学员第二十章疾病管理 - 副本资料

1、第二十章 疾病(jbng)管理石海共九十六页 第一节 疾病管理(gunl)概论共九十六页疾病(jbng)管理 疾病管理是健康管理的一种策略和方法，也是一种是产业。应用这种方法可以(ky)为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。共九十六页疾病管理疾病管理为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。 疾病管理强调病人自我保健的重要性；病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为；病人必须经常同健康管理者交流(jioli)自己的疾病状态。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。 共九十六页疾病管理的目的 提高病人(bngrn)

2、的健康状况， 减少不必要的医疗费用。共九十六页目前的疾病(jbng)管理策略 -以系统为基础的疾病(jbng)管理共九十六页 什么叫做以系统(xtng)为基础的疾病管理？ 是以疾病发展的自然(zrn)过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。 强调以疾病自然史为基础 共九十六页系统(xtng)为基础的疾病管理的特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；强调(qing dio)预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。共九十六页疾病管理(gunl)的方式 疾病

3、管理强调注重(zhzhng)以临床和非临床相结合的干预方式。疾病管理可以预防疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用，以预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理计划中的两个重要组成部分。 共九十六页 疾病管理(gunl)发展背景早在60年代 人们就发现(fxin)，医疗服务的利用是可以预测的。1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还同样具有意义。共九十六页 疾病管理(gunl)发展背景 80年代到90年代医疗保险工业开始疾病管理感兴趣，即将健康人群的保险金用于患病的人群上。为了控制费用， 引入了两个管理系统。 一、病例

4、管理 针对病情严重的患者的保健计划制定(zhdng)和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要的经费。 共九十六页 疾病管理发展(fzhn)背景 二、利用管理： 根据预先确定的临床(ln chun)标准，减少不必要的医疗过程或住院。（出入院标准）共九十六页 疾病(jbng)管理发展背景 90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘(xiochun)、糖尿病、心衰等。经过十几年的努力，疾病管理发展到今天已经标准化。共九十六页 发展疾病(jbng)管理的要素建立各部门的协作体系-外部合作 疾病管理不是一个独立项目或相互(xingh)

5、无联系的干预措施，而是跨部门的、一个一体化的干预、测量和持续性改进的系统。合作部门包括：政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等） - 共享风险、共享收益和共享信息各医疗机构内部之间密切合作内部合作 -密切合作、共享信息、建立转诊关系；强调整体保健，预防疾病，实现一体化的卫生保健体系。 共九十六页 疾病(jbng)管理者的协调作用协调健康(jinkng)服务 协调转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流共九十六页 疾病管理(gunl)责任师 与全科医师的关系互相支持合作不干扰(gnro)医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生负责管理负责诊疗共九十六页机构

6、(jgu)和管理体系建立社区(sh q)临床信息系统共九十六页社区医疗信息(xnx)发展历史20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息(xnx)、传染病报病等社区医疗系统引进电子病例（CPR) 是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。共九十六页 缺乏(quf)信息系统的弊端？发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是阻碍其卫生事业发展的最大障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。 很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果

7、存在困难 浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以(nny)做到监督和管理共九十六页 信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，以评价疾病管理的效果(xiogu)并不断提高保健的质量。共九十六页持续(chx)的质量改进系统组成：患者、医务人员和信息系统使用方法：经过持续的监测，将结果(ji gu)及时反馈给质量改进系统，找出不足环节，不断提高疾病管理过程。共九十六页医疗保险(y lio bo xin)共九十六页医疗保险(y lio bo xin)的概念指以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件(tiojin)，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提

8、供保障的保险。 同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员；用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 共九十六页医疗保险收费(shu fi)方式早期按服务项目收费：为低水平的危险转移。现在主要按人头支付：将患者的健康风险分担在患者和医生的双方，通常将经费付给医疗机构，医生的考核指标包括医疗经费和质量(zhling)两方面。共九十六页医疗保险(y

9、 lio bo xin)医保现行的支付方式(fngsh)导致卫生保健提供的方式(fngsh)越来越转向疾病管理的方式(fngsh)（即以系统为基础的疾病管理）。医生必须考虑患者的整体健康水平，必须十分重视预防和健康教育。共九十六页我国医疗保险(y lio bo xin)的现状1. 一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。2.多种改革模式并存，政府、企业(qy)、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。3.商业医疗保险发展不充分，但市场潜力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等障碍4.商业医疗保险是社会保险的重要补充。共九十六页

10、 第二节 疾病管理(gunl)的战略与过程共九十六页一、健康管理(gunl)师（疾病管理(gunl)）的岗位设置和职责共九十六页 疾病管理(gunl)责任师的重要性欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队， 以家庭(jitng)为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果： 干预 对照饱和脂肪酸 55%达标 40% 戒烟 58% 47% 运动 54% 20%共九十六页 什么样的人从事疾病(jbng)管理责任师？美国： 90% 的疾病管理责任师是注册护士 10% 是营养师、药师、治

11、疗师和健康(jinkng)教育工作者 我国：来源 退休医生、退休护士、大学毕业生；目前主要是社区卫生服务工作者。共九十六页 疾病管理责任(zrn)师的职责制定病人(bngrn)的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊共九十六页 疾病(jbng)管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育(jioy)的经验沟通能力包括与全科医生、病人家属等计算机使用技能掌握临床信息系统对多变的环境的适应能力共九十六页 二、 病种的选择(xunz)共九十六页1、选择高医疗费用(fi yong)的疾病 选择高医疗费用的疾病，这可

12、通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。共九十六页 通常(tngchng)选择的疾病管理病种高血压 知晓率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果(xiogu)， 提高依从性减少并发症和死亡，降低医疗费用。糖尿病哮喘抑郁症等等 共九十六页2、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活(shnghu)质量和健康水平 了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益共九十六页 三、疾病(jbng)管理过程共九十六页疾病管理的执行模式；病人进入项目的策略；病人的分层；制定保健计划提供(tgn

13、g)保健执行保健计划疾病管理的评价指标疾病管理(gunl)的过程共九十六页 疾病管理是通过(tnggu)卫生保健团队完成的 社区(sh q)卫生保健团队的建设共九十六页千根线穿一根(y n)针 全科医生(yshng) 全科诊疗 计划生育 健康教育 行为矫正 慢病管理 建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫共九十六页社区(sh q)卫生保健团队全科医生(yshng)疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等共九十六页 社区(sh q)团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等， 大家面对一个病人，但相互从不(cn b)交流。新的概念：每一个医务人员知道共享责任、信任和服务

14、质量理解各自的角色、责任和如何传递病人每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量。常规的会议和工作程序 共九十六页 病人(bngrn)的筛查筛查方式健康档案 社区建立居民档案， 档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。 体检(tjin) 体检(tjin)发现属于管理范围的病人门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或输机。其他途径的机会筛查 如流行病调查等共九十六页（一）疾病管理的执行(zhxng)模式1.初级疾病管理模式： 这种模式(msh)是一个病人被分配给一

15、个疾病管理者的一对一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的病人，即极高危病人的个体管理。 特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。共九十六页（一）疾病管理(gunl)的执行模式2.团队疾病管理模式 这种模式是许多病人被分配给一个疾病管理团队。 优点(yudin)：费用低；效率较高，为目前常用。 缺点：极高危病人的照顾不如前者；由于各团队管理者很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的管理不如前者。共九十六页（二）病人(bngrn)进入项目的策略原则：自愿进入方法：1.逐步纳入法：逐个登记入册，工作主要集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人。 2.全人群法：假设病人全部进入，直至(zhz

16、h)病人要求退出项目。工作以全部病人为基础，评价全部的病人不管是否照顾到个人。共九十六页 （三） 病人(bngrn)分层 分层目的：1.确定随访的频率、干预的方式(fngsh)和干预的强度2.掌握和综合分析病人所有的临床资料，确定病人个体危险，确定病人自我保健意识。3.测量疾病的恶化程度，根据病人情况分配给不同的疾病管理师； 根据不同情况，一般分3-5层 共九十六页 高血压举例(j l)三层：血压140/90mmHg 并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者 二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHg一层：所有其他(qt)的高血压高危人群共九十六页

17、分层后可确定：第三层人群要加强干预，或配给有经验(jngyn)的疾病管理责任师；第二层将给予支持和健康教育第一层可以只寄一些健康教育资料共九十六页根据病人(bngrn)的临床资料和已有的规则将管理的病人(bngrn)分为3-5组如糖尿病三层：上个月的平均血糖300mg/dl；或糖化血红蛋白 11；或上半年住过院；或有活动性感染。二层：一型糖尿病或没有定期监测血糖；或糖化血红蛋白11。一层：所有其他的糖尿病加强(jiqing)干预健康促进健康教育共九十六页 （四）制定保健(bojin)计划 保健计划的制定是融艺术和科学于一体， 一定要个体化， 有针对性，有伸缩性。疾病是复杂(fz)的人是复杂的环

18、境是变化的共九十六页（四）制定(zhdng)保健计划重点考虑3方面因素 机构的功能 预期结果(ji gu) 可支持的技术条件共九十六页 （五）提供(tgng)保健1.动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。 积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标灌输正面(zhngmin)的希望，鼓励改变共九十六页提供(tgng)保健2.教育传统管理-教育病人为主现代管理-教授病人自我管理的技能为主，提高(t go)病人的自我管理能力。授人以鱼不如授人与渔共九十六页 提高(t go)病人的自我管理能力共九十六页病人(bngrn)教育_ 垂直型

19、共九十六页病人教育(jioy)_水平性 型共九十六页被动式的管理(gunl)共九十六页教授病人(bngrn)自我管理技能共九十六页教育(jioy)诊断对病人以下情况作出诊断确定病人的学习能力确定病人的知识和技能水平确定病人的态度和信念确定病人近期内首先要采取(ciq)改变的问题共九十六页教育(jioy)策略会见技能提出设计好的开放式问题鼓励提问题学会倾听(qngtng)重点的地方反复语言的应用适时提一些问题共九十六页谈话的技巧：（1）尊重当地语言，讲话速度要慢，吐字清晰。（2）适当重复重要的和不易被理解的概念。（3）谈话的内容简单明确。（4）使用简单、通用词语。（5）及时取得反馈。询问、观察。

20、（6）必要时，运用(ynyng)图画、模型的来辅助谈话。共九十六页提问的技巧提出问题应是在人际交流的合适(hsh)时机问话要有所间隔提问要明确和简练多问开放型问题，少问封闭型问题在提探究型问题时要特别注意使用缓和的口气，如果态度生硬就变成质问了试探型问题可以用来打破僵局、缓和气氛和建立关系，特别是在涉及敏感性问题和隐私时，可以巧妙地使用试探型问题来获得信息避免使用诱导性问题，因为诱导型问题所得到的信息不可靠共九十六页倾听(qngtng)技巧:（1）专心、不要轻易和经常转移(zhuny)自己的注意力（2）不要轻易打断对方的讲话，不要轻易作出判断，不急于表达自己的观点，不轻易对对方作出评论（3）始

21、终保持友好和礼貌（4）要善于听出话外音，捕捉真实的信息。共九十六页教育(jioy)策略教育是一个连续的逐渐的过程，指导行为改变从小量开始。咨询指导要具体化，病人是重要参与者，并重视家庭和朋友的参与和全体医务人员的共同参与，共同承担完成预定目标。充分利用综合策略和示范的技能注意(zh y)新的行为与旧的行为联系 共九十六页监测(jin c)与评估结果支持健康行为-表扬(bioyng)进步及时反馈-可加强病人的依从性做好行为记录-鼓励病人自己作好记录。建立复诊机制-多以预约条和卡片形式。共九十六页 （六）执行(zhxng)保健计划 共九十六页执行(zhxng)保健计划1、评价管理的病人： 方式：询

22、问为主 方法：先问一般性问题，逐步(zhb)进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。共九十六页 疾病(jbng)管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成的。首次电话-销售技巧、确保基本人口学资料二次电话-主要获取临床(ln chun)信息共九十六页1）电话(dinhu)安排 调查时间以20分钟为宜 问候2分钟 了解病情3分钟，确定治 疗（六）执行(zhxng)保健计划方案3分钟评价5分钟交流意见5分钟共九十六页2）与病人交流的技巧共享信息决策技术（SDM) SDM是一个患者和临床医师共同参与的决策过程。这种方法使得患者可以了解：疾病的严重程度和危险；预防方法；了解预防性保健服务；

23、了解管理后的利与弊，权衡(qunhng)服务的价值；以及最终决策与病人自身的适宜性。 SDM是一种有效的交流工具，打破了传统的病人和医生的关系是老师和学生的关系模式，而是共同享有信息。但对于疾病管理者和病人都要求具有一定的知识。 共九十六页 管理过程中的具体行动目标设定 目标可以激励病人向一个方向努力，达到目标会有成功(chnggng)的感觉。 具体设定与病人共同探讨制定目标要具有可行性目标要十分具体、清楚，可操作，要确定具体日期。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。 共九十六页目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标：下次见医生时我可以(ky)说明低血糖的处理办法。设定(s

24、h dn)小目标共九十六页 需求(xqi)管理 需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求(yoqi)得到回答 临床判断疾病管理工作指南决策 共九十六页 2. 临床(ln chun)判断 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。 S 主观： 69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前(yqin)没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O 客观：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.A 评价： 可能为低血糖反应P 计划： 继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素

25、剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。共九十六页 3. 制定疾病(jbng)管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式(fngsh)可分为家庭自我处理、 诊所处理和急诊处理。共九十六页 疾病管理的评价(pngji)指标 测量结果(ji gu)对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果(ji gu)对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。 经费结果临床结果行为结果生活质量满意度结果共九十六页 经费(jngfi)结果医疗费用 (包括住院、急诊

26、和门诊次数) 药费节约经费%， 计算时要考虑到医疗波动趋势 如果疾病管理项目用于高费用人群(rnqn)，增长 的趋势将会减慢。共九十六页 临床(ln chun)结果1.临床过程(guchng)结果 如自我血压测量情况，心衰病人每天称体重的情况2.临床结果主观测量的临床结果 如： 自我报告血糖读数 吸烟率 自我报告疼痛指数主观测量的临床结果 如： 血压、脉搏、体重 实验室测量值 任何医生对病人的观察共九十六页 行为(xngwi)结果吸烟行为(xngwi)膳食运动饮酒压力共九十六页生活质量(zhling)结果包括 一般健康状况体力功能身体功能情感脑健康社会(shhu)能力共九十六页满意度结果(ji

27、 gu)满意度的调查(dio ch)通常是由外部机构执行的。病人的满意度医生的满意度疾病管理项目投资者的满意度共九十六页现阶段广州市社区卫生服务疾病(jbng)管理现状一、主要管理(gunl)病种 原发性高血压病 2型糖尿病共九十六页二、主要管理(gunl)情况2型糖尿病患者社区管理的主要内容包括： 1.糖尿病筛查和行为干预：辖区内45岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊(ji zhn)时指导其进行血糖筛查，并作好记录。对工作中发现发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进

28、行自我保健管理。 2.2型糖尿病患者社区健康管理：建立专门健康档案：对明确诊断的2型糖尿病患者按照规定要求建立专档。随访干预：将2型糖尿病患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血糖和血压变化。如果病情变化，应根据情况酌情增加随访次数共九十六页高血压病筛查和行为干预的主要内容 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构、镇卫生院就诊时为其测量血压，并作好记录。对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，在去除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日(tn r)3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性

29、高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测1次血压，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。共九十六页 原发型高血压患者社区健康管理：建立专门健康档案：对明确诊断的原发型高血压患者按照规定要求建立专档。随访干预：将原发型高血压患者纳入规范管理，建立随访登记表每年至少面对面随访4次，监测血压变化。如果病情变化，应根据(gnj)情况酌情增加随访次数共九十六页练习题（ ）是疾病管理的目的A 提高病人的健康状况B 减少(jinsho)不必要的医疗费用C 以上都对D 以上都不对共九十六页关于(guny)团队疾病管理模式不正确的选项是( )A 费用低B 管理不受某个医务人员休假的影响C 效率高D 适合危重病人的管理共九十六页关于疾病管理，（ ）的描述不正确A 是健康管理的一种策略和方法B 是一种提供服务的产业C 与其他医疗服务专业的实践相同D 可以(ky)为人群提供最好的个体对个体的卫生保健服务共九十六页健康管理师的职责不包括(boku)( )A 制定保健计划B 制定治疗