高血压治疗策略的ppt课件

1、高血压治疗战略的一些新进展 成都市第一人民医院 吴时达一.降压目的不是越低越好越早越好关于J点1987年英国学者Cruickshank第1次提出J型曲钱当冠心病患者舒张压80时，发生心梗和死亡的风险。2002年后J型曲线曾被否认血压越低，风险越低。然而把2001年以前的研讨放在一同分析，可见：当干涉组与对照组差别在15时，获益非常明显;当差别15时，获益没进一步：当差别25时，风险。阐明：血压不一定越低越好。今年公布的一些大型临床研讨对目前伴糖尿病降压目的提出挑战。ACCORD研讨在心血管终点事件方面，强化降压带来了10%的获益，但这种获益几乎全部来自于脑卒中风险的下降，并且在脑卒中死亡率下降

2、的同时，冠心病和非心血管事件的死亡率却明显增高。新的降压目的?张维忠建议：2021中国新高血压防治指南对高血压控制目的值:普通高血压140/90老年收缩高血压150/90糖尿病或冠心病130-/80-85慢性肾病130/80合并大量尿蛋白者，血压控制可更加严厉二.低舒张压的单纯性收缩期高血压的治疗随着年龄的添加，大动脉弹性减退和舒张期顺应性下降，导致收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。 老年高血压占高血压的60-70%单纯收缩期高血压占老年高血压的12，而单纯性收缩期高血压中有低舒张压表现的占其中3040 。老年人降收缩压有益，降舒张压？SHEP对老年收缩期高血压进展的降压研讨，发现舒张压下降

3、过多，脑卒中、冠心病等各种心血管病发生率反而添加，而且还有量效关系，即舒张压=70 mm Hg时心血管事件添加已很明显，假设低于50 mm Hg，危险添加2倍。 痴呆与低舒张压对l 270名老年人入选时均无认知妨碍6年前瞻性研讨提示：在随访过程中，发现低舒张压(舒张压65 mm Hg)与阿尔茨海默病及痴呆的发生相关。老年人血压的过度下降，尤其是下降太快，或产生体位性低血压，能够导致脑血流灌注缺乏，脑组织缺血，会进一步引起大脑神经组织易损区域缺血性病变，尤其是watershed区，导致白质脱髓鞘病变白质疏松症，这能够是低舒张压导致认识功能妨碍及痴呆的发病机制。2007年欧洲高血压指南指出：“对于

4、脉压大的老年患者，降低收缩压往往容易引起舒张压过低(60 mm Hg)，医生应该仔细察看患者能否出现不利的病症。“舒张压低于60mm Hg时应该引起警惕。 关于脉压老年人常见的脉压增大是心脑血管疾病的独立危险因子，而舒张压过低又是脉压增大的最常见缘由 。脉压每升高10mmg，心力衰竭的危险性升高14。因此脉压的预测作用强于收缩压。接受积极治疗的高血压患者舒张压越低、脉压越大，脑卒中发生率越高；舒张压下降引起脉压添加，脉压每添加10mmHg，脑卒中风险添加24。因此舒张压低于70mmHg时，收缩压降低获得的益处将被抵消。脉压添加是颈动脉狭窄的独立预测要素，脉压60mmHg病人，颈动脉粥样硬化程度

5、加重。老年人低舒张压的收缩期高血压治疗对策不仅要降低血压 ，更要改善大动脉弹性 ，降低动脉生硬度希望选择性地降低升高的收缩压、不降低甚至适当提高过低的舒张压，从而减少脉压差低舒张压的收缩期高血压治疗用药及措施1.硝酸酯降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发扬作用较快。用5-单硝酸异山梨酯治疗，收缩压下降16mmHg，脉压减少13mmHg 2.他汀3.ACEI4.CCB5.利尿剂6.醛固酮拮抗剂7.降低高同型半胱氨酸血症的药物(长期补充叶酸和维生素B6) 三.降压药的时间治疗学夜间可以用降压药药物不同时间治疗对纠正血压异常节律及靶器官维护的研讨(北大人民医院非杓型血压昼夜节律患者 晨起服药组(7：

6、00-10：00服药 晚上服药组(19：00-22：00服药 随机施慧达2 5mgd 5mgd 48周 结果晚上服药组的夜间血压达标率更高 61.5% VS 28.6%晚上服药组纠正血压昼夜节律异常比例更高由非杓型纠正为杓型的比例：46.2% VS 17.9% 大多数心脑血管事件发生在凌晨与凌晨血压增高景象亲密相关。而施慧达在夜间服药后6-8小时血药浓度达峰，不仅有助夜间血压达标，而且可保证清晨仍有较高的血药浓度，故有效抑制或延缓清晨血压迅速上升，确保全面降低心脑血管事件风险。 因此，对于夜间血压明显升高的患者(非杓型及反杓型)，睡前服用施慧达不失为一种新的治疗方式。 关于长效？ 目前的大部分

7、长效降血压药物并不能如商家声称的那样24h平稳降血压，使得药物作用的最后几个小时出现降血压作用下降的景象，特别使夜间血压控制不良、晨冲景象得不到有效的控制，反而使一部分杓型高血压患者转变为非杓型高血压患者，进一步添加了靶器官损害的危险性。时间治疗学的其它例证 CCB:尼群地平晚间服对夜间血压控制更明显，能升高昼夜血压比值；就寝时比早晨服用硝苯地平的降压效果大且不良反响少。ACEI大部分ACEI傍晚服药对夜间血压影响明显，使非杓型血压方式趋于正常。ARB睡前服缬沙坦使昼夜血压比值升高6，而早上服药却使昼夜血压比值下降7难治性高血压的时间治疗学 69的难治性高血压患者为非杓型高血压方式，而非杓型高

8、血压的发生很大比例与降血压药物不能真正覆盖24 h有关。 最近的一项研讨共纳入700例难治性高血压患者，结果显示与早晨服用药物相比，夜间服用降血压药物可使血压得到控制的人数添加1倍，使非杓型高血压的控制率明显添加(43对18) 四.关于一线降压药淡化降压的一线治疗,强化结合治疗B-B退出一线利尿剂物美价廉；一线位置不可动摇关于BB2005年Lindholm的一项荟萃分析阐明：BB阿替洛尔为主组卒中发生的危险比其它药物治疗组高16%同年发表的ACCOT实验BB+D组和对照组CCB+ACEI相比，因心血管病死亡明显添加而提早终止实验2021年Bangalore发表一项系统回想分析显示：并非高血压患

9、者用BB降低心率就可降低心血管事件和死亡，反而心率越慢，风险却添加吸烟患者与BB2021年IPPPSH 和MRC研讨阐明：BB添加了吸烟的高血压患者的冠心病风险冠脉事件与抚慰剂比，添加了10-38%吸烟可升高血浆儿茶酚胺程度，心肌耗氧量添加。这种情况下运用BB阻断 受体后 收缩作用不再受限而导致外周血管压力显著升高，进一步加重了心肌缺血的后果。关于-B争议有荟萃分析发现-B在预防卒中方面显著劣于其他药物，对预防心衰的发生没有优势 ，对单纯高血压患者用-B甚至添加风险 与ACEI、D、CCB相比，-B只降低了肱动脉压而对中心动脉血压的降压作用显著弱于其他药物。对上述结论，争议较大。但以下意见应遵

10、守：无并发症的老年高血压患者不首选-B。伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不引荐-B作为初始治疗药物。 应防止-B与大剂量噻嗪类利尿剂结合运用。-B无类效应，不选缺乏心血管维护作用的阿替洛尔 等。合并快速型心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活件增高、高循环动力形状的高血压患者，-B的作用非常重要 。 利尿剂的一线位置在崇尚高贵的年代，流行着“廉价无好货的说法，利尿类降压药一度被疑心为“明日黄花2021年中国心脏大会上，ALLHAT的主要研讨者Paul K Whelton教授公布的最新数据稳定了利尿剂的一线降压位置利尿剂的循证研讨1ALLHAT在北美623个中心纳入42418例，随机分氯噻酮

11、、氨氯地平、赖诺普利和控释多沙唑嗪4组。唑嗪被提早终止。结果：三组的主要终点事件无显著差别结果不受种族、性别和能否合并糖尿病的影响；但在减少脑卒中和复合冠心病事件方面，赖诺普利不如氯噻酮氨氯地平和氯噻酮之间无差别；在心衰发生率方面，后两组显著高于氯噻酮组。利尿剂的循证研讨2 ALLHAT实验终了后，研讨者继续对2万余例进展了8.8年随访，结果三组的主要终点事件仍无显著差别。三组新发糖尿病方面，氯噻酮虽有添加趋势无统计学显著差别，但利尿剂导致的高血糖是相对良性的，能够由于失钾所致，并不是由于胰岛素抵抗所致。和氨氯地平、赖诺普利相比，致死性、非致死性冠心病和致死性、非致死性心血管事件发生率最低。五

12、.降压药的结合方式的改动2007年ESC/ESH欧洲高血压指南引荐 D-B-B ACEI ARB CCB玌有的临床实验支持以下结合：利尿剂+阻滞剂利尿剂+ACEI或ARBCCB +ACEI或ARBCCB(二氢吡啶类)+ 阻滞剂利尿剂+ CCB阻滞剂+阻滞剂 中国高血压指南2005年版优先引荐欧美优先引荐中国结合降压的引荐方案优先引荐 见前普通引荐 BB+D 二氢吡啶类CCB+BB CCB+D 肾素抑制剂+D 肾素抑制剂+ARB 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂不常规引荐 (不太理想的结合ACEI+ARB ACEI+BB ARB+BB二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂 中枢作用药+BB英国结合方案55岁或非黑

13、人55岁或黑人第一步A C或D第一步第一步第二步A C或D +第三步A+C+D第四步顽固性高血压加：或螺内酯或其它利尿剂 -B已降为四线用药ACCOMPLISH研讨2021年ACC年会上公布AC组贝拉普利+氨氯地平降低收缩压优于AD组贝拉普利+氢氯噻嗪：129.3vs130,P0.05AC组在预防心血管事件方面优于AD组:能显著减少心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和复苏胜利的猝死主要终点20%P=0.0002。 对经典结合方式的挑战固定剂量的复方制剂安博络厄贝沙坦+氢氯噻嗪复代文缬沙坦+氢氯噻嗪百普乐培哚普利+吲哒帕胺复方利血平利血平+氢氯噻嗪+双肼屈嗪+异丙嗪+氯化钾+B1+B6等

14、北京降压0号利血平+氢氯噻嗪+双肼屈嗪+氨苯蝶啶 以利血平为主的结合，可导致或加重抑郁症单胺氧化类神经递质耗费引发男性功能妨碍和消化性溃疡等六.不同的降压药相对优势的运用对治疗心衰，有相对优势的降压药利尿剂、ACEI 、ARB 、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂. A类药有类效应景象 A类药先选ACEI ，B类药无类效应景象倍它乐克、比索洛尔、卡维地罗假设必用CCB，须选氨氯地平和非洛地平。对预防心衰，有相对优势的降压药利尿剂优于其它类来自欧美、日本、中国的42项临床实验进展的荟萃分析以及ALLHAT 研讨。拜心同可使冠心病伴高血压病患者的新发心力衰竭的发生率减少38%。 (ACTION证明)目前尚

15、无心脏构造和/或功能异常、但有动脉硬化、糖尿病或其它心血管危险要素时，可用ACEI预防心衰(中国专家共识对改善左心室肥厚，有相对优势的降压药左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危险要素，因此阻止或逆转LVH，能够预防心力衰竭的发生。逆转LVH ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂和利尿剂均有益，但其中以ACEI和ARB的疗效更明显对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病，具有相对优势的降压药ACEI或ARB优于其它类别的降压药。受体阻滞剂和利尿剂会添加新发糖尿病CCB不会添加新发糖尿病在抗心绞痛方面具有相对优势的降压药受体阻滞剂与ACEI具有不可替代的作用。结合CCB，能有效控制血

16、压、并控制心绞痛病症。氨氯地平还可以预防心肌梗死的发生，并改善预后。硝苯地平控释片可降低冠心病的心衰发生率。 对心梗后患者 具有相对优势的降压药ACEI a类引荐，有类效应受体阻滞剂 a类引荐。无类效应，无证听阐明阿替洛尔有此作用。醛固酮拮抗剂a类引荐在延缓颈动脉粥样硬化方面具有相对优势的降压药钙拮抗剂优于利尿剂或阻滞剂。在预防中风方面具有相对优势降压药ARB、CCB、噻嗪类利尿剂优于ACEI 和受体阻滞剂 在预防中风方面，使Ang程度降低的降压药比使Ang程度升高的药疗效差，前者仅使卒中减少13%，而后者使卒中减少33%七.中国高血压患者的优化治疗聚焦三大差别高钠低钾低肾素中国北方摄盐12-18g/d、南方7-8g,美国05-06年仅3.44g。中国尿钾排泄量仅为欧美人的1/2-2/3,Na+/K+比率是欧美人的2-3倍低钾会添加糖尿病风险。原发性高血压可分高肾素、正肾素和低肾素三型，中国高血压患者多为低肾素型，低肾素型占40%低肾素高血压与血循环容量或饮食摄钠过多有关。血压变异性高国际协作数据库：中国、日本、南非黑人单纯夜间高血压患病率为10%，欧洲人7%。卒中高发中国脑卒中发病率是冠心病的5倍，亚洲人高