物理诊断学恶心呕吐ppt课件

1、病症学Symptoms崔培林Nausea and Vomiting恶心与呕吐DefinitionsNausea ：the inclination or feeling of imminent desire to vomit, usually felt in the throat or epi-gastrum. Associated with decreased activity of the stomach.Vomiting： the forceful oral expulsion of gastric contents via retro-peristalsis.Nausea-Vomitin

2、g: simultaneity or separateness恶心：紧迫欲吐，通常伴有上腹不适和迷走兴奋的临床征候群。呕吐：胃和/或小肠内容物经食管和口腔排除体外恶心和呕吐常伴随存在，也可单独出现！Nausea and Vomiting1、恶心：咽部及上腹部不适，胃张力和蠕动减弱，幽门和贲门开放。2、干呕：胃窦部和腹壁肌肉收缩，腹压添加，食管及咽部开放。3、呕吐：胃和/或小肠内容物经食管和口腔排除体外。呕吐反射过程三个阶段Emesis: three phases1. Nausea - the inclination or feeling of imminent desire to vomit,

3、 usually felt in the throat or epigastrum. Associated with decreased activity of the stomach.2. Retching - the labored rhythmic contraction of respiratory and abdominal musculature that frequently precedes or accompanies vomiting.3. Vomiting - the forceful oral expulsion of gastric contents via retr

4、operistalsis. (Abdominal effects).迷走兴奋表现恶心干呕呕吐发活力制呕吐区别于反食呕吐：多数情况有恶心的觉得和呕吐反射的协调动作。反食：无恶心的觉得和呕吐反射的协调动作。儿童、饱餐CTZ & Emetic Center (Vomiting center)CTZ化学感受器触发带第四脑室底面：外源性或内源性化学物质阿片吗啡、洋地黄、代谢产物Emetic Center延髓外侧网状构造背测接受大脑皮质、消化器官、心血管以及化学感受器触发带CTZ的激动Emetic Center 内脏传入 中脑ICP受体化学感受器触发带边缘系统前庭系统呕吐中枢Vomiting center

5、)ICP=Inductively Coupled Plasma 感应耦合等离子体nausea and vomiting1. Reflective vomiting 反射性呕吐2.Central vomiting 中枢性呕吐3. Neurological vomiting 神经性呕吐Reflective vomiting 反射性呕吐咽部刺激胃十二指肠疾病胆道疾病肠道疾病肝胆疾病腹膜肠系膜全身性疾病腹腔器官、心血管、泌尿、盆腔Central vomiting 中枢性呕吐颅内感染脑血管疾病颅脑损伤癫痫全身疾病尿毒症、肝昏迷、糖尿病代谢紊乱各种缘由引起的脑水肿和颅内压升高Drug抗生素抗癌药洋地黄吗啡

6、兴奋呕吐中枢或影响胃肠平滑肌运动AntibioticsAnti-carcinomaDigitalismorphiaNeurologic & Psychogenic causesNeurologic and Psychogenic causes胃肠道神经官能症Gastrointestinal tract neurosis神经厌食症apositiaCharacteristics of Nausea and VomitingOnset 起病缓急Time呕吐时间Characteristics呕吐特点Characters of contents呕吐物性状Accompanying symptoms (伴随

7、病症呕吐与进食的关系 Timing with meals餐后即刻：神经精神性；集体发病系食物中毒餐后1小时以上：为延迟性呕吐：可思索为胃张力低下排空妨碍餐后较久、多餐后或隔夜：提示幽门梗阻呕吐特点神经性或颅内高压：恶心轻、呕吐频；“放射性呕吐呕吐物性质发酵、腐臭味：提示胃潴留粪臭味：提示较低位置的肠梗阻无酸腐味：贲门失缓慢症或胃酸缺乏不含胆汁：幽门梗阻病史较长或量多：提示体液和电解质丧失The accompanying symptoms腹痛、腹泻：食物中毒、肠道传染病、胃肠炎；节律性腹痛：消化性溃疡右上腹痛，伴发热、黄疸：胆囊炎、胆道结石、感染。头痛、头晕、视力异常、放射性呕吐：颅内高压性疾病

8、、屈光不正、青光眼。伴眩晕、眼球震颤：前庭妨碍育龄妇女停经：应排除妊娠与服药有时间关联：应想到药物反响问诊要点起病情况：诱因、急缓、与进食关系、腹部手术史、育龄妇女月经史发作时间：晨、夜、与进食、活动、体位的关系呕吐物性状、味道伴随病症诊疗和病症演化情况便秘constipationWhat is Constipation?Passage of hard, dry, lumpy stools; Infrequent bowel movements, usually fewer than three times a weekSymptoms:painful bowel movements stra

9、iningUncomfortableSensation of incomplete evacuationbloatedsluggish便秘的定义应包括：排便费力、硬便、想排便但没有的觉得，排便频率减少或排便不尽感。排便每周少于3次，每天粪便的分量35g或25的时间感到排便费力。结肠的转运时间延伸。Classification of etiologiesEating too little fiber Not drinking enough liquidsLack of exercise/physical activityChange in routineTravelpsycho-relatedO

10、lder ageSlower metabolismFrequent use of laxativestediously long ColonMedicationsTravelpain (narcotics麻药)antacids containing aluminumantidepressantsiron supplementsdiuretics (“water pills)Functional etiologies Organic constipation Classification of etiologiesRectal and Anal disordersBenign or malign

11、ancy tumorTumor or mass outsideSystemic diseases or conditions (e.g. disorders make dyscinesia: spasm and paralysis功能性便秘的罗马II规范规范病症的时间要求均为1年内累积达12周，可以是延续的，也可以是延续的功能性便秘罗马诊断规范符合以下中的2项以上： 超越l4排便需用力；超越l4便为硬或块状便；超越14时间有排便不净感；超越14排便时有肛门直肠堵塞感；超越l4排便需指掏等机械协助；每周少于3次便。功能性便秘罗马诊断规范患者须在诊断前6个月出现病症，在最近的3个月满足诊断规范。假

12、设不运用泻药，松散便很少见到。诊断肠易激综合征根据不充分。必需包括以下2个或2个以上的病症： 至少有25的排便感到费力； 至少25的排便为块状便或硬便； 至少有25的排便有排便不尽感； 至少25的排便有肛门直肠的阻塞感； 至少有25的排便需求人工方法辅助(如指抠、盆底支持)；每周少于3次排便。Characteristics of manifestation急性便秘常伴随原发病的表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、排气停顿，见于各种缘由的肠梗阻。慢性便秘可有消化不良病症：便秘型IBS：大便外形：1.散粒2.团粒3.柱粒4.条形5.堆6.片7.水Accompanying symptoms1 呕吐、腹胀、肠

13、绞痛，提示肠梗阻2 伴包块：提示肿瘤、肠结核、Crohn病3 便秘腹泻交替：肠结核、IBS、UC4 继发于生活、环境改动：功能性Classfication慢性便秘分为： 1、 慢传输型便秘 2、出口梗阻型便秘 3、混合型便秘腹 痛Abdominal pain 是临床极其常见的病症，也是促使病人就诊的主要缘由。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹 痛abdominal pain 有的疾病来势急骤而猛烈，有的起病缓慢而疼痛细微。 病变的性质可为器质性，也能够是功能性。胃 ： 病变压痛区肝、胆 ： 病变压痛区盲肠、阑尾 ： 病变压痛区肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区

14、附件：病变压痛区 临床上普通可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛 1、腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。2、空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。一、急性腹痛3、脏器改动或破裂 如肠改动、肠绞扎、肠系膜或大网膜改动、卵巢改动、肝破裂、异位妊娠破裂等。4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层自动脉瘤等。6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如肺梗、心绞痛、心肌堵塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾

15、病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜、 尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。1、腹腔脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩Crohn病等。2、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动妨碍等。二慢性腹痛3、胃、十二指肠溃疡。4、腹腔脏器的改动或梗阻 如慢性胃改动。5、脏器包膜的牵张 本质性器官因病变肿 胀，导致包膜张力添加而发生的腹痛，如肝 淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6、中毒与代谢妨碍 如铅中毒、尿毒症等。7、肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 ，能够 与肿瘤不断长大，压迫与浸润觉得神经有关。8、胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。 腹痛

16、发生可分为三种根本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。发活力制 是腹内某一器官遭到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：内脏痛visceral pain： 疼痛部位含混，接近腹中线； 疼痛觉得模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋病症。 是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：躯体痛somatic pain： 定位准确，可在腹部一侧； 痛的程度猛烈而继续； 可有部分腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具

17、有体神经传导特点，疼痛程度猛烈，部位明确，部分有压痛、肌紧张及觉得过敏等。牵涉痛referred pain： 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发活力制，如阑尾炎。，继续而剧烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，当炎症进一步开展涉及腹膜壁层，那么出现躯体性疼痛，早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛程度猛烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。疼痛转移至右下腹麦氏点Mc Burneypoint1、腹痛部位 普通腹痛部位多为病变所在部位。临床表现胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹Mc Burney点小肠疾病疼痛多在脐部

18、或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定腹痛的性质和程度与病变性质亲密相关。 2、腹痛性质和程度 突发的中上腹猛烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹继续性剧痛或阵发性加剧应思索急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当猛烈，致使患者辗转不安。绞痛的鉴别诊断肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音添加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与

19、右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧 疼痛类别 疼痛的部位 其他特点 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 继续性、广泛性猛烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。 胀痛能够为本质脏器的包膜牵张致。 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前那么有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。3、诱发要素 餐后痛能够由于胆胰疾病、

20、胃部肿瘤或消化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡； 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关； 卵泡破裂者发作在月经间期。4、发作时间与体位的关系 假设某些体位使腹痛加剧或减轻，有能够成为诊断的线索。例 如： 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等病症缓解。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。 伴随病症 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。 腹痛伴黄疸者能够与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出

21、现腹痛与黄疸。 腹腔外疾病如心肌堵塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕； 伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻； 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者提示消化吸收妨碍或肠道炎症、溃疡或瘤。 此外，腹痛伴血尿者能够为泌尿系统疾病如泌尿系统结石所致。1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除留意病因、诱因外，应特别留意缓解的要素。2、腹痛的性质和严重度 通常先用普通提问讯问怎样痛？有多重？如其不能得到称心回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。问诊要点3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判别疾病的部位。4、腹痛的时间 特别是与进食、活

22、动、体位的关系。5、腹痛的伴随病症 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均非常重要。总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表讯问腹痛的诱因及缓解要素Provocative palliative factors腹痛的性质quality、腹痛的部位region、腹痛的严重度severity时间特点temporal characteristics这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有协助。 病缘由复杂，引起腹痛机制各异仔细了解病史作出正确的诊断联络病理生理改动进展全面的体格检查和必要的辅助检查包括化验检查与器械检查综合分析黄 疸jaundice 定义血清中总胆红素浓度增高达34.2 mol/L

23、以上(2.0mg/dl，皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L1.0-2.0 mg/dl之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。黄疸是病症，也是体征。血清胆红素正常值总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素CB 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl)非结合胆红素UCB 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 肝细胞的处置才干 以UCB升高为主的黄疸溶血性黄疸血 胆红素 UCB肝 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 肠 尿胆原 肠道 肾 粪胆素 尿胆素

24、 临床表现黄疸：轻度，呈浅柠檬色急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿尿呈酱油色，严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：惨白、乏力、头昏实验室检查血清TB升高，以UCB为主，CB根本正常； CB/TB 30-40%尿中结合胆红素定性实验阳性尿中尿胆原可增高，但在疾病顶峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如不同程度的肝功能损害胆汁淤积性黄疸病因和分类肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石

25、、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致胆汁淤积性黄疸发病机制:机械要素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中胆汁分泌功能妨碍、毛细胆管的通透性添加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓构成胆汁淤积性黄疸发病机制: 红细胞 血红蛋白 胆红素UCB 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 胆汁淤积性黄疸肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 细胆管 胆管 肠道 血 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 肠道 尿胆原 尿胆红素+ 肠肝循环 粪胆素 尿胆素临床表现黄疸：暗黄色甚至黄绿色心动过缓皮肤搔痒因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致粪色浅甚至白

26、陶土色尿色深实验室检查血清TB升高，以CB升高为主CB/TB 50-60%尿胆红素实验阳性尿胆原及粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高三种黄疸实验室检查的区别 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB 添加 添加 添加CB - 添加 明显添加 CB/TB 30-40% 50-60%尿胆红素 - + +尿胆原 添加 轻度添加 减少或消逝肝功能 正常 损伤 可损伤 先天性非溶血性黄疸肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷Gilbert综合征肝细胞摄取非结合胆红素功能妨碍葡萄糖醛酸转移酶缺乏使非结合胆红素增高肝功能正常胆囊显影良好肝活组织检查无异常Crigler-Najjar综合征肝细胞缺乏葡

27、萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显增多由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸nuclear jaundice)，见于新生儿Roter综合征肝细胞摄取非结合胆红素妨碍肝细胞排泄结合胆红素妨碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常Dubin-Johnson综合征肝细胞对某些阴离子排泄妨碍肝细胞对结合胆红素排泄妨碍结合胆红素增高口服法胆囊造影常不显影肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒伴随病症伴随病症对诊断有重要意义发热上腹痛肝肿大胆囊肿大脾肿大腹水伴随病症伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性

28、肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌伴随病症伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌辅助检查B超：察看肝胆脾胰的大小、形状，及有无占位，有无结石X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接察看壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变辅助检查PTC经皮肝穿刺胆管造影：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了

29、解放射性核素检查:198金，99锝，131碘-玫瑰红CT：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的协助肝穿刺活检及腹腔镜：对疑问黄疸病例的诊断有重要协助MRI磁共振成像):对良性肿瘤的鉴别比CT为优问诊要点确定有否黄疸黄疸的起病黄疸的时间与动摇情况黄疸伴随病症黄疸对全身安康的影响腹 泻Diarrhea正常排便次数：普通每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常成形、黏液等，黄色 含水分50-80%量：每日排出粪便的平均分量200克 腹 泻排便次数：添加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物量：总量添加 200克/日 肠内程度衡24小时进入小肠的液体和电解质:食物约2L唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出:粪便的水分不到0.2L小肠吸收大部分大肠吸收1.5L肠内程度衡分泌吸收 吸收 分泌腹泻产生的要素吸收分泌胃肠运动分类病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、