内科学：7.-风湿性疾病总论课件(135页PPT)

1、风湿性疾病总论第1页，共135页。大纲【掌握】1风湿性疾病的概念。2结缔组织病的共同特点及所涵盖的疾病。3结缔组织病的治疗原则。【基本掌握】1关节的物理检查法。2自身抗体的检测及临床意义。 【了解】 1. 风湿性疾病的分类。2. 风湿性疾病的发病机制。3. 风湿性疾病的主要治疗药物。【拓展】风湿性疾病诊断及治疗新进展。 第2页，共135页。风湿病的概念风湿病的诊断 风湿病的治疗风湿病的发展及未来第3页，共135页。风湿性疾病概念指一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜等结构的一大组疾病。 主要症状：疼痛、肿胀

2、（红肿）、压痛和功能障碍第4页，共135页。风湿关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛，这种症状除出现在各种风湿病外，也可能见于其他系统疾病如肿瘤、内分泌系统疾病、神经系统疾病、遗传病或一些尚不明原因的情况。广义:凡引起骨关节，肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病。有100多种疾病，包括了感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义:仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病。其中有些病还是跨学科的，如痛风，骨性关节病，感染性关节炎等。 第5页，共135页。风湿病的历史Rheuma - flowing 古希腊，“体液论”Gutta(滴）- gol

3、lt 13-18世纪，恶性体液滴入衰弱关节Willian Heberden 1802年，各种酸痛和疼痛的通称David Dundas 1808年，急性风湿热的心力衰竭AJ Landre - Beavais 1800年，提出痛风的亚型-RABC Brodie 1819年，RA是滑膜炎和关节软骨破坏 Cazenave 1851年，盘状红斑狼疮Strempell-Marie 1898年，AS是RA的中轴型 Garrod 1907年，OA不同于RAHargraves 1948年，LE细胞Schlosstein 1973年，HLA-B27与AS第6页，共135页。风湿病的历史百姓心目中的风湿病自然界“风

4、”、“湿”祖国医学的风湿概念“痹证” Rheumatism-风湿病 高似兰（P.B.Cousland,18601930），高氏医学辞汇（1908年） 现代医学的风湿病风湿性疾病（Rheumatic Diseases）第7页，共135页。疾病概念的更新变动中心型类风湿 - 强直性脊柱炎纤维织炎 - 纤维肌痛综合征过去没有的，七十年代才发现的莱姆病变应性亚败 - 成人Still病第8页，共135页。常见风湿病的流行病学疾病性别（男：女）好发年龄（岁）发病率（中国）SLE1:59154070.41/10万SS1:940603377/10MCTD1:42040?SSc1:343050?RA1:2340

5、502260/10PM/DM1:241015,45600.050.84/10万BD1:1.3253514/10万RP1:14060?OA1:150ARF1:15150.450.83%EF2:12040AS25:115300.3%Gout11:140500.130.37%第9页，共135页。骨科呼吸血液肾内心内风湿病免疫学 皮肤内分泌风湿病与其它学科的关系第10页，共135页。 风湿病的分类(1)（ACR, 1983）分 类 疾 病. 弥漫性风湿病 SLE、RA、PSS、SS、PM、 DM、 MCTD、JRA、系统 性血管炎、弥漫性筋膜炎等 . 伴脊柱炎的关节炎 AS、RS、PSA等. 骨关节炎

6、 原发性、继发性. 感染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎V. 代谢及内分泌 痛风、假痛风、淀粉样变、 相关风湿病 Whipples 病第11页，共135页。. 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 . 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感神经营养不良. 骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性骨炎、缺血性骨坏死. 关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、肌腱炎、纤维织炎. 其它有关节表现 复发性风湿病、绒毛结节性 的疾病 滑膜炎 风湿病的分类(2)（ACR, 1983） 分 类 疾 病第12页，共135页。其他FS，OP脊柱关节病AS，Reiters，PA，IBD弥漫性结缔组织病SLE,RA

7、,SSc,Pss,PM/DM,MCTD,血管炎晶体性痛风,假性痛风感染相关风湿热,反应性关节炎退性性变OA风湿病性疾病的范畴和分类第13页，共135页。风湿病的病因感染：病毒、细菌、衣原体等环境：潮湿、寒冷、紫外线等内分泌：雌孕激素失调免疫紊乱：T、B细胞亚类异常遗传：HLA-DRb1、 HLA-DRb2、DR3、 TCR-Vb 3、14、17第14页，共135页。 风湿病易感基因疾病HLA基因 频率 (%) 患者 对照相对危险度强直性脊柱炎赖特综合征肠病性关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮白塞病 B27B27B27DR4/DR1DR2DR3B51907050704550888302025904

8、01063.53第15页，共135页。发病机制第16页，共135页。腺上皮细胞内分泌应激发病机制外吐小体DCDC抗原释放TTTTTTTTT抗原递呈BBBBBB腺上皮细胞持续病毒基因复制CD40细胞凋亡FasFasLB7TB细胞因子/趋化因子ICAM.1细胞因子受体腺上皮细胞La/SSBLa/SSBMHC-IIMHC-II第17页，共135页。风湿病的病理改变OA -关节软骨变性SSc -皮下纤维组织增生RA -滑膜炎AS -附着点炎SS -外分泌腺炎SLE -小血管炎第18页，共135页。风湿性疾病的临床特点与感染关联 (直接、间接)与遗传关联 病程 (D)异质性疾病 (诊断治疗不能千篇一律)

9、侵犯多器官、多系统(多学科配合) Discomfort DisabilityDollar lostDeathDrug reaction第19页，共135页。风湿病的特征性表现1、皮疹 2、粘膜溃疡3、皮下结节 4、腊肠指5、皮肤硬化 6、多浆膜炎7、关节炎/痛 8、晨僵第20页，共135页。狼疮特异性皮疹颧部红斑急性皮肤型狼疮第21页，共135页。皮肤表现第22页，共135页。狼疮特异性皮疹血管炎雷诺现象第23页，共135页。紫癜样皮疹第24页，共135页。结节红斑第25页，共135页。向阳性皮疹第26页，共135页。第27页，共135页。甲周病变技工手第28页，共135页。面具脸肺纤维化第2

10、9页，共135页。第30页，共135页。血管病变血管炎第31页，共135页。自身免疫性风湿病的共同特点1.高滴度自身抗体和/或自身免疫性淋巴细胞2.血管炎和慢性炎症为基础病理改变3.多系统和多器官损害4.病因不明、反复发作、迁延不愈、异质性5.遗传倾向、女性多见、发病率随年龄增加6.免疫抑制剂治疗有效第32页，共135页。第33页，共135页。风湿病的概念风湿病的诊断 临床资料 辅助检查 诊断标准风湿病的治疗风湿病的发展及未来第34页，共135页。风湿病的诊断风湿性疾病是一类临床表现纷繁复杂的、涉及多个系统和脏器的疾病，往往缺乏特异性的疾病诊断标志物或检测手段的“金标准”。临床诊断这类疾病依赖

11、于风湿性疾病的各种分类标准，而最初设立风湿性疾病分类标准的目的是基于临床或流行病学研究的背景，为将罹患这类疾病的的一群病人从正常人群和具有相似临床表现的其它疾病的病人中区分出来所设立。多数分类标准建立的主要目的其实并不是为了疾病的诊断，绝大多数的标准在临床实践中作为风湿病的诊断标准尚未接受验证和评价。分类标准虽然能给临床诊断提供一定帮助，但毕竟并非诊断标准，具有其临床局限性 。第35页，共135页。风湿病的诊断侧重临床、辅以实验室检查主要依据： 病史、 临床表现、辅助检查、医生的知识水平、医生的临床经验鉴别诊断：弥漫性结缔组织病、未分化结缔组织病、关节炎、血管炎等第36页，共135页。病史采集

12、1.一般症状：发热、乏力、消瘦2.关节、肌肉；皮疹；3.家族史4.伴发疾病第37页，共135页。 关节检查法1 . 一般关节检查法 : 检查时应注意将患侧与健侧对比 ,或者将病变关节与检查者的健康关节进行对比 。包括： 红热及肿胀 : 可以通过肉眼或者触诊来确定 ,肿胀可由于软组织水肿 、 滑膜增生 、 关节腔积液或者骨性膨隆所致 。 触痛 : 为检查者用手指直接按压患者的关节局部所引起的疼痛反应 ,当询问患者时才告知的疼痛判为轻度疼痛 ;患者主动告知的疼痛判为中度疼痛 ; 当患者做出下意识的回缩动作时则判为重度疼痛 。 畸形 :指关节结构发生紊乱 ,可由于关节软骨或软骨下骨破坏 、 骨膨大

13、、 韧带破坏 、 组织挛缩或半脱位所致 。 关节活动度 : 指关节应有的主动和被动活动范围 , 当关节结构受到破坏时则出现关节活动范围减少甚至消失 。第38页，共135页。第39页，共135页。第40页，共135页。第41页，共135页。腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrome）第42页，共135页。第43页，共135页。 关节检查法2 . 特殊关节检查法 :( 1 )脊柱 : 脊柱应作为一个整体来检查 。患者直立位 ,依次观察正常的颈椎前凸 、 胸椎后凸和腰椎前凸 , 颈椎正常可屈曲约 45 , 伸展 50 60 , 旋转 60 80 、 左右侧屈 40 。 枕墙距 : 正常

14、应为零 。 胸廓活动度 : 不小于 2.5 c m , 指地距 ；Schober试验 :反映腰椎前屈功能 。 “4” 字试验 : 阳性提示屈侧骶髂关节病变 。( 2 )外周关节 : 腕和手关节 :正常腕关节可屈曲 90 和伸展 70 。 OA：远端指间关节的 Heberden结节和近端指间关节的 Bouchard 结节为手关节炎的特征 。RA常累及腕 、掌指和近端指间关节 。肘关节 : 正常肘关节能伸展至水平面和屈曲至 150160 ,前臂还有一定的旋前和旋后动作 。 关节腔积液可致肘关节外形饱满 ,伸展受限可能是滑膜炎的早期征象 。 类风湿关节炎的皮下结节和痛风石常见于肘部伸侧 。 肩关节

15、:肩关节是人体最大和最活动的关节之一 。第44页，共135页。第45页，共135页。关节检查法 膝关节 : 正常膝关节能伸至水平位和屈曲至 130150 ,被动活动时手掌触及的摩擦感见于骨关节炎或半月板损伤 。浮髌试验阳性 ,说明膝关节腔积液的存在 。 髋关节 : 髋关节本身病变所致疼痛多数在前面 ,而关节周围疾病引起的疼痛多数在侧面和后面 。 通过步态 、 体型和骨盆倾斜等可评定髋关节功能 , “4” 字试验可用来评判关节活动的范围 。 踝关节和足 : 踝关节可跖屈约 45 和背屈 20 ,距下关节可内翻和外翻约 2030 ,关节积液表现为关节前饱满或内外踝下方肿胀 。 足跟周围的肿胀和疼痛

16、提示跟腱炎或滑囊炎 。类风湿关节炎 、 血清阴性脊柱关节病和痛风性关节炎均可累及跖趾关节 。 跟骨沿跖底长轴特别是跟骨底部的触痛提示跖筋膜炎 。第46页，共135页。第47页，共135页。 实验室检查弥漫性结缔组织病患者血清中常常存在多种自身抗体 ,自身抗体是指抗自身细胞内 、 细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白 ,其中抗细胞内抗原的抗体包括抗核抗体和抗胞浆内成分的抗体 ( 如抗中性粒细胞胞浆抗体 ) 。 自身抗体的检测有多种方法 , 包括间接免疫荧光法 ( I F ) 、 酶联免疫吸附法( E L I S A ) 、 放射免疫法 ( R I A ) 、 免疫双扩散法 ( I D ) 、 免疫印

17、迹法等等 。 不同检测技术的敏感性和特异性存在差异 ,因此在判断任何一项诊断实验的价值时都应考虑其敏感性 、 特异性 、 阳性预测值和阴性预测值 4项参数 。第48页，共135页。一般检查自身抗体补体细胞表面分子组织病理影像学检查血常规尿常规血沉CRPANCA抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体ACPAC3C4CH50诊断治疗预后X-RayMRICT实验室和其他辅助检查HLA-B27HLA-b1(DR4/DR1)抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNP SmRNPSSBSSA第49页，共135页。类风湿关节炎相关抗体类风湿因子抗瓜氨酸化蛋白自身抗体抗RA33 抗体和抗异质性核糖核蛋

18、白复合体抗体抗RANA（Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen）抗体第50页，共135页。类风湿因子分为IgM-RF，IgG-RF，IgA-RF和IgE-RF等亚型，常规方法测定的是IgM-RF，也是RF的主要类型，在RA 中阳性率为80左右；也可出现在其他疾病中和5的正常老年人。IgG型与类风湿结节、类风湿血管炎相关。IgA型与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性持续高滴度的RF，常提示RA 的疾病活动，且骨侵蚀发生率高。第51页，共135页。抗瓜氨酸化蛋白自身抗体（ACPA） 与滑膜炎相关，出现于疾病早期甚至发病之前。1.抗角蛋白抗体（AKA）：特

19、异性好。用于RF阴性者及早期预测诊断。2.抗核周因子（APF）：早期及JRA诊断。3.抗Sa抗体：抗Sa 抗体阳性组患者晨僵、关节受累明显，且抗体滴度随疾病活动度和治疗而波动。4.抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体：常见于早期RF阳性RA 患者，阳性者病情重、骨破坏明显。第52页，共135页。其他相关抗体抗RA33 抗体：在RA中的阳性率为35.8，可在RA早期出现，特异性很好。抗hnRNP抗体：主要在RA、SLE和MCTD中存在，在其他结缔组织病中少见。抗RANA抗体：非RA的特异抗体。RA阳性率40。第53页，共135页。抗Sm/RNP 抗SSA/SSB抗dsDNA第54页，共135页。第55页，

20、共135页。HEp-2/primate liver: anti-ribosomal P-proteins第56页，共135页。 抗SS-A/SS-B抗体阳性 HEp-2细胞猴肝第57页，共135页。第58页，共135页。自身抗体在风湿病诊断中的意义自身免疫病的标记有助于弥漫性结缔组织病的诊断和鉴别诊断判断疾病的活动性预测疾病的预后第59页，共135页。目前比较公认的部分标志抗体标志抗体相关疾病双链DNA抗体Sm抗体SS-B抗体着丝点抗体Scl-70抗体PM-Scl(PM1)抗体Jo-1抗体高滴度RNP抗体肾小球基底膜（GBM）抗体肝/肾微粒体抗体（LKM1） 平滑肌抗体（ASMA）线粒体抗体2

21、型（M2）丝集蛋白抗体（ACPA）抗桥粒抗体肌内膜抗体（EMA）抗磷脂抗体（ACL、2GP1）抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）系统性红斑狼疮（SLE）SLE干燥综合征（SS）硬皮病硬皮病多发性肌炎/皮肌炎/重叠综合征多发性肌炎/皮肌炎混合性结缔组织病肺出血肾炎综合征（ Goodpasture，s）II型自身免疫性肝炎I型自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化（PBC）类风湿性关节炎寻常天疱疮麸质过敏性肠病抗磷脂抗体综合征血管炎第60页，共135页。介入检查关节腔穿刺（滑液检查）关节镜（滑膜活检）肾活检病理检查：唇腺 、肌肉 、 滑膜 、血管、 皮肤、皮下结节等第61页，共135页。影像学检查X-Ray

22、：反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应，应列为常规检查项目，并应定期复查。CTECTMRI超声第62页，共135页。风湿病的诊断依据1、临床特征： （1）发热 （2）皮疹 （3）关节痛/炎 （4）浆膜炎2、辅助检查： （1）自身抗体 （2）遗传标记HLA-DR4 （3）影像学* 病史为主、检验为辅、正确运用诊断标准第63页，共135页。SLICC2009 SLE分类标准临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：24小时尿蛋白500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型8.神

23、经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm3）11.至少一次血小板减少(100,000/mm3)免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度 抗b2 糖蛋白1阳性5.低补体低C3低C4低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性 患者满足至

24、少一条，则归类于SLE：1.有活检证实的LN+ANA或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准 。第64页，共135页。Murphys theorem第65页，共135页。分类标准(classification criteria)和诊断标准(diagnostic criteria)两者内涵不同。前者通过鉴别同质性患者具有的可比性症状，使不同中心的研究结果可以相互比较，从而达到临床研究的标准化。后者则必须反映疾病的不同特征(异质性)。分类标准仅仅是SLE诊断的重要辅助工具。不一定适合所有SLE个体的诊断。早期或不符合标准的SLE患者，诊断时应该强

25、调“客观”标准以及自身免疫病家族史以及治疗史。Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus：a critical reviewJJ Autoimmun，2014，48-49：10-13第66页，共135页。风湿病的概念风湿病的诊断风湿病的辅助检查风湿病的治疗风湿病的发展及未来第67页，共135页。1980S 1990S1. 强调NSAIDS缓解症状2. 早期不用DMARDS3. 过分强调MTX、SSZ 的副作用4. 激素及免疫抑制剂应 用不规范1. 早期应用DMARDS2. MTX、SSZ、HCQ - “The top three”3

26、. DMARDS 联合治疗4. 对激素、免疫抑制剂及 免疫净化再认识5. 新的生物及免疫制剂出现风湿病治疗策略的转变 P. Brooks第68页，共135页。风湿病治疗原则1、早期治疗2、方案个体化3、联合治疗：a、一线和二线药联合 b、二线药之间联合 c、药物与免疫净化联合4、功能锻炼5、病人教育第69页，共135页。用药原则费效比（cost/benefit ratio）药理作用，不良反应第70页，共135页。风湿病治疗分类 非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、 选择性抑制剂 慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹等 免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素（激

27、素） 免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫调节药 抗痛风药 软骨保护剂 中草药第71页，共135页。抗风湿病药物非甾体抗炎药（ NSAIDs）类风湿关节炎病情改善药（DMARDs）骨关节炎改变病情药（DMOADs）糖皮质激素（GCS）抗痛风药植物药第72页，共135页。非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）非甾体抗炎药（NSAID）具有糖皮质激素（甾体）相似的抗炎、解热和镇痛等功能，而结构和作用机制与其均不相同，所以称之为非甾体抗炎药。第73页，共135页。适应症抗风湿

28、作用 急慢性关节炎 软组织疼痛镇痛作用退热作用第74页，共135页。作用机制第75页，共135页。COX分类、功能及与NSAIDs的关系COXCOX-1：分布广泛维持机体重要生理功能NSAIDs类抑制该酶引起一系列不良反应，如胃肠道损伤等COX-2：生理状态下也少量存在炎症过程中大量合成NSAIDs类抑制该酶，发挥抗炎、止痛、解热的药理作用COX-3：具体不明，可能与对乙酰氨基酚的独特作用机制相关Williams CS et al. Am J Physiol, 1996;270(1):G393G400 Williams CS et al. Gastroenterology, 1996;111(

29、4):11341140Sano H et al. Cancer Res, 1995; 55(17):37853789 Jan M Schwab et al. Lancet, 2003, 361:981-982第76页，共135页。NSAIDs分类1.按化学结构分类2.按对COX的抑制作用分类 COX-1特异性抑制：小剂量阿司匹林 COX非选择性抑制：消炎痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生 COX-2选择性抑制：美洛昔康、萘丁美酮、尼美舒利、依托度酸 COX-2特异性抑制：塞来昔布、依托考昔3.按半衰期分类 短半衰期 0.254小时：阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸 中等半衰期 14小时左右：萘普生、舒林酸

30、、塞来昔布 长半衰期 20小时左右：美洛昔康、萘丁美酮、吡罗昔康 第77页，共135页。常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿

31、西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1第78页，共135页。常用于治疗关节炎的NSAIDs分类 英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib

32、11200-400 100-200 1-2 第79页，共135页。NSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他: 肝功能 过敏 心脑血管第80页，共135页。NSAID相关胃肠道不良反应发生率及死亡率* 年估计数(患者人数与比例) 服用NSAIDs诊断 患者人数 住院 死亡 死亡率骨关节炎(OA) 8,000,000 56,000 8800 0.1% 类风湿关节炎 2,000,000 30,000 4400 0.2%可能类风湿关节炎* 3,000,000 21,000 3300 0.1%合计 13,000,000 107,000 16,500 0.1%*社区医生诊断，而非风湿病专科医生诊断*

33、Adapted from Singh G Am J Med 1998; 105(suppl 1B): 31S-38S.第81页，共135页。对策和使用合理选药 单品种、最小有效剂量、短程用药 改变给药途径 改变剂型 前体药个体化用药 老幼酌减 适时换药 注意合并症和药物相互作用服用方法 餐后 直立位服药 合用其他药物理论上解决第82页，共135页。改善病情的抗风湿药（Disease modify anti-rheumatic drugs，DMARDs） 是一类减轻炎性关节病（类风湿关节炎、脊柱关节炎等）症状体征、控制病情发展和阻止关节结构继续破坏的药物 。主要通过抑制或调节机体免疫反应中的某一

34、环节而起作用,起效慢,一般在6周以上才显示作用, 故又称慢作用抗风湿药SAARDs 。第83页，共135页。分类传统DMARDs：羟氯喹(HCQ)、来氟米特(LEF)、甲氨蝶呤(MTX)、米诺环素、柳氮磺吡啶(SASP)生物制剂DMARDs：阿巴西普、阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、利妥昔单抗。 第84页，共135页。DMARDs用药原则早期个体化规范化第85页，共135页。DMARDs用药策略 MTX或LEF单一疗法可用于所有患者。 HCQ单一疗法推荐用于无较不良后特征、疾病活动度低且患病期24个月的患者。推荐米诺环素单一疗法用于无不良预后特征、疾病活动度较低且患病期短的患者。SASP单

35、一疗法推荐用于无不良预后特征的所有患者。第86页，共135页。DMARDs用药策略 MTX与HCQ的联合疗法推荐用于中到高度疾病活动度的患者。MTX联合LEF推荐用于有较高疾病活动度的中长期患者（ 6个月）。MTX联合SASP推荐用于具有较高疾病活动度且较差预后特征的各期患者。HCQ与SASP联合疗法仅推荐用于具有较高疾病活动度，但无不良预后特征的中期患者（624个月）。SASP、HCQ以及MTX的三联疗法推荐用于所有有不良预后特征，且疾病活动度为中高度的各期患者。第87页，共135页。DMARDs用药策略生物性DMARD的使用根据患病期40mg/日美卓乐： 0.82.4mg/kg 或 32m

36、g/日疾病活动期中剂量强的松：0.5mg/kg 或 30mg/日美卓乐：0.4mg/kg 或 24mg/日症状较轻小剂量强的松：0.10.25mg/kg 或 15mg/日 美卓乐：0.040.2mg/kg 或 12mg/日维持治疗第110页，共135页。维持和减量减量的指征是:维持量已减至正常基础需要量, 经过长期观察,病变已稳定不再活动者; 因治疗效果差, 不宜再用激素, 应改药者; 因严重副作用或并发症, 难以继续用药者; 出现机会菌感染不能控制等。对于治疗时限10d, 可以突然停药, 不需逐渐撤药。第111页，共135页。减量方法初期可每两周减10%, 一般在6 10 周内减为30mg/

37、d 以下。此时每周减2.5mg; 在1015mg/d 以下时, 每24 周减1mg; 在10mg/d 以下时, 每月减1mg。维持量的激素泼尼松尽量小于10mg/d。如估计减量困难, 应及早加用免疫抑制剂。在维持治疗过程中如遇应激情况, 可根据不同情况适当加量第112页，共135页。抗痛风药物第113页，共135页。急性痛风性关节炎的治疗卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）、 消炎止痛：用秋水仙碱、激素或NSAIDs等药物高尿酸血症的治疗：待急性期缓解后用降尿酸药物同时选择消炎止痛药第114页，共135页。秋水仙碱适应症1急性发作及预防发作2发作24小时内0.5mg Q1h 6mg/24h

38、r推荐剂量0.5mg tidNSAID副作用胃肠道反应、肝损害、神经异常第115页，共135页。糖皮质激素适应症：不能耐受秋水仙碱和非甾类抗炎药或无效剂量：1. 强的松，起始为2030 mg/d，37 d后迅速减量或停用，疗程不超过2周。 2.得宝松 1支 局部封闭副作用感染、升压、升血糖第116页，共135页。降尿酸药治疗指征经饮食控制血尿酸持续416.5475mol/L(7-8mg/dl)每年发作2次以上急性痛风的患者有痛风石有尿酸性肾结石或肾损害第117页，共135页。降尿酸药物服用方法发作控制3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作第118页，共135页。降尿酸药

39、物促进尿酸排泄药 抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低。丙磺舒、苯溴马隆抑制尿酸生成药物 黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂 别嘌醇、非布司他 第119页，共135页。治疗痛风的新型药物（一）爱西特(活性炭) 高分子吸附剂,可在肠道内吸附尿酸,从肠道排出; 也能降低尿素氮、肌酐。氯沙坦( 科索亚) 可抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收,使尿酸排泄增加;抑制HCO3 回吸收使尿液碱化,避免形成尿酸结石。非诺贝特(力平脂) 非诺贝特200mg/ d ,同时有降血尿酸(UA) 作用;尤适用于合并高血脂症者。氨氯地平(络活喜) 为长效钙通道拮抗剂,有降尿酸作用。第120页，共135页。治疗痛风的新

40、型药物（二）吡格列酮 可减轻尿酸钠诱导的体内炎症反应。氨基葡萄糖它是构成软骨细胞的主要成分,选择性作用于骨性关节炎,具有修复结缔组织和消炎止痛作用;因其显著改善患者的生活质量而受欢迎。雌激素雌激素有促尿酸排泄的作用。其他药物尿酸氧化酶、抗TNF-拮抗剂( TMX267 ) 、奥昔嘌醇(oxypurinol) 等。中医药痛风定胶囊、痛风宁片、痛风丸等,可选用能改善痛风急性发作的症状。第121页，共135页。植物药植物药是指从植物中提纯并经多中心随机双盲对照临床实验证实有效的抗风湿慢作用药物。80年代初已证实雷公藤多苷、青藤碱对RA 等风湿性疾病有效,90 年代又证实白芍总苷有一定疗效。国内广泛应用植物药治疗类风湿关节炎，收到一定的疗效，特别在缓解疼痛、改善生存质量方面有独特的作用。但是现有的, 期临床试验由于所观察患者有选择性,数量、疗程相对有限,药厂大批量生产时质量控制不严,因此与实际应用时有一定差异。第122页，共135页。雷公藤多甙植物