商业保险与社会保险区别ppt课件

1、商业保险与社会保险团险部：黄怡静.课程目的了解社会保险的组成 掌握社会保险的特点和缺乏 了解商业保险和社会保险的关系 掌握深圳社保根底知识.我国社会保证体系社会保险商业保险社会救助社会优抚 和安顿. 社会保险，是指在既定的社会政策的指点下，由国家经过立法手段对公民强迫征收保险费，构成社会保险基金，用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动才干或失去任务时机的成员提供根本生活保证的一种社会保证制度。 什么是社会保险？.社会保险保证内容广义深圳社会保险体系工伤保险农民工医疗保险根本医疗保险地方补充医疗保险公务员医疗补助和企业补充保险社会养老保险失业保险住院医疗保险综合医疗保险少年

2、儿童住院及大病门诊医疗保险生育医疗保险医疗保险体系商业医疗保险狭义社保.商业保险架构.实施方式不同举行主体不同保费来源不同保险金额不同社会保险是强迫保险；商业保险是自愿保险。社会保险由政府详细实施办理；商业保险由保险公司举行。社会保险缴费由企业和个人负担；商业保险费由投保人交纳或被保险人负担部分或全部。社会保险保险金额由国家一致规定只保证根本费用；商业保险保险金额由投保人的需求及其支付才干决议。社会保险与商业保险的区别.相辅相成相互补充社会保险与商业保险的关系.养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险.工伤保险概念 由社会保证机构一致筹集工伤保险基金，对劳动者在任务中蒙受事故和职业病

3、损伤后进展医疗就治、职业康复以及因工死亡者供养直系亲属的根本生活提供经济补偿的一种社会保证制度。.工伤保险保证范围任务时间前后在任务场所内，从事与任务有关的预备性或者收尾性任务遭到事故损伤的法律、行政法规规定该当认定为工伤的其他情形在任务时间和任务场所内，因任务缘由遭到事故损伤的在任务时间和任务场所内，因履行任务职责遭到暴力等不测损伤的因工外出期间，由于任务缘由遭到损伤或者发惹事故下落不明的在任务时间和任务岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的在上下班途中，遭到机动车事故损伤的职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已获得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的在抢险救灾等维护国家利

4、益、公共利益活动中遭到损伤的患职业病的工 伤 保 险.参 保 对 象中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户该当按照条例规定参与工伤保险，为本单位全部职工或者雇工交纳工伤保险费。 .交 费交费：职工月平均工资0.5 2 , 实行差别费率。第一类： 0.5银行业，证券业，保险业，居民效力业，商务效力业，零售业，仓储业，邮政业，电信业，计算机效力业，卫生，社会保证业，新闻出版业，文化艺术业，教育业，城市公共交通业等 第二类： 1房地产业，体育，文娱业，环境管理业，食品制造业，农、林、牧、渔业，医药制造业，通用机械制造业，电力、热力的消费和供应业，房屋和土木工程建筑业，运输业等第三类： 2

5、石油加工，化学原料及化学制品制造业，金属冶炼及压延加工业、石油和天然气开采业，采矿业等用人单位交纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成工伤保险基金。.工 伤 医 疗职工因任务蒙受事故损伤或者患职业病进展治疗，享用工伤医疗待遇。职工治疗工伤该当在签署效力协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗工程目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院效力规范的，从工伤保险基金全额支付。职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助规范的70发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构赞同，工伤职工到统筹地域以外就医的

6、，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差规范报销。 .职工因任务蒙受事故损伤或者患职业病需求暂停任务接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期普通不超越12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动才干鉴定委员会确认，可以适当延伸，但延伸不得超越12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享用工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需求护理的，由所在单位担任。工伤职工因日常生活或者就业需求，经劳动才干鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的规范从工伤保险基金支付。 工 伤 医

7、 疗.死 亡职工因工死亡，其直系亲属按照以下规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金 一、丧葬费： 6个月本市上年度职工月平均工资2926*617556元二、一次性抚恤金：60个月的本市上年度职工月平均工资支付。2926*60 = 175560元三、供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动才干的亲属。规范为：配偶每月40，其他亲属每人每月30，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述规范的根底上添加10。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。 .一至四级伤残 一一次性伤残补偿金: 1级：24个月本人工资252

8、0*2460480元 2级：22个月本人工资2520*2255440元 3级：20个月本人工资2520*2050400元 4级：18个月本人工资2520*1845360元 二伤残津贴今后每月: 1级：本人工资的90% 2级：本人工资的85% 3级：本人工资的80% 4级：本人工资的75% 三生活护理费 生活不能自理者:生活自理妨碍等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我挪动五项条件确定。五项条件均需求护理者为一级，五项中四项需求护理者为二级，五项中三项需求护理者为三级，五项中一至二项需求护理者为四级。护理费以深圳市上年度职工月平均工资为基数的一定比例按月计发，一级为60，二级为50，三级为

9、40，四级为30。国家规定按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理个不同等级支付，其规范分别为上年度职工月平均工资的50、40或者30.五至六级伤残 一一次性伤残补偿金: 5级：16个月本人工资2520*1640320元 6级：14个月本人工资2520*1435280元 二每月伤残津贴 无法安排任务的: 5级：本人工资的70% 6级：本人工资的60%伤残津贴实践金额低于当地最低工资规范的，由用人单位补足差额。.七至十级伤残享用一次性伤残补助金： 7级：12个月本人工资2520*1230240元8级：10个月本人工资2520*1025200元9级：8个月本人工资2520*82

10、0210元10级：6个月本人工资2520*615120元本人工资，是指工伤职工因任务蒙受事故损伤或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于市职工平均工资300的，按照市职工平均工资的300计算；本人工资低于市职工平均工资60的，按照市职工平均工资的60计算。 .年份月平均工资（元）年平均工资（元）1990年35943041991年41850161992年49459311993年67981451994年881105721995年1023122761996年1209145071997年1378165311998年1532183811999年1726207142000年19202303920

11、01年2162259412002年2352282182005年2706324722006年292635107深圳历年平均工资.职工工伤与职业病致残程度鉴定规范GBT161801996 GBT161801996是工伤、职业病患者于国家社会保险法规所规定的医疗期满后进展医学技术鉴定的准那么和根据。规范根据器官损伤、功能妨碍、医疗依赖及护理依赖四个方面将工伤、职业病伤残程度分解为五个门类，划分为十个等级470个条目。.伤残等级补助比较工伤伤残等级12345678910一次性伤残补助金（本人月工资倍数）242220181614121086每月伤残津贴（本人月工资比例）908580757060商业保险伤

12、残等级1234567赔偿金额（保额比例）100755030201510注：工伤补助计算基数为本人月工资，商业保险赔偿基数为保险金额。.工伤保险除外责任有以下情形之一的，为规定的“因私，不得认定为工伤：一在任务时间、任务区域内从事与本人履行职责无关的活动呵斥负伤、死亡的；二受用人单位担任人或管理人员指派从事私人活动呵斥负伤、死亡的；三因参与单位组织的旅游、文娱活动呵斥负伤、死亡的；四个体工商户、专业户的聘用人员超出参与工伤保险时备案的任务范围发惹事故呵斥负伤、死亡的；五其他因私人缘由负伤、死亡的。职工有以下情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：一因犯罪或者违反治安管理伤亡的；二醉酒导致伤亡的；

13、三自残或者自杀的。有以下情形之一的，为所规定的违法行为：一无证驾驶或酒后驾驶机动车辆、船舶；二按照该当受四处分的行为。所规定的犯罪行为，是指经司法机关认定为犯罪的行为。 .商业不测保险对工伤保险的补充对工伤保险中企业自傲费用的补充对工伤保险保证程度的补充工伤保险的保证范围仅限于“企业，不包括“事业单位、“国家机关和“社会团体，这些单位只能经过投保商业保证型保险以提高职工保证，减轻企业财务风险。参与工伤保险的企业，一方面要依法交纳工伤保险费，同时还要负担未到达伤残等级的职工医疗费、津贴等费用，这部分费用可以经过投保商业保险来补充。对工伤保险保证范围的补充参与工伤保险的职工，发生残疾或死亡时，虽然

14、能得到社机构的补偿，但保证程度很低，而且不分级别。企业要在社会工伤保险的根底上提高职工的保证程度，可经过投保商业保证型保险处理。.养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险.深圳医疗保险基金生育医疗保险根本医疗保险基金地方补充医疗保险基金大病统筹基金调剂金个人帐户统筹帐户社区门诊统筹基金住院医疗保险综合医疗保险农民工医疗保险一、医疗保险基金变化.根本医疗保险实行一致的根本医疗保险“三个目录、住院“起付线 、“封顶线。“三个目录：(2004年版)、住院治疗设立不同的住院起付线； 市内一级及以下医院100元市内二级医院200元市内三级医院300元非本市医院400元每医疗保险年度从根本医疗保

15、险统筹基金支付的最高限额即“封顶线与延续参保时间的关系： 1、参保不满半年，不超越市上年职工年平均工资0.5倍； 2、参保满半年不满1年，不超越市上年职工年平均工资1倍； 3、参保满1年不满2年，不超越市上年职工年平均工资2倍； 4、参保满2年不满3年，不超越市上年职工年平均工资3倍； 5、参保满3年以上，不超越市上年职工年平均工资4倍。二、根本医疗保险一致规范.到达国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保证的老人；行业统筹驻深单位非深户退休老人；未到达法定退休年龄的深户非从业居民；具有本市户籍的18周岁以上低保人员；在深大专院校在册学生；个体经济组织中非深户人员等。农民工或非本市户籍员工可

16、以参与农民工医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险；参与综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参与生育医疗保险，并享用同等的生育医疗保险待遇。 三、参保人群添加覆盖范围:重点提高了企业退休人员、住院医疗保险参保人员、劳务工医疗保险参保人员医疗保险待遇。.三、参保人群的变动一、综合医疗保险参保对象具有深圳市户籍的在职职工;退休前具有深圳市户籍,在深圳市社保机构按月领取养老金的退体人员;退休前具有深圳市户籍参与原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;用人单位恳求参与综合医疗保险的非深圳市户籍在职职工。二、住院医疗保险参保对象非深圳市户籍的在职职工；在市社保

17、局按月领取养老金的非深圳市户籍退体人员；具有深圳市户籍领取失业救援金期间的失业人员。一、综合医疗保险参保对象参与原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参与我市社会医疗保险的退休人员;在法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；在法定退休年龄后具有本市户籍，没有在国内其他地方享用医疗保证的人员；具有本市户籍，岁以上未到达法定退休年龄，未在学校就读，不享用失业保险待遇或最低生活保证待遇，没有用人单位的人员二、住院医疗保险参保对象具有深圳市户籍，岁以上且享有最低生活保证待遇的人员；与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农

18、民工；添加人群.四、综合医疗保险待遇变化门诊个人帐户自付工程或药店消费的个人账户积累额运用范围扩展：积累额超越下限由2个月市上年度在岗职工月平均工资降为1个月；积累额以上部分可以用于支付安康体检；预防接种费用；其已参与少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。门诊大病新增糖尿病、冠心病等，合计17种；门诊输血90%记帐：门诊大病超支部分，医疗基金支付下限降低：规定门诊大病个人账户缺乏支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超越市上年度在岗职工平均工资5以上的部分，超越部分的70分别由根本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。社区门诊费用打折：综合医

19、疗保险参保人在本市定点社区安康效力中心、社区医疗效力站发生的符合药品目录的门诊药品费用，70由个人账户支付，30分别由根本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。 .四、综合医疗保险门诊报销简图比例个人帐户 定点社康中心、社区效力站门诊 70%个人帐户用完后超越部分在市上年度平均工资10%(5%)以内的部分，全额自理。附加绿洲门诊门诊费用个人帐户用完后超越部分在深圳市上年度平均工资10%(5%)以上的，共济基金付70%自付30%根本医疗基金限额地方补充医疗基金限额参保延续年上不封顶，超越根本医疗限额部分，地方补充医疗基金支付85(90)自付1

20、0% 2006年深圳社平工资35107元！月均：2926元.四、综合医疗保险待遇变化住院提高了进口医用资料的记账比例：运用特殊医用资料、进展人工器官的安装或置换、运用单价在1000元以上的一次性医用资料，无国产普及型可比价钱的，由原按进口普及型价钱的50提高到60列入根本医疗保险大病统筹基金记账范围。种特殊医用资料不设最高支付线: 取消4种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和3种进口特殊医用资料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。.根本医疗最高限额11.2万元地方补充医疗最高限额年以上上不封顶比例四、综合医疗保险住院报销简图附加绿洲住院商业保险报

21、销比例：85( 90%)自付10%住院费用住院起付线报销比例：90%/ 95%提高到100%.四、综合医疗保险待遇变化其他医疗基金提高地方补充医疗保险待遇：1. 取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额:不满年： 万元 -年：万-年： 万年以上： 不设限2. 列入根本医疗保险统筹基金记账范围的并且超越根本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间运用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗工程的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付85提高到90。 3. 退休人员可享用一次性地方补充医疗保险退休补助500元，并每月享用20元医疗补助，可用于本人安康体检。.五、住院医疗保险待遇

22、变动住院医疗保险参保人可享用普通门诊待遇：可在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医，门诊大病、住院医疗待遇坚持不变。住院起付线同综合医疗保险:输血费报销比例由50提高到70，同农民工医疗保险;.六、农民工医疗保险待遇农民工医疗保险参保人享用普通门诊待遇：药品目录按照广东省根本医疗保险药品目录执行，属于甲类药品和乙类药品的，社区门诊统筹基金分别按80和60的比例支付；属于根本医疗保险目录内诊疗工程或医用资料的，单项价钱在120元(90元)以下的，由社区门诊统筹基金支付90；120元以上，支付120元；劳务工门诊大病的记账比例由50%提高到90%；输血费报销比例由50提高到70

23、；转诊门诊或在非结算医院发生的急诊医疗费用提高到9070%。门诊医疗含急诊费用，总额最高不得超越800元。住院治疗待遇：起付线在原规范根底上降低100元,同综合医疗保险;封顶线由市上年度在岗职工平均工资的2倍提高到4倍；床位费规范由27元提高到35元。大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例：市内一级医院95%二级医院 90%三级医院 80%市外医院 70%.医保中断不超3个月可“续：根本医疗保险中断参保时间不超越3个月的，其中断前后的延续参保年限可合并计算。不测损伤医疗保证的有关规定: 将非任务缘由、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为呵斥的不测损伤，纳入根本医疗保险保证范围。但因工伤

24、、他人责任呵斥损伤的，因本人故意行为或违法行为呵斥损伤的，因交通事故、医疗事故呵斥损伤的，医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。七、其他改善措施.生育医疗保险基金支付范围 生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、方案生育手术的根本医疗费用不含婴儿费用由生育医疗保险基金100支付。.根本医疗除外责任医疗保险基金不予支付参保人因以下情形之一发生的医疗费用：除第三十六条第二款规定情形外自购药品的；因工伤、他人责任呵斥损伤的；因本人故意行为或违法行为呵斥损伤的；因交通事故、医疗事故呵斥损伤的；自行到国外、港、澳、台就医的；国家、广东省、本市规定的其他情形。.除外诊疗工程和医用资料 1、

25、挂号、院外会诊、特需医疗效力等效力工程；2、美容、非功能性整容、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗工程；3、正电子发射断层扫描PET、光子刀等非根本医疗保险诊疗工程；4、非根本医疗保险偿付的一次性医用资料；5、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；6、各类器官或组织移植的器官源或组织源；7、除肾、骨髓、角膜等移植外的其他器官或组织移植；8、气功疗法、磁疗等辅助性治疗工程；9、各种不育孕症、性功能妨碍的诊疗工程；10、各种科研性、临床验证性的诊疗工程；11、国家、省、市有关规定不予报销的其它诊疗工程。 公费与自付的区别！.医疗保险的缺乏 部分先进的医疗方法不在根本医疗范围内补充医疗系列、艰苦疾病的市场交通

26、事故/工伤/医疗事故/国外急诊不予报销不测险的市场 企业无力交纳根本医疗保险费的风险 对于因病住院无法上班丧失的收入,根本医疗保险无法补偿住院收入保证的市场.养老保险社会保险与商业保险如何互补工伤保险医疗保险.养老保险适用范围 特区内的企业包括企业化管理的事业单位、民办非企业单位及其员工。 .社会养老保险根本情况 基本养老保险 补充养老保险单位承担（占工资总额比例） 10% 1%15%其中1%为强制性员工承担（占工资总额比例） 8%不超过其月补充养老保险费总额的1/3进入个人帐户部分 8% 全部优惠政策全部税前列支不超过员工工资总额5%部分从成本中列支.企业年金缴费规那么一企业缴费： 按本企业参与年金员工上年度工资总额的十二分之一计提二个人缴费： 个人