2帕金森病的诊断与鉴别诊断(含视频)

1、帕金森病的诊断目录帕金森病及其病理学机制帕金森病的诊断临床表现的识别有助于早期诊断的辅助检查2临床上以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障 碍为特征 主要病理改变是黑质致密部、蓝斑和中缝核等处的多巴胺能神经元严重缺失，尤以黑质最明显。残留的神经元胞浆内出现同心形的嗜酸性包涵体 (Lewy小体)帕金森病概述陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 134帕金森病的组织病理学含色素的多巴胺能神经元缺失正常黑质正常黑质多巴胺能细胞变性帕金森病组织病理学特征： Lewy小体Gibb WR, Lees AJ.Neuropathol Appl Neurobi

2、ol 1989;15:27-44. 图片由JJ Hauw博士(法国巴黎Piti-Salptrire医院神经病理科)提供。图片由 tienne Hirsch博士(INSERM U679，法国巴黎Piti-Salptrire医院)提供。脑外观无明显改变切面上黑质和蓝斑脱色最突出苍白球、壳核和尾状核外观正常重要阴性佐证黑质致密区的DA神经元明显减少(50%出现症状)，胶质细胞增生神经元内包涵体Lewy body (LBD)刘道宽，等. 主编. 锥体外系疾病，2000第一版，P42正常PD正常PD黑质神经元通路壳核尾状核黑质致密部突触核蛋白泛素病理学表现Braak 病理分期61期(延髓):嗅觉障碍2期

3、(桥脑被盖): 睡眠，头痛，运动减少，情感等3期(中脑):体温调节，认知，抑郁，背疼等4期(纹状体)：四主症(震颤,强直,运动迟缓,平衡障碍)5期(新皮层): 运动波动，频发疲劳6期(新皮层): 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状Olanow CW，et al. Neurology. 2009 May 26;72(21 Suppl 4):S1-136. 帕金森病病理并非始于黑质致密部61&2期3&4期5&6期帕金森病的病程Hawkes et al., Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 7984帕金森病时间轴临床发病20年前驱症状20年疾病期症状

4、嗅觉减退便秘膀胱功能障碍睡眠障碍肥胖抑郁平衡障碍病理肠壁神经丛嗅球脑神经蓝斑尾状核巨细胞网状核黑质杏仁核马特奈基底核脚桥核颞叶TECCA-2神经层丘脑核前额皮层第三感觉联合区第二；然后第一运动感觉区交感神经系统Braak 分期单侧震颤肌强直运动不能双侧发病跌到依赖他人认知功能衰退坐轮椅或卧床痴呆Hoehn & Yahr 分期8目录帕金森病及其病理学机制帕金森病的诊断临床表现的识别有助于早期诊断的辅助检查8正确地识别临床表现是帕金森病诊断的基础9陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 131-135.静止性震颤肌僵直动作迟缓姿势和步态异常姿势异常肌僵直震颤动作迟

5、缓步态异常 帕金森病的主要运动症状PD静止性震颤的临床表现频率4-6Hz多从一侧上肢远端开始，逐渐扩展到其他肢体表现出“搓丸样动作”应激状态、兴奋或焦虑时加重；主动运动和躯体肌肉完全放松时减轻或消失110陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 131.Collins-Praino LE, et al. Front Syst Neurosci. 2011 Jul 4;5:49.超过70%的PD患者会出现震颤2最初往往仅发生于一只手，很像在拇指与食指之间滚动一个药丸的动作震颤的鉴别诊断11分类特点病因静止性震颤静止状态出现，肌肉活动时减轻或消失帕金森病震颤 (红核震颤可有

6、较轻的静止性震颤)姿势性震颤特定姿势或体位诱发增强的生理性震颤、原发性震颤、直立性震颤、心因性震颤(红核震颤及肌张力障碍性震颤可有较轻的姿势性震颤)运动性震颤运动诱发，肌肉松弛时消失小脑性震颤、红核震颤、肌张力障碍陈生弟主编. 帕金森病. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 189-191.发生震颤患者的诊断依据121. 病史采集2.震颤特征的观察起始部位及发展情况发病年龄演变形式：逐渐进展、相对静止、突发骤止促发或缓解因素：如饮酒，焦虑用药史是否有其他神经系统症状伴随的全身症状家族史部位发作方式(静止性、姿势性、动作性)频率幅度3.体格检查观察患者执行简单任务、写字或做复杂动作时，震颤的变

7、化检查其他锥体外系体征检查足部腱反射和感觉，筛查周围神经病张文波, 等.世界临床药物. 2012; 33(10): 586-90.13原发性震颤与帕金森病的鉴别临床表现原发性震颤(ET)帕金森病(PD)发病年龄10-80岁55-75岁性别男女男女家族史60%15%病理无特异性病理改变黑质多巴胺能神经元丢失和lewy小体起病方式对称性起病不对称性起病累及部位手、头、声音、腿手、腿、躯干、面部震颤特点姿势性、运动性静止性震颤频率8-12Hz4-6Hz肌僵直、运动缓慢、姿势平衡障碍无有饮酒对震颤的作用有效无效SPECT多巴胺转运体(DAT)显像较正常人，纹状体(ST)与小脑(CB)DAT特异性摄取比

8、值(ST/CB)无显著性差异较正常人，纹状体(ST)与小脑(CB)DAT特异性摄取比值(ST/CB)显著降低治疗-肾上腺素能受体阻滞剂扑痫酮外科手术左旋多巴、抗胆碱能药多巴胺受体激动剂外科手术等陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 140，206.罗蔚锋, 等.中国临床神经科学,2001,9(4):359-361.14有震颤的PD 想误诊都难！有震颤，但非PD 经常误诊为PD无震颤，是PD 经常漏诊正确认识震颤PD肌僵直的临床表现铅管样僵直：增高的肌张力始终一致，阻力均匀，类似弯曲铅管的感觉齿轮样僵直：在均匀增高的阻力上有断续的停顿，像齿轮的转动15陈生弟主

9、编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 133.路标手PD早期诊断有价值的体征：路标现象令患者将双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，要求其两臂及腕的肌肉尽量放松。正常人腕关节与前臂约有90的屈曲，而PD患者则保持伸直位置，俨如公路上树立的路标陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 133.18帕金森病患者手部特殊姿势：指间关节伸直，手指内收，拇指对掌手部特殊姿势陈生弟主编. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2006. 133.19PD动作迟缓的临床表现 穿衣服、刷牙、洗脸、剃须等动作缓慢，严重时坐下时不能站起，起床、翻身、转

10、弯和行走困难 表情呆板、瞬目减少、双目瞪视“面具脸” 书写时字体越写越小“小写症”18陈生弟主编. 帕金森病. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 134. 声音嘶哑、单调、低沉，难以听懂 流涎、吞咽困难PD姿势异常的临床表现患者表现出特殊的姿势：头部前倾，躯干俯屈，上肢之肘关节屈曲，腕关节伸直，双手置于前方，下肢之髋及膝关节略为屈曲，由于躯干两侧肌张力增高的不平衡，患者可能出现躯干的侧弯19陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 135.PD步态异常的临床表现20步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯“慌张步态”起步犹豫，

11、突然不能抬起双脚，好像被粘在地上一样，多见于转弯、通过狭窄过道时、穿过繁华的街道时或要到达目的地时“冻结步态”陈生弟主编. 帕金森病M. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 135-6.PD步态障碍的识别211. 王刚, 等.中国现代神经疾病杂志,2009,9(5):504-506.2. Williams DR, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(4):468-73.PD患者的步态障碍多出现于H-Y分级3级患者大多数帕金森病患者主要是向前跌倒，与帕金森叠加综合征尤其是进行性核上性麻痹(PSP)的向后跌倒不同起病至出现首次跌倒时间：PD

12、：108个月PSP：17个月MSA：42个月诊断标准的变迁1988年-英国PD脑库-PD诊断标准2013年-欧洲神经科学协会联盟（EFNS）-PD推荐诊断意见2015年-MDS-PD临床诊断标准诊断流程目录帕金森病及其病理学机制帕金森病的诊断临床表现的识别有助于早期诊断的辅助检查241.神经影像学检查25影像学检查有助于PD的早期诊断SPECT显像脑DA转运体(DAT)显像反应早期DA能神经元的丢失情况PET显像多巴胺受体显像：D2R显像能鉴别原发性PD和帕金森综合征多巴胺递质显像：18F-DOPA PET摄取下降越明显，DA能神经元缺失越严重葡萄糖代谢显像：PD患者基底节18F-FDG代谢下

13、降MRS显像有症状侧N-乙酰基天门冬氨酸(NAA)/肌酸复合物(Cr)降低陈生弟主编. 帕金森病临床诊治手册. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2008. 25-26.影像学检查在PD诊断中的应用26Pavese N, et al. Biochim Biophys Acta. 2009 Jul;1792(7):722-9.SPECTSPECTPETPETPET2.神经影像经颅超声成像(TCS)黑质高回声(hyperechogenicity)A：取样部位=orbito-meatal line(中脑) B：黑质正常回声 C：黑质高回声包绕区=黑质；=红核；空箭头=中缝核Berardelli A

14、.Europ J Neurol，2013, 20: 1634TCS推荐用于(Level A)PD与不典型PD以及继发性帕金森综合征的鉴别PD的早期诊断患病(PD)风险人群的筛查TCS:Transcranial sonography27中脑黑质经颅超声成像 TCS检查的局限性检查需要受检者有合适的颞骨窗条件 在亚洲人中，由于颞骨窗条件不足，约有的人 不能探 测到黑质回声，故检查在亚洲人中的运用价值还 需要进一步研究与探索的特征性改变是稳定性表现，仅反映黑质纹状体系统损伤情况和铁的异常沉积的现象与疾病的阶段无明显关系，因此无法反映疾病的进展情况研究表明，16岁83岁所有年龄的正常人群中，约9%（8

15、-14%）可检测到黑质高回声，年龄85岁的老年人中黑质高回声的比例增加，达到25%。因此对60岁以下人群更为准确。3.嗅觉检查73%90% PD 存在嗅觉损害一项研究对30例出现嗅觉减退的患者随访4年，有7%的患者发展为帕金森病，共13%的患者出现帕金森病相关的运动异常，说明嗅觉减退对预测帕金森病症状的出现具一定价值29Berardelli A.Europ J Neurol，2013, 20: 1634Haehner A, et al. Movement Disorders. 2007; 22(6): 839-842. 2013年EFNS/MDS-ES推荐嗅觉检测可以区分PD与非典型帕金森综合

16、征、继发性帕金森综合征(Level A)对于隐匿起病的PD患者嗅觉检测可以作为诊断的筛查手段(Level A)嗅觉检查方法刘剑锋等, 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 30 (2):115嗅觉察觉阈测试，即绝对阈值，是嗅觉心理物理测试最常用的测试之一。是指受试者能够可靠感知的最低嗅素浓度。T&T嗅觉检测仪 (T&T Olfactometer test)：可同时检测嗅觉察觉阈和嗅觉识别阈。已制成标准化的T&T嗅觉仪。测试时15cm X 0.7cm的无味滤纸前端浸沾1cm的嗅素液，置受检者前鼻孔下方12 cm处，闻嗅2-3次，按由低浓度到高浓度顺序检测。先测试察觉阈，再测试识别阈。识别测试时

17、只要求受试者说出所闻到的味的性质，或类似物品即可宾夕法尼亚大学嗅觉识别试验(UPSIT)：测试选用意大利馅饼、口香糖、薄荷醇、樱桃等40种嗅素。将这些嗅索分别置于10-50um塑料囊内，受试者用铅笔划破胶囊，嗅闻后必须选一个答案将嗅觉功能分为：嗅觉正常、轻度嗅觉下降、中度嗅觉下降、重度嗅觉下降、失嗅和可能是诈失嗅六类。304.神经生理学检测脑电图(EEG)：PD伴痴呆，EEG有一定作用，但无助于PD的鉴别诱发电位(EP)：大量非盲法研究显示对帕金森综合征的鉴别有帮助，但需前瞻性盲法分析证实睡眠研究：多导睡眠图(PSG)可用于RBD和其他睡眠障碍的分析，以及日间嗜睡过多EDS(多见于PD和MSA

18、，其他变性病少见)震颤分析：对PD和ET鉴别有帮助肌电图/眼震电图(EMG/ENG):通常正常EFNS推荐：因可获研究的证据水平低，无法推荐Berardelli A.Europ J Neurol，2013, 20: 1634356.急性多巴胺能药物负荷试验32美国神经病学协会(AAN)强调急性多巴胺能药物负荷试验的假阴性率和假阳性率较高2013年EFNS/MDS-ES不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634冯涛, 等. 中国康复理论与实践. 2007; 13(

19、7): 658-660. 急性左旋多巴负荷试验目前尚没有统一的试验方法，在包括试验药物剂量、评估方法和指标、临界值(cut-off point)的确定等方面尚没有形成共识7.基因检测适应人群检测方法有家族史，并且家族成员中不同代的早发或晚发的显性遗传患者SNCA点突变和异常复制检测有阳性家族史的典型PD患者的辅助检测散发型患者LRRK2基因检测不典型PD患者，具有或不具有家族史GBA基因检测有家族史的典型症状的PD患者，特别是发病年龄50岁的人群散发病例常用于早发型患者，特别是起病年龄40岁的人群parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7)基因检测parkin(PARK2)、PINK1(PARK6)和DJ-1(PARK7) 3种基因检测无发现的早发型患者ATP13A2、PLA2G6和FBXO7检测33李芳