眼肌型重症肌无力的诊断方法ppt课件

1、眼肌型重症肌无力的诊断方法山东省立医院神经内科 陈春富重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性本身免疫性疾病。 定义平均发病率约为7.40/百万人/年 女性7.14，男性7.66患病率约为1/5,000。 流行病学40岁之前，女性发病高于男性男:女为3:740-50岁之间男女发病率相当50岁之后，男性发病率略高于女性男:女为3:2 流行病学本身免疫被动免疫暂时性新生儿重症肌无力遗传性先天性肌无力综合征药源性D-青霉胺等病因病理改动免疫复合物堆积突触后膜的变化某些特定的横纹肌群表现出具有动摇性和易疲劳性的肌无力病症晨轻暮重，继续

2、活动后加重、休憩后可缓解临床表现型：眼肌型A型：轻度全身型B型：中度全身型型：重度激进型型：迟发重度型型：肌萎缩型改良Osserman分型临床表现眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发病症，瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容咀嚼肌受累可致咀嚼困难咽喉肌受累出现构音妨碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力病症，以近端为著呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体伴心肌损害者都是病情较重的患者普通无心脏不适的病症，随MG病症的好转而心脏损害的表

3、现好转有心跳骤停而猝死的病例MG的心脏损害主要表现： 心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，T波低平、倒置、ST段压低或抬高等 心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等少见的病症、体征MG患者脑电图异常1-2%患者有锥体束征认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70%可有视、听、 体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高(达68%) 阐明MG患者可伴有中枢神经系统损害少见的病症、体征 动摇性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩展以吞咽困难为独一病症味觉减退伴尿潴留伴周围神经病变伴手足血管舒缩功能和

4、皮肤营养妨碍伴胃轻瘫、血压不稳定伴耳鸣和听力下降少见的病症、体征眼外肌无力眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发病症(见于50以上的MG患者)，还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动妨碍，通常瞳孔大小正常。眼外肌受累的发病率高达90。其中70以上睑下垂为初发病症。 眼外肌无力根据眼外肌的解剖特点、组织形状学特点、电生理特性、神经支配方式等，不能将眼外肌归类于骨骼肌。眼外肌对某些疾病的易患性也与骨骼肌不同，如Duchenne肌营养不良和运动神经元病并不累及眼外肌，但是眼外肌对慢性进展性眼外肌麻木CPEO和MG易感。眼外肌的神经支配80%以上眼外肌纤维由单神经支配SIFs，其

5、收缩速度很快并具有很强的耐受疲劳、无力的特点。研讨阐明，SIFs的眼外肌的终板较四肢肌终板构造单一，提示SIFs眼外肌神经肌肉接头NMJ突触后膜终板皱褶少，外表积小，AChR量和钠离子通道量也少，致使眼外肌NMJ产生的终板电位和其所需产生的动作电位之间存在较大差距，导致眼外肌平安系数降低，致使眼外肌易疲劳。约20%的眼外肌是由多终末神经纤维支配MIFs。MIFs的眼外肌终板上的皱褶少，终板电位非常小，使MG 患者突触后膜对去极化降低更为敏感。眼外肌的生化代谢为耐受肌疲劳，眼外肌比骨骼肌需求更多能量，因此需求更多的线粒体提供能量。眼外肌具有丰富的微血管床、充分的血流供应和高浓度的线粒体及高代谢率

6、。眼外肌无力与免疫异常约在40%50%的眼肌型MG患者血中检测不到AChR-Ab，但是眼外肌NMJ处的AChR数量可减少80%。眼肌型MG患者抗体滴度在病程中不断变化。部分MG患者，病初抗体滴度较低或者阴性，随着病情变化，抗体滴度上升或转为阳性。部分眼肌型MG患者胆碱酯酶抑制剂治疗无效或效果不佳，而用免疫调理剂或抑制剂治疗有效。疲劳实验留意疲劳实验的正确运用，如让患者反复闭目不易发现睑下垂，这使提上睑肌得到一定休憩而使眼轮匝肌疲劳，反而易于发现埋睫征不全。且需求让患者最大程度坚持每项检查。疲劳实验疲劳实验Jolly实验：反复活动(眨眼50次疲劳实验受试者在眉间描记一固定标志作基准，取直立体位双

7、眼自然睁开，向正前方平视不压迫额肌形状下进展，用精度到0.5mm钢尺作丈量工具。上睑无力计分：病人平视正前方，察看上睑遮挡角膜的程度，以时钟位记录，左、右眼分别计分，共8分。_绝对 记分规范记分_ _ 111点 102点 93点 84点 75点_上睑疲劳实验：令病人继续睁眼向上方凝视，记录诱发出眼睑下垂的时间秒。眼睑下垂：以上睑遮挡角膜93点为规范，左、右眼分别计分，共8分。_绝对 记分规范秒记分_ _ 60 3160 1630 615 5_眼球程度活动受限计分：病人向左、右侧凝视，记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼分别计分，共8分。_绝对 内收露白外展露白(mm)记分_ _ 2，无复视

8、 4,有复视 4, 8， 有复视 8, 12，有复视 12, 有复视 _休憩实验在暗室内双眼闭目休憩30 min。冰实验将装有碎冰块的外科手指套置于受试眼上睑外表2-30 min分钟。用9 cm6 mm塑料袋装满水密闭冰冻后制成小冰袋，贴敷于患者下垂眼睑或下垂更明显的眼睑2 min，眼裂宽度改善2 mm以上为阳性。2 mim冰实验假阳性反响可见于睑肌痉挛，20 min冰实验假阳性反响可见于睑肌痉挛、动眼神经麻木、Tolosa-Hunt综合征、Horner征、肌营养不良症。假设以睑裂变化差值3 mm为阳性规范，20 min冰实验假阳性反响仅见于睑肌痉挛患者。冰实验临床察看到冷刺激可以改善重症肌无

9、力病症，能够是乙酰胆碱酯酶的功能遭到抑制，添加乙酰胆碱的释放，而热刺激那么使这一病症恶化。电生理学发现部分降温可以改善神经肌肉的传导。冰实验原理能够是经过其部分低温使乙酰胆碱酯酶的功能遭到抑制，添加了乙酰胆碱的释放，从而改动了神经肌肉的传导。 冰实验前 2 min后疲劳实验每实验一旦终了立刻在短时间内，采用实验前同样体位、方法、工具丈量并记录实验眼的上睑下垂量，并察看改善程度。然后对比实验前后上睑下垂的数据及改善程度，将实验后上睑下垂改善并提高2 mm者为有效。辅助检查 药理实验电生理检查 低频反复电刺激RNS 单纤维肌电图SFEMG免疫检查胸腺检查 新斯的明实验 成人皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲

10、基硫酸新斯的明1.01.5 mg，可同时皮下注射阿托品消除其M胆碱样不良反响；儿童可按体质量0.020.03 mg/kg进展皮下注射，最大剂量不超越1 mg。注射前可参照MG临床绝对评分规范记录一次单项肌力情况，注射后每10 min记录1次，继续记录60 min。新斯的明实验本卷须知假阴性注射前后进展疲劳实验时对患者的鼓励和要求不同：注射前任其自然而注射后反复强调坚持。药物剂量和察看时间缺乏：最大剂量为每千克体重成人0.02mg/次。可从较小剂量开场，如无明显改善那么添加剂量重做，两次注射应间隔24 h以上，服胆碱酯酶抑制剂者如病情允许至少停服8 h以上。一些患者在4050 min后才起效，故

11、应从注射后2060 min内每10 min定量检查1次。如注射后消逝的病症4 h后重新出现那么进一步支持阳性。阿托品-新斯的明实验不仅减少副作用还可减少暗示性呵斥的假阳性。新斯的明实验本卷须知新斯的明会使胃肠道蠕动加强，宜在餐后2小时以后行此实验；会引起支气管平滑肌痉挛和心律改动，故支气管哮喘和心律紊乱者慎用。正在服用胆碱酯酶抑制剂的患者，应在服药2小时后行此实验。由于不同肌群受累程度可以不同，在此项实验时可出现对某些肌群已显示胆碱酯酶过量，而另一些肌群仍处于用量相对缺乏的形状。故应察看影响最大的肌群，或呼吸和延髓肌肌群。有时此实验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度，实验时应在有人工呼吸机等相

12、应急救设备的条件下进展，假设推注这些药物2 mg后立刻出现出汗、流涎、腹痛等病症时，可立刻肌注阿托品0.51 mg来终止反响。新斯的明实验本卷须知患者不宜空腹饥饿时做新斯的明实验，妇女在月经期间有痛经者、感冒发热期间也不宜做此实验。重症肌无力严重病例，可因神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致实验结果阴性，因此不能单凭此项实验阴性来否认重症肌无力 的诊断。不能静推：引起心脏骤停。新斯的明实验本卷须知由于其在多发性硬化、糖尿病神经病变等疾病中出现假阳性，因此只需在出现明显上睑下垂、眼外肌麻木时，进展胆碱酯酶药物实验才有意义。假阳性：Lambert-Eaton综合征、医源性要素、MS、

13、糖尿病医源性要素：强调足量、同一医师完成、最大力量最长时间坚持、足够察看时间电生理检查 低频重频刺激波幅递减10%以上，75%全身型患者，50%眼肌型。单纤维肌电图，Jitter添加。最敏感，95%以上。针电极肌电图和神经传导检查：鉴别诊断。有时MG患者的肌电图亦可见肌源性改动，如肌酶正常且药物实验后肌源性改动恢复正常，那么该表现为MG所致。反复电刺激神经反复频率刺激检查：常规检查分别用低频23Hz和5Hz和高频10Hz以上反复刺激尺神经、腋神经或面神经，如出现动作电位波幅递减10以上为阳性。检测的阳性率因MG型别不同而异：型为17.2%，A型85.1%，B型100%。应在停用新斯的明8-24

14、小时后检查，否那么可出现假阳性。假阳性：ALS、脊髓灰质炎、先天性肌强直、多发性肌炎、局限性肌炎、有再生的周围神经病、肉毒中毒、LES、用新斯的明低频波幅递减(5HZ, 右面神经)单纤维肌电图FEMG被以为是最敏感的神经-肌疼接头疾病检查方法。正常人颤抖为15-20s，假设超越55s为颤抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。敏感性高，特异性差正常：15-20微秒异常：一块肌肉记录20个，有2个大于55微秒单纤维肌电图SFEMG在OMG中的阳性率低于其在全身型MG中的阳性率，这能够与患者病情轻，被检测肌肉系非OMG直接累及的肌肉有关。OMG可直接累及眼外肌，如上

15、睑提肌、上斜肌、外直肌，国外研讨报道OMG患者在上直肌、上睑提肌SFEMG检测阳性率达100%，在眼轮匝肌SFEMG检测阳性率为62%，但由于眼外肌SFEMG检测创伤较大且操作技术要求高，在国内尚未开展。额肌SFEMG检测的阳性率80%-85%高于指总伸肌SFEMG检测阳性率59%-62%，提示对于病症仅限于眼肌的MG患者可首选额肌SFEMG。单纤维肌电图假阳性：正在发生神经再支配的疾病：ALS等有肌纤维破坏和再生的疾病：多发性肌炎等LEMS必需结合普通肌电图综合分析血清学检查乙酰胆碱受体AChR抗体抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶抗-MuSK抗体抗横纹肌抗体抗titin抗体：衔接素。肌纤维骨架收

16、缩蛋白抗RyR抗体：兰尼碱受体。肌浆网钙通道，兴奋收缩藕联乙酰胆碱受体抗体85%90全身型。5060单纯眼肌型。抗体滴度的高低与临床病症的严重程度并不完全一致如眼肌型及临床完全缓解患者乙酰胆碱受体抗体血清AChR-Ab测定通常运用酶联免疫吸附实验ELISA。全身型MG的AChR-Ab滴度明显高于眼肌型，且阳性率也较高，以型重症急进型MG病人的抗体滴度最高。对于发病早期的、病情较轻的或临床表现不典型的MG患者，一旦检测AChR-Ab阳性，根本上可以确定本病的诊断，因此，检测AChR-Ab有很重要的价值。乙酰胆碱受体抗体AChR-Ab检测的局限性临床可见有些眼肌型、胸腺瘤切除后缓解期MG患者能够检

17、测不出AChR-Ab，有时也可发现某些MG患者的抗体滴度与临床病症并不一致。例如，有严重病症的患者能够测不出该抗体，而临床完全缓解的患者抗体滴度却能够很高。因此，高滴度的AChR-Ab可以支持MG的临床诊断，但是正常滴度的AChR-Ab那么不能排除MG的诊断。AChR-Ab检测的特异性可达99%以上，而敏感性那么仅为88%。乙酰胆碱受体抗体假阳性无MG的胸腺瘤患者胆汁性肝硬化线粒体肌病红斑狼疮多发性肌炎乙酰胆碱受体抗体假阳性本身免疫性甲状腺疾病服青霉胺者骨髓移植后蛇毒治疗的患者家族性重症肌无力患者的无病症同胞肌肉萎缩乙酰胆碱受体抗体血清抗体阴性的MG虽然绝大多数MG患者可检出血清AChR-Ab

18、，但10%-15%的MG患者血清中检测不到AChR-Ab，该类MG患者被称为血清抗体阴性的MG。有的研讨结果支持其它体液要素在血清抗体阴性的MG患者的发病机制中起作用。另一方面，还应留意到，即使是在其他85%-90%AChR-Ab呈阳性的MG病人中，该抗体的程度与其临床分型、疾病的严重性及并发症的发生也无必然的联络，由此可见，AChR-Ab具有多样性。因此，虽然阻断效应细胞即B细胞的激活及其抗体的产生被以为是MG最有效的治疗方法，但多年来的实际却证明这一途径是不可行的。其他血清学检查AChR结合抗体AChR-binding Ab测定该结合抗体阳性对MG患者来说是特征性的，而非诊断性的，因该抗体

19、或横纹肌本身抗体也可见于Lambert-Eaton肌无力综合征病人。普通不建议把AChR封锁Ab用作挑选实验，但假设AChR调理Ab阳性，那么AChR封锁Ab阳性可用作为其后临床病程和治疗定量检测的比较目的。血清P/Q型钙离子通道结合抗体阳性有助于MG与Lambert-Eaton肌无力样综合征的鉴别，因后者的阳性率95%显著高于前者5%。其他血清学检查肌纤蛋白如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白抗体可见于85%胸腺瘤患者，是某些胸腺瘤最早的表现。血清抗随意肌抗体阳性高度提示有胸腺瘤。抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体MG患者的出现率也较正常者多见。突触前膜受体抗体MG患者中还存在突触前膜受体抗体，其与

20、AChR-Ab不同，约67%的MG患者有突触前膜受体抗体。其他血清学检查钙释放肌浆膜蛋白抗体某些MG患者体内可检出钙释放肌浆膜蛋白抗体等，该抗体能够也具有MG的致病作用。抗神经节甘酯抗体39%的病人有一种抗神经节甘酯抗体，发生率最高的是年轻起病57%和眼肌型病人38%胸腺影像学胸腺影像学检查 约15%左右伴有胸腺瘤，约70%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生 胸腺瘤检出率：常规胸片：65%CT：83%纵膈CT：94%胸部X线可发现胸腺异常胸腺瘤40岁以上胸部CT可发现胸腺异常胸腺瘤40岁以上MRI重症肌无力伴发胸腺瘤的诊断怀疑MG患者确诊MG排除MG临床表现新斯的明试验RNSAChR-Ab确诊MG合

21、并胸腺瘤可能非胸腺瘤MG患者胸部CT扫描血清Titin-Ab胸腺影像学检查除MG复发后疗效不如初次时应行胸腺影像学复查，同时还应定期行胸腺影像学检查。有关胸腺影像学检查确实切价值和复查间隔时间等需进一步进展前瞻性研讨。特殊检查重症肌无力的膈神经和肋间神经反复电刺激庄立,汤晓芙,许贤豪,王湘,蒋景文中华内科杂志,2000,39(8):536对型患者常规行膈神经和肋间神经反复电刺激检查。特殊检查重症肌无力患者发声功能的检测孙文海,刘华敏,万秀明,丛志强,杨洪伟,孙彦临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(15)685计算机声学测试对型重症肌无力患者的临床诊断和疗效察看具有一定的辅助参考价值。特殊检查运

22、用视频眼震电图分析新斯的明实验中的睑裂变化赵桂萍,周红,张淑琴,杜玉曼,黄一宁中华神经科杂志，2021,44(12):844频眼震电图检查系统为新斯的明实验中睑裂大小的察看提供了客观、可靠的丈量方法。睑裂变化值大于1.17 mm或变化率大于17.5者高度疑心MG的能够。辅助检查的评价AchR抗体、RNS、SFEMG，100%至少一项异常仅9%的病例需求SFEMGAchR抗体特异性最高SFEMG敏感性最高诊断 临床特征 肌无力病症晨轻暮重，继续活动后加重，经休憩后缓解药理学特征 新斯的明实验阳性电生理学特征 低频反复频率刺激可使波幅衰竭50%以上。单纤维肌电图测定的“颤抖增宽。血清学特征：可检测

23、到AChR抗体，或抗-MuSK抗体诊断临床能够 典型的临床特征、同时具备药理学特征和/或电生理学特征，并排除其他能够疾病临床确诊 在临床能够的根底上，同时具备血清学特征眼肌型鉴别诊断Miller-Fisher综合征属于Guillain-Barr综合征变异型表现急性眼外肌麻木，共济失调和腱反射消逝可有周围神经传导速度减慢 脑脊液蛋白-细胞分别景象 眼肌型鉴别诊断慢性进展性眼外肌麻木CPEO 属于线粒体脑肌病 I 型表现双侧无动摇性眼睑下垂，可伴有近端肢体无力。视网膜色素变性，眼球活动受限，心脏传导阻滞，矮小，弱智。EMG：可有肌源性损害，部分可伴周围神经传导速度减慢。血乳酸轻度增高，肌肉活检和基

24、因检测有助于诊断。眼肌型鉴别诊断眼咽型肌营养不良OPMD属于进展性肌营养不良症 可伴无动摇性的睑下垂，斜视明显但无复视 瞳孔正常可有肌源性损害 肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断眼肌型鉴别诊断眶内占位病变 眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等 眼外肌麻木，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿 眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断 眼肌型鉴别诊断脑干病变 如滑车、外展和部分动眼神经麻木、核间性眼肌麻木、一个半综合征等 眼外肌麻木，可伴有相应的中枢神经系统病症和体征 脑干诱发电位可有异常 头颅MRI检查有助于诊断 眼肌型鉴别诊断动眼神经麻木除睑下垂外，常伴有眼外肌麻木和瞳孔散大，可见于糖尿病、动脉瘤和

25、脑干病变。动脉病、脑外伤、脑膜炎、糖尿病、脑干病变、白血病、MS糖尿病：上睑下垂前，常有前额、眶上区疼痛。眼肌型鉴别诊断内侧纵束综合征伴辐辏麻木：前部型不伴辐辏麻木：后部型一侧：脑干血管病、脑干肿瘤双侧：MS眼肌型鉴别诊断Horner综合征睑下垂较轻，可伴同侧瞳孔减少和同侧面部出汗减少，但用力睁眼可使貌似下垂的上眼睑充分抬起。颈椎外伤、颈肋、颈椎结核、颈部淋巴瘤、颈神经细胞瘤、肺尖病变、脊髓病变肿瘤、脊髓灰质炎等眼肌型鉴别诊断Graves眼病 属于本身免疫性甲状腺病 突眼，限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑退缩病症，球结膜水肿眼眶CT显示眼外肌肿胀、眶内间隙减少甲状腺功能亢进或减退、抗体+ 眼肌型鉴别诊断眼睑痉挛多见于老年人，患者双侧阵发性睁眼困难，但无复视和畏光，眼睑闭合呈痉挛样，瞬目动作明显增多令其睁眼经常反而闭得更紧 眼肌型鉴别诊断Meige综合征中老年人，女性，眼睑痉挛，1-4年后下颌异常运动。眼肌型鉴别诊断痛性眼肌麻木眶上、眶内顽固性疼痛，数日后眼肌麻木，数日、数周后自行缓解