安全分享硫化氢中毒事故详解

1、大港油田集团(jtun)井下作业公司10.12硫化氢中毒事件 杨琦安全(nqun)经验分享共二十三页大港油田集团有限责任公司井下作业公司第三修井分公司从事油气水井(shujng)维护性作业、简单大修及措施等工程技术服务。1995年以来，开始采用除垢工艺从事油水井的除垢作业。（一）单位(dnwi)简介共二十三页 2005年10月5-12日，306队在小6-3井进行换管柱作业时，发现油管断裂，打捞时发现井内结垢严重，12日上午向甲方进行汇报，甲方决定进行除垢作业，并下发设计变更通知单。该公司生产技术部门接到通知单后，组织编写施工设计，经审核、审批(shnp)，交作业队组织实施。变更(bingng)

2、通知（二）事故经过共二十三页10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，副队长组织(zzh)现场施工： 按设计要求倒出储液罐内残液，进行简单清罐将40袋除垢剂搬至罐上平台副队长带领其他(qt)3名员工站在罐上向罐内倒除垢剂（二）事故经过共二十三页19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1人倒在罐盖上，现场(xinchng)人员发现后：立即将倒在罐盖上的人员抢救到安全地带感觉有难闻气味，怀疑存在有毒有害气体，未冒然入罐抢救向分公司汇报，向周边(zhu bin)作业队求救（二）事故经过共二十三页事故(shg)现场19:50分公司应急办19:55分

3、公司经理公司应急办20:0019:57油田应急办公司经理20:0520:10总经理20:1220时20分抢险人员倒达事故现场，经过应急处置(chzh)和救援，将掉入罐内的3人救出，送医院抢救无效死亡，经法医鉴定，为硫化氢中毒致死。倒在罐顶平台上的1人脱离危险。（二）事故经过共二十三页除垢剂中氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生(fshng)化学反应，产生硫化氢气体，导致人员中毒。 1、直接(zhji)原因硫化亚铁含量为62.4% 该井长期停止注水，井筒内硫酸盐还原菌和电化腐蚀综合作用产生硫化亚铁。 H+S2-H2S H2S氨基磺酸（三）事故原因分析共二十三页 配液罐底存有残泥配液罐内残留该井

4、洗井时返出的黑色泥状物，配液前没有清理(qngl)干净。2、 间接原因（三）事故原因(yunyn)分析共二十三页罐顶只有不足四平方米的工作面，还放置(fngzh)了40袋除垢剂，未安装防人员坠落设施。2、间接原因（2）配液罐结构(jigu)不合理罐底内侧三道加强筋凸起，不易于清洗。（三）事故原因分析共二十三页（3）现场人员(rnyun)对异常情况没有采取防范措施在配液过程中，现场作业人员对异常气味没有(mi yu)分析判断其来源及是否有害，没有(mi yu)停止作业，也没有(mi yu)采取任何防范措施。 2、 间接原因异常气味未防范高浓度H2S导致人员死亡（三）事故原因分析共二十三页3、管理

5、(gunl)原因该公司井场配置修井液质量控制(kngzh)办法、井下小修作业指导书和施工设计书等明确规定配液作业前要将配液罐清理干净，但作业人员没有认真执行。 规章制度不落实（三）事故原因分析共二十三页（2）设备管理(gunl)存在漏洞该井配液时使用的是储液罐该公司对储液罐当配液罐使用没有规定罐本身设计不合理的现象多年就存在(cnzi)，一直没有改进3、管理原因（三）事故原因分析共二十三页（3）培训教育(jioy)不到位员工(yungng)对习惯性作业存在的风险没有识别出来在硫化氢产生的初期，没有意识到风险的存在（三）事故原因分析3、管理原因?共二十三页（4）副队长带头(di tu)违章带班干

6、部没有对清罐提出具体要求在配液罐没有彻底清理干净的情况下，带领其他(qt)人员向罐内倒除垢剂 事故原因分析共二十三页人员(rnyun)设备(shbi)管理环境材料事故意识淡薄违章操作培训不到位氨基磺酸与硫化亚铁反应产生硫化氢设计缺陷应急设备不足识别不全阴天无风设备管理不到位（三）事故原因分析共二十三页1、必须要严格按照规章制度(u zhn zh d)办事 规章制度是员工的行为规范和准则(zhnz)，是实现安全生产的管理基础，任何情况下，都必须严格执行。（四）事故教训共二十三页2、必须提高设备设施本质(bnzh)安全性能 如果不是储液罐底加强筋隔离，罐底结构合理，清理罐时就会很容易把残泥清理干净

7、；如果罐口有护栏和格栅，人员昏倒时就不会掉入罐中无法救助。因此(ync)，我们必须要及时发现和治理隐患，不断提高设备设施的本质安全性能。 （四）事故教训共二十三页3、对成熟的生产工艺必须定期进行安全(nqun)评估（四）事故(shg)教训风险是随时间、条件等变化而产生的，风险识别不可能一劳永逸，既使是成熟工艺也要进行风险识别与评估。使用十几年的成熟工艺，却发生了重大事故，必须引起我们足够的重视。共二十三页4、必须(bx)进一步提高基层干部的素质基层干部的HSE素质对基层安全工作的作用尤为重要基层干部违章，要比岗位(gng wi)工人违章造成的后果更为严重“强三基”，应该从提高基层干部的基本素质

8、抓起（四） 事故教训共二十三页对储液罐，在罐顶加格栅，防止(fngzh)人员作业坠落；对配液罐，设计制作易清洗、防止人员坠落和气体中毒的专用罐；改进储液配液设备清洗及残液回收方法。1、改造完善(wnshn)生产设施（五）防范措施共二十三页2、建立完善(wnshn)作业规程 （五）防范措施对于配液作业，进一步明确岗位职责、工作程序、方式方法和应达到的工作效果，确保制度健全、责任(zrn)落实到位。共二十三页注水井作业前，组织对井筒水进行取样分析，若含有硫化亚铁成分禁止使用酸性(sun xn)液体洗井；在配制除垢剂作业前，进行除垢剂与井筒返出物反应检测实验，确认无有毒气体产生后，方可进行作业。3、强化(qinghu)事故源头控制（五）防范措施共二十三页内容摘要大港油田集团井下作业公司10.12硫化氢中毒事件。大港油田集团有限责任公司井下作业公司第三修井分公司从事油气水井维护性作业、简单大修及措施等工程技术服务。1995年以来，开始采用除垢工艺从事油水井的除垢作业。向分公司汇报，向周边作业队求救。除垢剂中氨基磺酸与储液罐内残泥中的硫化亚铁发生(fshng)化学反应，产生硫化氢气体，导致人员中毒