IMV/SIMV通气模式临床应用趋势二、容积预设通气与压力预设通气压力预设通气 ( PPV )包括：PCV, PA-CV, PC-SIMV, PSV, PC-SIMV+PSV ，PC-IRV, BIPAP，APRV特点：保留患者自主呼吸能力，减少肌松剂应用 防止

7、呼吸肌萎缩，因此出现一些增大自主呼吸用力的新模式，有人称其为补充自主呼吸用力通气的新模式。应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素 1、设置的吸气峰流速越大，气道峰压(PIP)越高2、吸气流速波型：以“方形波”送气时，PIP最高； 以“减速波”送气时，PIP最低3、潮气量(VT)：VT越大，气道峰压和平台压越高4、阻力：气道阻力越大，气道峰压越高5、顺应性：顺应性越低，气道峰压越高6、改变吸气上升时间7、PSV时改变呼气触发敏感度 1. 吸气峰压(PIP)、PEEP和PEEPi： PIP-(PEEPPEEPi)的差增加，VT增大；2. 吸气时间：增加吸气时间，增加由主动流量 提供的VT；3.

8、顺应性：降低顺应性、减少VT；4. 阻力：增加阻力减少由主动流量提供的VT， 流量减速到零以后，阻力不再影响VT 。应用压力预置型通气时影响潮气量的因素机械通气时影响人-机协调性的因素 1. 触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发2. 吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型 、试用压力控制或压力支持通气3. 潮气量：试用较高或较低的VT4. 呼吸频率：试用较高或较低的通气频率5. 烦燥不安：给予适当水平的镇静 1、双相气道正压 Biphasic Positive Airway Pressure, ( BIPAP、DuPAP、Bi-phase、BILEVEL ) 双水平气道正压通气(

9、 BIPAP ) Bi-level Positive Airway Pressure 呼吸机以高压力相 与低压力相周期转换 完成正压通气二、容积预设通气与压力预设通气1、双相气道正压(BIPAP)需 设： 高压力水平(Phi) 高压力相时间(TPhi) 低压力水平(Plo) 低压力相时间(TPlo)缺 点： 需较稳定自主呼吸， 提供机械辅助功较低。二、容积预设通气与压力预设通气 BIPAP 相时比 ( Phase-time Ratio, PhTR ) TPhi / TPlo反比BIPAP(IR-BIPAP): 当PhTR21 反比通气(IRV)BIPAP，APRV： 若设置PhTR21，同时P

10、lo时间很短， BIPAP气道压力释放通气(APRV)。CPAP： 当Phi Plo，其实质为CPAP无创正压支持通气(NIPSV) Noninvasive Pressure Support Ventilation， 此时预设的气道吸气正压水平(IPAP) = PSV， 呼气正压水平(EPAP) PEEP。二、容积预设通气与压力预设通气1、双相气道正压(BIPAP) BIPAP + PSV 新模式 ？二、容积预设通气与压力预设通气2、压力释放通气( APRV ) ( Airway Pressure Release Ventilation ) 定 义：自主呼吸反比低频通气 预设周期性PEEP释放

11、对肺泡通气提供机械通气， 不同于IPPV, PSV由呼吸机提供吸气压力， 而是PEEP压力释放后呼吸系统被动通气 本 质： 在PEEP基础上， 进行的呼气时压力 释放。 二、容积预设通气与压力预设通气 PRV 分 类： (1)气道压力释放通气(APRV)Airway pressure release ventilation 需预设吸气压力、Ti、APRV频率、TE肺泡通气量大小 APRV频率 释放容量 肺顺应性 气道阻力 释放时间 PEEP与释放压力水平的梯度 二、容积预设通气与压力预设通气 PRV 分 类： (2)间歇指令压力释放通气 ( IMPRV ) Intermittent Manda

12、tory Pressure Release Ventilation 呼吸机根据患者自主呼吸，并按照指令在预设的 第2、3、4、5次或自主呼吸周期进行气道压力释放。 需预设PEEP水平、释放水平、释放频率、触发敏感度 优 点：保留自主呼吸，降低气道峰压，降低气压伤。 适用于：自主呼吸较强的急性呼吸衰竭患者 限制性通气功能障碍的肺部疾患病人 缺 点：COPD患者，因高气道阻力，PEEPi，应用APRV 易致肺过度扩张。 二、容积预设通气与压力预设通气3、成比例通气(PAV)( Proportional Assist Ventilation) 特 点：为患者提供吸气压力支持通气， PS仅为部分支持或

13、称按一定的比例压力支持， 吸气流速、时间、量均由患者自我控制， 本 质：部分PSV。(无创、有创呼吸机均可) 二、容积预设通气与压力预设通气 PAV 注意事项： 监测：连续监测患者的容量、流量、气道压， 计算：呼吸系统弹性、阻力， 患者自主呼吸肌产生的压力(Pmus)， 提供：提供与吸气气道压成比率的辅助压， 不控制患者的呼吸方式( VT， IE，流速 ) 如： 当PAV11，呼吸机与患者各负责呼吸功的2/3 当PAV21，则呼吸负责呼吸功的2/3。二、容积预设通气与压力预设通气 PAV 优 点：PAV优于PSV， 提供的PS水平是根据患者自主呼吸用力的大小而变化, 避免了过度通气，降低气道峰

14、压，避免呼吸机依赖。适用于：呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。二、容积预设通气与压力预设通气二、容积预设通气与压力预设通气小结 压力预设通气 (PPV)( pressure preset ventilation )PCV, PA-CV, PC-SIMV, PSV, PC-SIMV+PSV PC-IRV, BIPAP，APRV, PAV容积预设通气 (VPV)(volume preset ventilation)VCV, VA-CV, IMV/SIMV内容包括【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】 一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸

15、模式【机械通气特殊功能的应用】三、双重控制模式 分两类(一) 对每次呼均进行双重控制(二) 对连续多次呼吸进行双重控制实验性通气监测的肺功能各种参数：呼吸阻力、肺顺应性调整压力控制或支持水平 容量进行双重控制完成目标潮气量呼吸机三、双重控制模式 (一) 对每次呼吸均进行双重控制： 1、容积保障压力支持通气(VAPSV) (Volume-Assured Pressure Support Ventilation) 压力扩增(PA) ( Pressure augmentation )属 于：容积辅助通气(VAV) PSV原理：呼吸机有两个流速系统 恒定的(方形)吸气流速(高阻抗流速)系统 VAV 无

16、流速限制按需流速(低阻抗流速)系统 PSV1、容积保障压力支持通气(VAPSV) 压力扩增( PA )在吸气时两系统的关系 两系统并用目的：完成预设潮气量 若有吸气暂停，VAV系统停止工作， 患者可继续用PSV流速系统，保证仍可 有吸气气流。 当关闭PSV流速系统，VAPSVVAV三、双重控制模式 VAPSV需预设：PS水平、峰流速、潮气量优 点：具有VAV、PSV共同的特点，保证潮气量恒定 降低患者通气负荷、呼吸驱动 改善自主呼吸和机械通气的协调性。 目前也有提供流量扩增( flow augmentation )三、双重控制模式 三、双重控制模式 (一) 对每次呼吸均进行双重控制：VAPSV

17、(二) 对连续多次呼吸进行双重控制：1、压力调节容积控制通气 ( PRVCV ) (Pressure Regulated Volume Control Ventilation ) 2、容积支持通气 ( VSV ) ( Volume Support Ventilation )3、适应性压力通气 ( APV ) (Adaptive Pressure Ventilation ) 4、自动转换模式( Automode ) 5、自动流量（Auto Flow）1、压力调节容积控制( PRVC )通气 ( Pressure Regulated Volume Control Ventilation， PRVC

18、V)适应性压力通气(APV)( Adaptive pressure ventilation )呼吸机根据预设 f, VT ，自动连续测定胸廓/肺顺应性，依据容积/压力关系，自动调节下次通气要达到预定的VT的吸气压力( PC )水平。三、双重控制模式 1、压力调节容积控制通气（PRVCV） 属于控制通气特点：1) 兼有VC和PC优点，智能化， 通过不断调节PC水平努力完成预设的潮气量。2)具有压力受限(limited pressure)功能， 注意预设压力报警上限的设定： 报警：患者实际PIP连续三次达预设压力上限下5cmH2O 送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。三、双重控制模式

19、PRVCV 属于控制通气需预设: f, Isp.T, VT适用: 无自主呼吸等呼吸中枢驱动受抑制的呼吸衰竭患者 各种急性呼吸衰竭患者 即：需压力控制通气又需VT稳定者。现有：SIMV(PRVC) + PSV三、双重控制模式 2、容积支持通气( VSV )(Volume Support ventilation):特点：1) 需自主呼吸启动，调吸气触发敏感度,自主控制 f, I/E 2)在预设所需VT、MV前提下，以5cmH2O预通气，自动测定病人容量/压力变化关系，自动调节下次通气的 PS 水平，以保证预设VT、MV。三、双重控制模式 VSV属于支持通气 适用于: 自主呼吸能力存在但不健全： 如

20、需撤机、大手术后恢复期、麻醉苏醒期等患者； COPD并发呼衰患者。区 别：类似PRVC，但需自主呼吸带动，患者自控f, I/E 类似PSV，但提供通气量较 PSV 稳定； 不同于MMV，浅快呼吸患者也适用。三、双重控制模式 容量支持通气 VSV压力调节的容量控制通气 PRVCV PRVCV属于控制辅助通气 具备VCV的优点 能用于无自主呼吸病人区别？以可变PCV方式达VT恒定三、双重控制模式 压力支持通气 PSV容量支持通气 VSV区别？ VSV属于支持通气 保证VT、MV 用于有自主呼吸病人以可变最低PSV方式达VT恒定3、适应性压力通气(APV) (Adaptive Pressure Ve

21、ntilation)测 定：呼吸力学参数(潮气量、气道峰压、PEEP)，计 算：动态顺应性，调 整：自动调整压力支持 ( PS ) 水平，结 果：以最低的吸气压力完成预设的目标潮气量(VT)本 质：PRVCV。优 点：同PRVCV适应症：同PRVCV。三、双重控制模式 4、自动转换模式(Automode) 并非一种独立的通气模式 本质：根据患者是否有自主呼吸 同种控制通气模式 支持通气模式 患者有自主呼吸： 呼吸机采用支持通气模式 VSV PSV 患者自主呼吸停止12秒后： VSV VCV PSV PCV VSV PRVC三、双重控制模式 5、自动流量（Auto Flow） 属 于：VCV 通

22、气模式中的一个新的增强功能。 机 理：在VCV时，吸气相提供的吸气流速 根据： 预设VT、患者实际VT、肺顺应性自动调整， 目的： 确保在预设Ti内控制流量达到预设VT 优 点： 呼吸机送气期间，患者可利用呼吸机阀门自主呼气。 吸收了PSV的优点，吸气流量为递减流量，降低PIP 又具有容控的潮气量恒定的特点三、双重控制模式 5、自动流量（Auto Flow） 可合用：IPPV, SIMV, MMV, IRV 适应于： 手术后恢复(如急性肺不张，保证正常VT)患者 肺水肿患者(因为患者开始时气道压高，随着治疗 有效，压力下降，但需VT保持恒定)三、双重控制模式 内容包括【机械通气模式的基本要素】

23、【机械通气模式】 一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式 四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】四、闭合环通气 CLV (closed loop ventilation ) 呼吸机病人资料病 人适应性支持通气(ASV)( Adaptive Support Ventilation)属 于： 控制通气 支持通气的全自动通气模式。注：通气机输出的吸气压力(cmH2O) 在控制通气时为控制压力，存在自主呼吸时为支持压力，两者水平相同四、闭合环通气 ASV自动调整：吸气压力，指令通气频率 最小MV 目标值吸气压力指令通气频率吸气压力指令通气频率吸气压力指

24、令通气频率吸气压力指令通气频率测出的VT测出的 f注：其应用的理想通气频率、理想潮气量目标值是模拟人的生理系统，应用“最小呼吸功”即Otis公式，根据测定的患者呼气阻力顺应性常数、每分钟通气量、死腔气量计算出来的 四、闭合环通气 优点： (1) 自动完成指令性通气 自主呼吸的整个过程。 (2) 设置简单，预设MV、气道压力报警上限、患者体重 (3) 适用性广泛，有无自主呼吸，自主呼吸能力强弱均可 (4) 避免过快的呼吸频率，减少呼吸功，气压伤、容积伤 ASV四、闭合环通气 内容包括【机械通气模式的基本要素】【机械通气模式】 一、基本模式与应用 二、容积预设通气与压力预设通气 三、双重控制模式

25、四、闭合环通气 五、其它呼吸模式【机械通气特殊功能的应用】1、反比通气 (IRV)( Inversed Ratio Ventilation ) 定 义：指吸呼比(IE) 1 1的通气 本 质：促进内源性PEEP(PEEPi)的产生，增加FRC, 改善肺换气功能，减少对高PEEP的需要。 分 类：依据呼吸机切换 压力控制反比通气( PC-IRV ) 容量控制反比通气( VC-IRV ) 适用于：ARDS患者， 肺纤维化患者。 注意事项：需用镇静剂或肌松剂以致患者自主呼吸， 同时监测PIP、PEEPi、VT。五、其它呼吸模式及应用2、低频通气( LFV ) (Low Frequency Venti

26、lation) 特 点： 维持MV不变, 减慢f: 24 次/分 延长Isp.T : 620 秒 增大VT: 15002500 ml 行IPPV 气道压逐渐升高至25 30cmH2O,缓慢呼气适用于：气道狭窄的病例 开胸手术关胸时使肺膨胀时应用注意事项：需辅以镇静剂或肌松剂抑制患者的自主呼吸， 同时应监测PaCO2。五、其它呼吸模式及应用3、高频通气( HFV )(High Frequency Ventilation ) 高频正压通气(HFPPV) ( High Frequency Positive Pressure Ventilation ) f: 60120 次/分; VT: 50100

27、ml; I/E: 30cmH2O机械通气特殊功能需组配PEEP作用：(1)减少肺泡萎陷，减少肺内分流；(2)减少肺泡萎陷，增加FRC，利于肺泡毛细血管气体交换；(3)使肺泡内压增高，FiO2不变的情况，增加肺泡动脉血氧 分压差，同时肺泡始终膨胀状态，增加弥散面积；(4)肺泡充气的改善，肺顺应性增加，同时减少呼吸功。机械通气特殊功能需组配PEEP副作用：(1) 减少回心血量、心排血量，降低血压，尤其对于血容量不足 、肺顺应性正常者干扰更大。(2) 增加肺泡破裂和气胸的机会，尤其是脆弱肺患者(3) 有实验研究表面：PEEP扩张肺泡，使肺间质肺毛细血管静 水压增加，可能引起肺泡或肺间质水肿。(4)

28、可能压迫肺毛细血管，减少肺血流量，增加无效通气。机械通气特殊功能需组配2、呼气末正压呼吸( PEEP )内源性PEEP ( intrinsic PEEP, PEEPi )自发性PEEP ( auto-PEEP )产生的原因： 呼气时间太短 呼吸阻力过高作用：利：ARDS 弊：COPD 机械通气特殊功能肺泡内气体滞留 PEEP作用：正常人 5 cmH2O PEEP,可使FRC增加500ml 13 cmH2O PEEP,可使FRC增加1180ml PEEP可与下列通气模式联用： +自主呼吸 + CPAP ； +自主呼吸+呼气气道正压( Expiratory Positive Airway Pres

29、sure, EPAP )； + IPPV ( IPPV/PEEP )； + AV+PEEP(Continous Positive Pressure Breathing, CPPB )； +CV+PEEP(Continuous Positive Pressure Ventilation, CPPV)。 PEEP的禁忌症：严重循环功能衰竭、脆弱肺。机械通气特殊功能需组配3、呼气延长、呼气末屏气( Expiratory retard,Expiratory hold )生理作用： 延长呼气时间，减慢呼气流速，减少呼气阻力， 有益气体排出，特别是CO2的排出。与PEEP的区别： PEEP Expirat

30、ory hold作用：防止肺泡萎陷， 防止小气道关闭 扩张气道 减慢呼气流速 加快气体流速 有助于吸气和氧吸入、弥散 有利气体排出，尤CO2适用：缺氧为主患者 缺氧伴CO2潴留COPD者机械通气特殊功能4、叹息(Sigh)：正常人： 每50 100次呼吸周期中有1 3次相当于 1.5 2倍的潮气量深吸气。目的： 使肺底部易陷闭的肺泡定时膨胀，改善这些部位的 气体交换，预防肺不张。适用： 长时间IPPV通气时 有脆弱肺的病人慎用。机械通气特殊功能5、 流量触发同步(flow-by)PB7200ae 呼吸机的偏流(bias flow)纽帮E200型 机理：吸气之前，呼吸机向病人的管道系统内给予 一

31、定预设的基础气流，使病人在开始用力吸 气时，立即有一定的新鲜气流吸入。 优点： 减少患者由于从用力吸气到呼吸机开始供气之间的 延迟时间导致的不适感， 减少呼吸触发功。机械通气特殊功能6、呼气触发灵敏度 ( ETS )( Expiratory Trigger Sensitivity) 决 定：病人吸气相与呼气相的切换， 在PSV支持通气时，呼吸机保持压力恒定， 当病人吸气流速减少到最高流速的25(ETS=25%) 时吸气停止，呼气开始。 本 质：决定患者的吸气时间的长短。 伽利略呼吸机ETS：不同病人设定不同对ARDS患者降低ETS到15，延长Ti，缩短TE对COPD患者增加ETS到40，延长T

32、E 有利减少PEEPi的产生。机械通气特殊功能机械通气特殊功能的应用小结 吸气末停顿EIP 呼气末正压PEEP 呼气延长 叹息 Sigh 流量触发同步 flow-by 呼气触发敏感度 ETS二、容积预设通气与压力预设通气 压力预设通气 (PPV)( pressure preset ventilation )PCV, PA-CV, PC-SIMV, PSV, PC-SIMV+PSV PC-IRV, BIPAP，APRV, 容积预设通气 (VPV)(volume preset ventilation)VCV, VA-CV, IMV/SIMV三、双重控制模式 (一) 对每次呼吸均进行双重控制：VAP

33、SV(二) 对连续多次呼吸进行双重控制：1、压力调节容积控制通气 ( PRVCV ) (Pressure Regulated Volume Control Ventilation ) 2、容积支持通气 ( VSV ) ( Volume Support Ventilation )3、适应性压力通气 ( APV ) (Adaptive Pressure Ventilation ) 4、自动转换模式( Automode ) 5、自动流量（Auto Flow）四、闭合环通气 CLV (closed loop ventilation ) 呼吸机病人资料病 人适应性支持通气(ASV)机械通气特殊功能的应用

34、小结 吸气末停顿EIP 呼气末正压PEEP 呼气延长 叹息 Sigh 流量触发同步 flow-by 呼气触发敏感度 ETS人工通气中的辅助手段的应用辅助通气手段： 气管内吹气(TGI)、 体外CO2去除术(ECCO2R)、 血管内氧合技术(IVOX)、 液体通气(LV)、 俯卧位通气、 氦氧混合通气、 吸入肺表面活性物质和一氧化氮等。适用于： 气道阻力较大、胸肺顺应性较差的患者警报设定( alarms settings )呼吸机控制部分(ventilator controls, ventilator settings ) 监测部分(monitors, patient status)可调部分内

35、容 概述 机械通气新模式与临床应用 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略定义呼吸机相关性肺损伤 ( VALI ) (Ventilator-Associated Lung Injury,)呼吸机所致肺损伤 ( VILI ) (Ventilator-Induced Lung Injury) 共同点： 不恰当的机械通气导致的肺损伤 不同点： 内涵不同VILI：明确由机械通气导致 如：大潮气量、高气道压通气VALI： 机械通气导致 ARDS本身病变发展注意：国内外多采用VILI，以下均以VILI简称 定义肺损伤肺损伤？难以区别VILI分类 (依据形成原因)1、肺气压伤 ( barotrauma )2、肺容积

36、伤 ( volumetrauma ) 3、肺萎陷伤 4、肺生物伤 ( biotrauma ) Dreyfuss, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323normallungs5 min of 45 cm H2O20 min of 45 cm H2OARDS: “Overdistention” TraumaNo longer think of the ARDS lung as a large stiff lung “ARDS肺不是：大的、硬的肺”Alveolar collapse and consolidation limits the amount

37、 of lung available for ventilation 肺泡萎陷和实变限制了有效通气的肺泡数The tidal volume is then distributed to fewer alveoli (baby lungs)潮气量分布在少数肺泡Greater tendency to over-distend the open alveoli in ARDS 对开放肺泡过度扩张HEARTSPARDS - PathologyGATTINONI - 3 ZONESOVERINFLATED, DRY, BABY LUNG 2. WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE3. C

38、OLLAPSED / CONSOLIDATED ZONEGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25传统机械通气策略肺泡过度扩张AS生成 肺毛细血管应激衰竭剪切力损伤 肺泡上皮细胞损伤肺泡外气体 VILI系统性气栓肺泡不张、实变、水肿等弥漫性肺损伤肺泡毛细血管内皮细胞损伤炎性介质AS分布异常 肺毛细血管通透性炎性介质移位MODS预防VILI的通气策略 认识VILI的临床表现：肺泡外气体 包括：气胸、 纵隔气肿、 心包积气、 气腹、 皮下气肿、 肺间质气肿、胸膜下气囊肿、系统性气栓 屏弃传统通气策略，实行保护性通气策略，PHC。 实行肺开发策略：打开和维持肺

39、的开放 应用机械通气辅助方法改善实变的肺区VILI防治策略： 保护性肺通气策略(lung protection strategies)：策略： 小潮气量最佳PEEP。方法： 小潮气量：58 ml/kg， 严格限制气道压：吸气峰压？平台压？ 延长吸气时间，甚至反比通气 平台压 150 200 mmHg 时才发生3. 心功能抑制： (1)、诱发系统性心血管扩张，心排减少， (2)、抑制心肌收缩 取决于心功能被原有心脏疾病、低血容量、 受体阻滞剂 或其他心功能抑制药物、交感神经受损所抑制。此时应优 先改善组织灌注，减轻PHC程度。VILI防治策略 保护性肺通气策略：PHC的禁忌症和副作用 ？4、心律

40、失常：轻重不一的各种心律失常， 取决于心律失常的性质和实施PHC的需要程度5、增加肺血管阻力： 急性PaCO2 可增加肺血管阻力、跨肺压 对原有肺高压者，PHC可使肺高压加重， 可能诱发右心功能失代偿。VILI防治策略 保护性肺通气策略：PHC的禁忌症和副作用 ？6、呼吸急促和呼吸功增加：实施PHC可发生，致呼吸肌氧耗 理论上增加心脏负担，实际上无确切的临床证据。 7、呼吸困难：不是PHC的禁忌症，逐渐实施PHC适度镇静。8、生化紊乱：高钾血症、Hb摄氧 、改变药物的药代动力学 不是PHC的禁忌症 了解这些，并不限制PHC使用，注意治疗措施上的调整。肺开发(Open lung)策略：目的：AR

41、DS肺泡损伤的“不均一性”的特点所决定 对上肺区(又称BABY肺)实行保护性肺通气策略， 对于中肺区可复性肺泡萎陷区域 下肺区肺实变区域要实行肺开放(open lung)策略， 是指应用一定的理想压力，使尽可能多的顺应性 差的肺泡开放，又避免顺应性好的肺泡过度膨胀。 VILI防治策略 实施肺复张动作时，密切监测心血管功能，必要时给予补液和血管活性药物 如何判断“肺开放”是否理想的问题也很重要， 很多专家都推荐 压力(P)-容量(V)曲线 为选择PIP和 PEEP， 评价“肺开放”程度的工具。“开放肺” 的实施P-V曲线的传统解释下段（低拐点以下曲线）反映复张区中段（上、下拐点之间的陡直段）反映

42、 正常充气区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区流量法必须用慢流量（110L/min）描记的P-V曲线才与容量法描记相似1970s以来就提倡广泛应用，用吸气支表达3种现象（即3段2点）加用PEEP略高于低拐点，应用的VT或Pi不能超过高拐点实施“肺开放”策略的方法(1)应用压力控制通气模式 预置吸气压 (PIP)4060cmH2O， 通气频率1030次/分， 吸呼气时比为1:1至2:1。 加PEEP至少1020cmH2O，注意：“打开肺”过程中应行血气监测检查复张是否成功。持续25分钟后降低吸气压至能保持肺开放的最低压力。当潮气量保持稳定，动脉血气值恒定和理想时，即可认为达到了保持肺开放的最低

43、压力，这一般比打开肺时所需的复张压低 1530cmH2O。(2) 用高频震荡(HFO)来实施“肺开放”策略 具体做法是： 1)将平均气道压调至比常规机械通气时平均气道 压高12cmH2O 2)然后将平均气道压升至30cmH2O进行持续肺充气， 同时停止高频振荡，一般持续15秒钟。 3)待平均气道压恢复至充气前水平再开始震荡， 每隔20分钟或更长时间进行一次。实施“肺开放”策略的方法(3)用“P/V tool”或“open lung” 实施“肺开放”策略实施“肺开放”策略的方法初始设置找出开放压找出闭合压重新开放保持开放在实施“开放肺”过程中，应密切观察血压和心血管功能，必要时给予补液和血管活性

44、药物以维持血流动力学的稳定避免任何不必要的呼吸机断离或改变已建立的呼吸机设置无论何时断离呼吸机或改变已有的设置，均可引起肺萎陷，应重复上述重新开放和保持开放的步骤HEARTSPPulmonary Parenchymal InjuryGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25Overdistention Injury - Pplat 15 cmH20)3. Prolonged Collapse Injury- Recruitment, Prone, Liquid非典治疗的基本原则（1）密切动态观察病情，做好鉴别诊断；（2）依据治疗指引，结合每一个体的情况； (3) 注意早期认识和处理严重的病例；（4）合理使用糖皮质激素、正压通气和 防治并发症（三合理原则）严重病例的主要表现（1）出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫 综合征，导致呼吸困难和缺氧；（2）出现并发症； (3) 基础疾病的加重；正压通气治疗的目的（1）减轻呼吸困难；（2）改善肺氧合功能，维持氧的供应； (3) 为疾病的治疗争取时间；（4）防治并发症人工通气的方法无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温