标准流程ppt课件

1、標準流程懷孕婦女進行非產科手術之麻醉報告者:蔡宜蓁指導醫師:黃雅嫻案例32歲，已有17週身孕之孕婦。由於感到腹痛、噁心及有嘔吐感，被送進急診室。經診斷後為盲腸炎，必須進行手術切割。問題非產科手術在孕婦的發生率？麻醉孕婦時需求留意的相關事宜？婦女懷孕後的生理變化及其對麻醉過程的影響？何謂畸胎原？哪些麻醉用藥物為畸胎原？手術過程中如何防止因麻醉而呵斥胎兒窒息？問題-續需求哪些特別的監視器？其它留意事項？建議流程圖1.非產科手術在孕婦的發生率？介於0.32 之間。美國每年至少有10,00070,000人。以盲腸切割手術最為常見。絕大部分手術都能胜利進行，包括心肺血管繞道與肝臟移植等。2.麻醉孕婦時留

2、意的相關事宜？對象為兩個病人。婦女懷孕後，各生理功能的變化。並瞭解這些變化對麻醉的影響。對於胎兒，防止运用呵斥畸形與早產的藥物。3.孕婦生理變化-呼吸系統每分鐘換氣量50PaCO210 mmHg潮氣量40血漿 HCO3-4 mEq/L呼吸速率10肺功能性剩餘容積20氧消耗量20呼氣儲備容積20有效通氣量70殘餘容積20PaO210 mmHg肺活量死腔動脈 pH3.孕婦生理變化-呼吸系統-續黃體激素添加使肺泡換氣量的提高，加快吸入式麻藥的吸收與代謝。15週之後子宮壓迫橫膈膜，功能性肺餘容積20。體重添加、水腫、胸部變大、呼吸道黏膜充血腫脹，呵斥揷管困難。低血氧3.孕婦生理變化-呼吸系統-續給予1

3、00氧氣，6 L/min。選擇小號氣管內管，短柄handle。防止运用鼻導管及經鼻插管。吸入性麻醉藥的給予需謹慎。-麻醉留意事項3.孕婦生理變化-心血管系統心輸出量3040心跳15心搏30股靜脈壓15血管內容積35紅血球量20血漿量45心收縮壓015心舒張壓1020邊血管總阻15中心靜脈壓3.孕婦生理變化-心血管系統-續懷孕前三個月心輸出量添加3040；46個月添加緩慢，之後維持穩定至生產。血管阻力降低呵斥血壓下降，1015的病人在仰臥時，會有姿勢性低血壓，尤其在20週之後。血漿添加量大於紅血球添加量，紅血球濃度低於11 g/dL，而有假性貧血現象。心輸出量添加，加快了靜脈誘導的速度。3.孕婦

4、生理變化-心血管系統-續防止低血壓，建立大條輸液。升壓劑 ephedrine，510mg。防止平躺aorto-caval compression，右骨盆腔墊包布1015公分。-麻醉留意事項manbit/oa/f28-2.htm3.孕婦生理變化-消化道系統黃體激素的升高，消化道活動減緩。子宮增大向上壓迫胃部，位置提升，縮小胃的空間。胎盤產生胃泌素，呵斥胃酸添加。因胃分泌物添加，提高吸入胃酸的風險。3.孕婦生理變化-消化道系統-續給予H2 blocker藥物及metoclopramide(primperan)可用於降低胃泌素的分泌與酸性。假设採全身麻醉，經由快速揷管repid sequence i

5、nduction和 壓環狀軟骨cricoid pressure，建立呼吸道。-麻醉留意事項：減少吸入性肺炎發生3.孕婦生理變化-肝系統各項肝功能呈現異常狀態，但不代表真正肝功能不正常。假膽鹼酯酶(pseudocholinesterase)在前三個月降低20，其後維持穩定至生產。3.孕婦生理變化-肝系統-續运用標準劑量的succinylcholine不會呵斥代謝減少作用延長。运用ester-linked的 部分麻醉藥亦同。臨床上尚無明顯差異。-麻醉留意事項3.孕婦生理變化-血液與血管凝血功能增加血小板數20血紅素減少淋巴功能降低3.孕婦生理變化-血液與血管-續淋巴球數不變，但淋巴系統功能降低；母

6、體易受感染，特別是上呼吸道，麻醉時需多加留意。血小板數降低20，但無臨床上的差異。凝血功能顯著添加；能够會有血栓性栓塞發生，如肺栓塞、靜脈栓塞。3.孕婦生理變化-腎臟系統腎血流（RBF）腎絲球過濾率（GFR）血清肌酸酐與血中尿素氮（BUN）肌酸酐清除率尿糖110 g/day尿蛋白300 mg/day3.孕婦生理變化-腎臟系統-續懷孕前三個月，腎血流與腎絲球過濾率添加；七個月後開始降低。腎盞及腎盂受子宮壓迫後腫脹，呵斥血流不順而易尿道感染。由於腎功能減弱，假设运用導尿管需留意感染問題。3.孕婦生理變化-中樞神經系統最小肺泡濃度（MAC）40Endorphin levels3.孕婦生理變化-中樞神

7、經系統-續Progesterone及 endorphine添加，MAC值下降。子宮壓迫下靜脈腔，腹壓上升呵斥奇靜脈(azygos)與硬腦膜靜脈叢的擴張，後者又呵斥腦膜與脊膜內空間減少。因膜內空間的減少與黃體激素添加，呵斥神經細胞活性對部分麻醉藥的反應添加。3.孕婦生理變化-中樞神經系統-續孕婦运用吸入性麻醉的MAC值需降低。硬脊膜外麻醉時易呵斥血管損傷，提高心臟毒性，需小心。脊椎麻醉時藥量降低3050%。-麻醉留意事項4.何謂畸胎原？有哪些藥物？Teratogen：對發育中的胎兒有不良影響，或有副作用的因子稱之。這些因子必須達到一定量並在關鍵時期作用。以人類為例，關鍵時期為受孕後第1560天器

8、官發育之時。但神經系統至出生後仍持續發育，故其關鍵時期更為長久。4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續-有三個關鍵時期最易呵斥胎兒的影響2星期，致畸物對胚胎能够會呵斥致命的影響。38星期是重要的時期，進行器官的生成，暴露在致畸物中，發展異常。28星期器官生成已完成，接著是器官生長，假设暴露致畸物中會有輕微型態異常。4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續 -藥物在胎盤的移行被動擴散、分子量小、脂溶性高、低解離度、低蛋白結合率。鎮靜止痛藥物。被動擴散、分子量大、水溶性、高解離度。肌肉鬆弛劑。4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續美國FDA將藥物對孕婦影響的分級：A：對胎兒無任何危險。已得到完好的人體證實。B：無明顯

9、證據顯示有危險。已證明對動物有危險但對人類則無；或對動物無不良影響，但人體實驗數據缺乏。C：不排除有潛在危險。人體實驗數據缺乏，動物實驗發現有不良影響或未確定。D：有證據顯示其能够之危險性。已證明對人類有風險存在。X：嚴禁运用。對動物與人類都有致命之影響。4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續Induction agentsInhaled agentsPropofolBDesfluraneBEtomidateCEnfluraneBKetamineCSevofluraneBThiopentalCIsofluraneCHalothaneC4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續Local anesthetics

10、OpioidsLidocaineBMeperdineBBupivacaineCFentanylCCocaineXSufentanilCAlfentanilCMorphineC4.何謂畸胎原？有哪些藥物？-續NeuromuscularBlocking drugsBenzodiazepinesRocuroniumBDiazepamDCisatracuriumBMidazolamDAtracuriumCSuccinylcholineCPancuroniumC5.如何防止麻醉呵斥胎兒窒息？首要維持母體的動脈氧氣量與胎盤血流。困難在於上呼吸道處理不易，以及高耗氧率呵斥之血氧飽合度下降速率添加。故視狀況需

11、求供應高濃度氧或全氧，並不會對胎兒呵斥傷害。防止低血壓。6.需求哪些特別的監視器？胎兒心跳與子宮張力是必須添加監控的。2324週時，假设胎兒狀況不穩，則需添加血壓或提高氧氣濃度。2324週以後，除要特別留意子宮變化，手術後也需持續監控胎兒狀況；並要有緊急剖腹生產之準備。要有知晓這些儀器之操作人員在場。7.其它留意事項？盡能够防止在第13月時執行手術。麻醉前需由產科醫生確認狀況。胎兒心跳與子宮張力務必監控。孕婦情緒的自我穩定勝於用藥。孕婦有權完全瞭解手術之風險。劑量需減少，以減少胎兒接觸藥劑。留意孕婦的生理變化。手術結束全身麻醉8.建議流程圖術後監測評估監視器準備用物報告麻醉醫師半身麻醉評估防止

12、第一孕程做手術。一個完好的子宮收縮及胎兒心跳的紀錄。孕婦必須瞭解手術的狀況及風險。止吐劑、制酸劑的給予。病歷查閱。準備用物Moniter足夠氧氣全身麻醉用物半身麻醉用物抽吸設備Dopplar子宮收縮記錄器報告麻醉醫師討論麻醉方式 - 全身麻醉 - 半身麻醉麻醉方式-全身建立大條輸液足夠的氧氣麻醉藥物選擇快速插管、壓環狀軟骨子宮移向左邊防止低血壓麻醉方式-半身防止給予鎮靜劑給予足夠的氧氣建立大條輸液子宮移向左邊防止低血壓術後監測再做一次完好的子宮收縮及胎兒心跳監測，確保媽媽及胎兒都平安。參考文獻Reed P.R. and Yudkowitz F.S. (2005). Clinical case in Anesthesia 3rd. Churchill Livingstone, America, New York p371-377. Goodman S.(2002). Anesthesia for Nonobstetric Surgery in the Pregnant Pa