慢性阻塞性肺疾病 COPD教学查房

1、欢迎各位领导、专家莅临我院指导工作！2021/4/261题目：COPD的诊断与治疗(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)2021/4/262目的和要求 （Purpose and requirements ）掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则熟悉慢性阻塞性肺疾病的发病因素、新进展、影像学表现2021/4/263地点：内科大楼八楼呼吸科示教室时间:查房教师：主任医师、各位规培医师2021/4/264流程床旁 汇报病史与COPD有关的胸部体检回到示教室讨论病例：呼吸科 8楼 二病区 24床 吴树俄 教学查房-慢性阻塞性肺疾病 (

2、chronic obstructive pulmonary disease,COPD)2021/4/265病例资料姓名：性别：男 年龄：62岁工作单位：职业：退休入院日期：病史采集日期：病史供述者：患者本人 2021/4/266病例特点1、老年男性，起病缓，病程长；2、抽烟30年，每日20支 ，无粉尘、毒物及放射性物质接触史。 3、主诉：咳嗽、咯痰、喘息5年余，加重1月余。 4、特点：冬春季节交替，气候骤变或受凉感冒后咳嗽、咯痰症状加重；病情逐年加剧；近1月来伴活动后胸闷、气促；每次发病持续一至二个月，每年发病2-3次不等；5、家族中无遗传性疾病史和家族型积聚疾病史。6、查体：一般情况尚可，神

3、清，慢性病容，营养稍差； 2021/4/2677、专科情况：慢性缺氧病容，口唇发绀，桶状胸，双侧肋间隙增宽；肺部：视诊：呼吸22次分，平稳，呼吸运动双侧对称、减弱；触诊：双侧语颤对称减弱；叩诊：双肺呈过清音，对称，双肺肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线上第7、9、11肋间，肺下缘移动度约5厘米。听诊：双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少许湿罗音及哮鸣音。无胸膜摩擦音，语音传导减弱。8、门诊资料：无病例特点2021/4/268实验室资料辅助检查回报：血生化：肝功、肾功、电解质、心肌酶、心肌标志物等正常；血液分析：WBC：7.5109/L，N.57.4%，RBC：5.471012/L，Hb：17

4、1g/L，PLT：180*109/L 血气分析：PH 7.30 PaO2 75mmHg PaCO2 58.6mmHg HCO3- 23.9mmol/L SPO2 92% FiO2 29% 2021/4/269肺功能检查2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:55:21 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212

5、、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，

6、也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15检查资料肺功能（混合性通气功能障碍）用力肺活量（FVC）1.38L,占预计值3.83L的36%FEV1 0.46L, 占预计值3.02L的15%；FEV1/ FVC= 34%2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:55:21 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022

7、/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 J

8、uly 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15FEV1改善率12%： 本患者：FEV1为0.49L，改善率为5%FEV1绝对值增加超过200ml：本患者FEV1绝对值为0.03L支气管舒张试验：阴性2021/4/26142021/4/26152021/4/2616胸廓呈桶状改变，肋骨及胸壁软组织未见异常。肺窗示双肺纹理稀疏，肺野透光度增强，双肺见多个结节状透亮影，双肺门不大。纵隔窗示纵隔无偏移，心影及大血管形态正常，纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚。 影像学诊断：慢支炎、肺气肿征象；双肺多发肺

9、大泡 胸部CT：2021/4/2617初步诊断 （diagnosis）1、慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPOD）2、型呼吸衰竭。诊断依据：2021/4/2618鉴别诊断（ Differential diagnosis ）1.支气管哮喘：喘息，但气流受限完全可逆；2.支气管扩张症：咳嗽、咯痰，轻症易混淆，影像学；3.肺结核：咳嗽、咯痰，影像学与痰菌检查；4.肺癌：痰中带血时，影像学和痰细胞学检查等；5.其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿，病 史的询问很重要。2021/4/2619治疗原则 （therapy）1、吸氧（控制性氧疗）；2、对症处理：平喘、化痰；注意疗效：应进行评估，需要观察

10、有无不典型病例的存在，以便延误诊断和治疗。2021/4/2620COPD相关知识复习2021/4/2621慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20 245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8.2，其患病率之高十分惊人。2021/4/2622是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展慢性支气管炎与肺

11、气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）C O P D2021/4/2623具有气流阻塞特征 气流阻塞呈进行性发展部分有可逆性可能伴有气道高反应COPD特点 （Definition ）2021/4/2624一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD注意鉴别某些疾病2021/4/2625临床表现 （Clinical manifestations） 症状(

12、Symptom)：？1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短体征(Signs)：？1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等2021/4/2626实验室和其他检查 肺功能检查 （ Pulmonary function tests）主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC (Forced expiratory volume in one second /Forced vital capacity)：评价气流受限指标FEV1占预计值% (Forced expiratory volume in one s

13、econd % Predicted)：评价严重程度吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占预计值% 80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC2021/4/2627影像学检查心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断有无呼吸衰竭及类型血常规和痰检查 其它检查2021/4/2628肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 2021/4/26292021/4/26302021/4/2631诊断标准（ Diagnosis）依据：1、吸烟、粉尘、污染等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常（气流受限）2021/4/

14、2632程度分级 Stages of COPD30%30%50%50%80%80%正常FEV1占预计值%70%70%70%70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表现IV级（极重度）III级（重度）II级（中度）I级（轻度）0级（高危）分级2021/4/2633病程分期急性加重期 （acute exacerbation）稳定期 （stationary phase）并发症（ Complications）自发性气胸：有时不易诊断慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性肺心病2021/4/2634治 疗 （Therapy）诱因：受凉、气温骤变、感染等舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类控制性吸

15、氧糖皮质激素急性加重期2021/4/2635高危因素：脱离相关因素如戒烟、离开污染或粉尘环境等；舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定期2021/4/2636新进展 （Progress ）环境因素：1.吸烟：被动吸烟亦可引起COPD的发生。2.感染：儿童期严重的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。3、既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关。发病机制遗传易患性在发病中起一定作用。病理：COPD急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺血栓栓塞症。2021/4/2637以吸入短效支气管舒张剂后FEV1改善率12%且FEV1绝对值增

16、加超过200ml，作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于：（1）有助于COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；（2）不能可靠预测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展；（3）受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。支气管舒张试验 （Bronchial dilation test ）2021/4/2638具有呼吸道症状、存在气流阻塞及一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比60%的患者可从吸入治疗（如抗胆碱药、长效受体激动剂、糖皮质激素）中获益。 对于伴有呼吸道症状且FEV1占预计值百分比为60%80%的稳定期COPD患者，吸入支气管扩张剂（抗胆碱药、长

17、效受体激动剂）治疗的证据有限，但推荐可以使用。 2021/4/2639 对于有呼吸道症状且FEV1占预计值百分比60%的稳定期COPD患者，推荐用吸入抗胆碱药或长效受体激动剂等支气管扩张剂单药治疗，有助于降低急性加重，改善生活质量。新指南不推荐单用吸入激素治疗，但可以采用联合治疗，但联合治疗的时机尚不确定，临床医师需要权衡利弊采取个体化治疗。2021/4/2640对于FEV1占预计值百分比50%预计值如果药物充分治疗后仍然有症状或活动受限，临床医师也可以考虑进行肺康复。对于存在重度静息低氧血症（PaO255 mmHg或SpO288%）的COPD患者，推荐每天15小时以上的持续氧疗。2021/4

18、/2641总结 （Summary）重点：病史的询问、肺部体检、COPD的定义、诊断和鉴别诊断、治疗原则。通过今天的教学查房，应注意以下一些原则：1、注意病史的询问以及规范的体检，对于诊断非常重要；2、应注意临床思维的培养；3、注意疾病诊治的流程和环节；4、注意对病人的尊重和人性化关怀；2021/4/2642复习思考题试述COPD诊断要点？试述COPD的防治原则？COPD与慢性支气管炎和肺气肿的区别是什么？2021/4/2643参考书籍呼吸内科主治医师660问 .俞森洋、蔡柏蔷 主编 中国协和医科大学出版社呼吸与危重医学 .王辰主编 人民卫生出版社2021/4/2644提问 交流2021/4/2

19、645Thanks a lot！请专家给予批评、指导！2021/4/26469、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/15/2022 7:55:21 PM11、人总是珍惜为得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22