医院追踪检查管理组存在问题整改情况报告(共5页)

1、县人民(rnmn)医院追踪(zhuzng)检查管理(gunl)组存在问题整改情况报告2015年9月9日至9月11日，追踪检查评审专家组深入我院各临床科室及行政后勤部门采取现场视察、人员访谈、资料查阅等方式，对我院进行了全面深入的追踪检查，通过检查，详细指出了我院的工作亮点和存在的不足，针对医院综合管理方面，管理组评审专家提出了12个方面的存在问题。一是建议医院加强全面质量管理知识、工具的学习和应用，切实提高质量管理水平。加强医院三级质控体系建设，让各个质量管理委员会真正发挥作用，而不是流于形式；二是建议加强人才梯队建设，适应医院发展需求；三是依法行医，严格按照执业资格证要求进行人员的安排（麻醉

2、科主任为医士）；四是门诊流程有制度，但落实上，尤其是门诊医疗资源调配工作机制为落实，如：专家门诊出诊率及特殊情况不能出诊时无替代方案，对门诊病历书写认识不足；五是投诉与医疗纠纷处理应分开，实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责不明，流程不畅，职工、患者及家属对投诉流程不能够清楚，不知道投诉电话及受理部门，建议在医院明显及人流密集处公示投诉处理流程；六是建议医院加强各职能部门的效能建设，体现院、科两级负责制，上下联动，提高执行力，如：一件事布置下去，他们怎么做，做得怎么样，原因是什么，整改措施是什么，下一步怎么做？考核监管质量有待提高，使之具有较强的可操作性；七是信息化建设需进一步加强，

3、对提升医院的科学化、规范化管理更上一层楼，目前门诊信息化建设缺失，辅助科室与临床科室之间为信息孤岛；八是在后勤管理方面，建议加强高危用品的使用监管，切实加强安全措施的落实，加强落实后勤人员职业防护意识。建议加强对外承包食堂的监管，对食品留洋、食品卫生等加强监管；九是加强安全、消防管理，高危地段、高危及老旧用房的消防安全设施达不到要求；如：污水处理站放置氯酸钠4桶，但无防盗措施，无使用记录痕迹；十是加强传染病报告的管理，少数专科门诊无报告记录本，存在监管漏洞；十一是建议加强后勤物资的规范性、精细化管理，完善溯源管理、储存管理、档案管理，保障医疗安全；十二是进一步加强职能部门对特殊药物的督导检查，

4、加强抗菌药物临床应用专项整治工作，促进临床合理用药。针对(zhndu)存在问题，院领导高度重视，由分管行政后勤工作的领导牵头就管理(gunl)组检查(jinch)专家组提出的意见建议和整改的内容认真落实整改，现将整改落实情况汇报如下：一、加强质量管理，加强三级质控体系建设，我院认真修订完善质量管理委员会组织及架构，明确职责，认真发挥质量管理委员会在三级质控体系建设中的作用，同时制定了牟定县人民医院全面质量管理和持续改进实施方案，建立门诊、住院医疗活动的全程质控流程和质量管理体系，明确质量管理内容，并认真纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态质量监控并与科室目标责任制综合，保证质控措施的落实。二、

5、结合医院实际，医院认真制定了人才梯队建设计划，一是加大人才招聘和引进力度，为吸引人才提供了资金补助和住房保障；二是加大人才培养力度，我院与云南省第一人民医院建立了结对帮扶合作关系，采取请进来送出去的形式，提升临床、医技业务能力和水平；三是设立重点学科，每年分批培养学科带头人，使医院人才梯队建设符合医院业务发展需求。三、加强依法执业，医院制定了激励措施及奖惩制度，鼓励(gl)新参加工作人员，加强学习，尽快取得职业资格，并严格按照执业范围开展工作，新录用人员三年内取得职业资格，一次性给予5000元奖励，五年内未取得职业资格的人员，给予辞退或调离原工作岗位，确保依法执业的严肃性。就原麻醉科主任职业资

6、格达不到要求的问题，我院已通知本人(bnrn)，限期取得资格，如期限内未能取得资格，医院将进行人事调整。四、根据门诊流量管理，我院制定(zhdng)了门诊患者流量调配医疗资源的制度及程序，门诊专家安排有二线班，保障专家门诊的出勤率。五、为认真做好投诉管理工作，我院成立了投诉管理科，安装了投诉电话，进一步规范了投诉管理工作，对患者和员工投诉及时分析并进行反馈，同时做好满意度调查工作。六、按照PDCA循环原理，进一步加强了职能部门的监管力度，职能部门每周定期下科室认真督查、分析并提出整改、督促相关科室持续整改并做好痕迹记录。七、围绕二级综合医院评审标准实施细则标准和信息化持续整改要求，医院提出了“

7、整合信息管理系统，实现信息共享，支撑医院管理”的信息化建设构想，先后引进2名计算机专业技术人员充实到了信息化建设和管理工作中。为推进医院信息化建设，尽快整合医院信息管理系统，2016年我院将信息系统整合列为年度重要工作之一，拟计划自筹资金160万，推进医院信息化建设，并将建设和发展好医院信息化作为医院“十三五”建设工作重点，努力通过建设和发展，有机整合医院业务和管理信息，实现医院所有信息数据最大限度的采集、传输、存储和共享，提升医院管理水平，优化业务工作流程，提高整体工作效率，使医院管理从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变，为病人提供更加优质、高效、低耗的医疗服务。八、对医院使用的高危用品

8、的种类、数量建立台账，完善高危用品采购、储存、使用、消耗登记资料，做到账物相符；加强作业人员培训，增强作业人员职业防护意识；配备了职业防护设施(shsh)：如工作服、口罩、帽子、手套、护目镜等。制定了食堂考核实施办法；由后勤科负责进行监管，行政科、后勤科、感控办组织人员不定期对食堂进行考核。九、医院(yyun)在高危地段(ddun)及老旧用房增加灭火器；存放次氯酸钠房间已安装防盗栏；建立次氯酸钠台账，有使用记录，做到账物相符。十、加强传染病疫情管理督查力度，根据检验科、放射科检查结果反馈登记本，定期进行督查，对督查中存在问题，立即反馈给科室主任整改；漏报病例补填传染病报告卡，同时下发牟定县人民

9、医院关于印发传染病疫情管理领导小组及相关制度的通知（牟医发【2014】33号）文件，对科室进行奖惩，进一步规范传染病疫情上报工作，及时、准确、规范上报疫情信息。十一(ShY)、加强后勤物资管理，完善管理制度及相关(xinggun)记录（采购记录、溯源管理，储存管理，档案管理、销毁记录等）；库房物资分类管理，做到精细化、规范化。十二、医务科进一步加强对药剂科和临床科室特殊药物管理和使用的督导和检查，同时按照抗菌药物临床应用专项整治工作(gngzu)的要求，制定奖惩措施，加大临床抗生素使用督查力度，促进临床合理用药。 等级医院创建管理组 2015年11月6日内容总结（1）县人民医院追踪检查管理组存在问题整改情况报告2015年9月9日至9月11日，追踪检查评审专家组深入