住院病历书写质控考核评分标准

1、 WORD 6/6住院病历书写质控考核评分标准医疗机构名称： 检查时间： 年项目检 查 容 与 方 法扣 分 标 准扣分原因实扣分基本要求1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文；2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整一处不符要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不与时、未签

2、全名、签名不能辨认一处扣0.5分；应标注页码的部分空一项扣0.5分。归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；5、病程记录包括(1)首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录（9）会诊记录（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；、12、手术记录；13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书；17

3、、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。2、3、4、5、中的（1）（3）（6）(8)（10）（11）、6、7、8、9、10、13、13、14、16、19、20、22等应有项缺即为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分病案首页应逐项准确填写、不空项。传染病漏报扣11分；空一项或填错一项扣0.5分。出院记录或死亡记录1、出院记录容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；2、死亡记录容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况与抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；3、出院

4、记录要求出院后24小时完成；死亡记录要求病人死亡后24小时完成；4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。容缺一项扣1分；容缺一项扣1分；未能按时完成书写一例扣5分；缺本院医师签名或冠签扣5分。项目检 查 容 与 方 法扣 分 标 准扣分原因实扣分住院志1、一般项目填写完整。2、主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变与诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因与诱因）；主要症状（发生的部位、性质、程度与发展演变情况）；伴随症

5、状（发生的时间、特点与主要症状的关系与有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗与其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。4、既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。5、个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。6、婚育史：已婚者应有生育史。7、月经史：女病人应有月经史。8、家庭史：与本病有关的遗传、家庭与主要亲属成员的健康状况、9、病史记录要求述者签字与注明签字时间。10、体检：包括TP、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻

6、、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果与描述要准确。专科情况：手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。11、门诊与院外重要检查结果：要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期与结果。12、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验与各种特殊检查的结果。13、初步诊断：主要诊断包括病历、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。14、签名：记录者和病史修改者必须签全

7、名，并能准确辨认。15、完成时间：在病人入院24小时完成。一般项目填写不全一处扣0.5分；缺主诉扣11分；主诉不精炼或不完整扣1分。缺现病史扣11分；主诉与现病史不符扣3分；缺项一扣2分；描述不准确一处扣1分。缺既往史扣5分；缺个人史扣5分；缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分；缺家庭史扣5分；记录不全一处扣1分。无述者签字扣5分；缺体检扣11分；体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分；描述不准确一处扣0.5分；缺应有专科情况扣5分；重要检查结果项目缺主要容一处扣2分，不全一处扣0.5分。缺病史小结扣11分；缺初步诊断扣除3分，不完整扣1分；缺住院医师签名扣3分；字迹不能辨认扣0.5分；未按时完成扣11分

8、。项目检 查 容 与 方 法扣 分 标 准扣分原因实扣分病程记录1、首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时完成，容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划。首次病程录不与时扣11分；首次病程缺容一项扣1分。2、日常病程记录时间要求：病危患者随时记录病情与抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不与记录时，应在抢救完成后6小时据实补记；病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应与时冠签。 容要求：包括患者一般情况、病情的演变、

9、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果与其反应、重要医嘱更改与理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗检查、特殊检查与其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。 出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况与需向病人与家属交待有关容。未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺三次扣11分；重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改与理由未记录者，一处扣2分；抢救记录不与时、未在6小时补记扣5分；病程记录重点不突出扣2分；上级医师无冠签一处扣1分；缺出职守前病程记录者扣3分，

10、书写不完整一处扣1分。3、上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院48小时完成；主治医师日常查房记录要求每周两次，容包括补充的病史和体征、诊断与依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；主任医师或副主任医师以上任职资格医师查房记录：要求每周一次，容 包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划可意见与教学查房有关容。缺上级医师首次查房记录一次扣5分，缺日常查房记录一处扣1分；容记录不全处扣0.5分；上级医师查房记录一处无冠签扣1分。4、手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况与病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录。手术前一天无病程记录扣1分。项目检

11、 查 容 与 方 法扣 分 标 准扣分原因实扣分5、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称与手术方法、拟实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名。6、术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的、职称、记录综合讨论意见，容包括术有准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防措施。有术前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。术前小结或术前讨论未按要求书写或容缺陷一处扣1分；无医师签名扣1分。7、术后首次病程记录；术后当天要有病程记录，要求手术后与时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记

12、录。术后要与时查看病人。特殊病人要随时查看。术后未与时书写病程记录扣11分，术后连续三天记录缺一次扣1分。8、手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时完成，容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者与助手、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口与组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况、“浓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果与有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查）。手术者或第一助手签名。0手术记录缺项一处扣0.5

13、分，手术经过和客观所见容不全一处扣1分，特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣3分；其他医师代写扣11分；无手术者签名一例扣3分；未按时完成记录扣11分。9、麻醉记录单和麻醉记录；麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人？（查看记录在病程记录记载，术后有麻醉随访记录在麻醉记录上（有并发症者随时随访，一般病人术后48小时随访）并记录签名。填写不全一项扣3分；麻醉随访不与时扣3分；无签名扣2分10、疑难病例讨论：入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，讨论容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析与预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合意见。疑难病例讨论

14、不与时扣3分；未按要求记录一处扣1分。项目检 查 容 与 方 法扣 分 标 准扣分原因实扣分病程记录11、死亡病例讨论：大患者死亡一周应讨论并记录，容包括讨论日期、主持人、与参加人员、专业技术职务、讨论综合意见。死亡病例讨论不与时或无记录扣3分12、会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录的会诊记录，在病程记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况，急会诊记录时间应具体到分钟。会诊情况未在病程录中记录一次扣3分；会诊单缺项一处扣0.5分；急会诊时间未精确到分钟者扣1分。13、阶段小结：对住院满30天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情

15、况、目前诊断、诊疗计划。（交接放记录和转科记录可代替阶段小结）14、转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在24小时完成，容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的与注意事项。15、交接班记录：交接班记录系医师在调班之对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时完成。缺阶段小结扣11分；未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣1分；转科记录未按时完成扣3分，未按要求书写，或漏项一处扣1人；缺交接班记录扣3分，未按时完成扣2分；描述不准确或漏项一处扣1分。知情同 意容包括：1、手术同意书；2

16、、特殊检查、治疗知情同意书；3、治疗方案知情同意书；4、输血同意书；5、麻醉知情同意书；要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按病历书写规格式要求书写。未按要求填写，缺项一处扣2分；医患双方未签全名一例扣3分。辅助检查1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果；2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、HIV；3、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项；4、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失；5、辅助检查申请报告单一般项目填写齐全。 住院48小时以上病历无故缺血尿常规化验结果扣1分；输血的病历中输血前相关检查结果缺一项扣2分；未做诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣5分；报

17、告单遗失一扣1分。缺一栏扣0.1分。项目检 查 容 与 方 法扣 分 标 准扣分原因实扣分医嘱单1、医嘱容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个容并注明下达时间，具体到分钟；2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格签名；3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线；4、实习医师开医嘱时带教医师要与时冠签，字迹应清晰。医嘱容不规、不清楚一处扣0.5分；医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。1、 要求有护士对手术患者术中护理情况与所用器械、敷料等医用器材的详细记录；2、当在手术结束后即时完成，巡回记录全一处扣2分；无签字扣3分住院病历考核说明： 1、本标准适用于对全省级各类医疗机