透析病人的营养管理(ppt)课件

1、透析病人的营养管理(ppt)透析病人的营养管理 营养是影响慢性病进展的强相关因素 代谢性疾病 - 高血压，高血脂，糖尿病，高尿酸炎症性疾病- 慢性感染，免疫性疾病心脑血管疾病的急性事件- 急性冠脉综合征，脑卒中营养不良多种原因相互作用非透析因素 营养摄入不足 体内毒素长期食欲不振 饮食限制 药物副作用刺激肠胃 分解过快、消耗、丢失多 酸中毒、电解质紊乱 并发感染、心衰等 内分泌功能紊乱透析因素 透析中营养成份丢失 透析不充分 透析影响消化功能 透析并发症 透析增加代谢其他因素 个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、经济状况有限等 造成营养不良的原因有哪些？透析患者营养不良透析病人营养不良的发生机制分

2、类蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强尿毒症本身尿毒症毒素蓄积系统性炎症内分泌激素紊乱代谢性酸中毒病生理因素社会心理因素各种药物副作用蛋白尿尿毒症毒素蓄积系统性炎症内分泌激素水平紊乱代谢性酸中毒透析相关因素透析不充分腹透液影响胃肠动腹透液葡萄糖吸收透析丢失蛋白质和氨基酸透析不充分，血透液内毒素和透析膜的生物不相容性醋酸盐透析液合并症糖尿病、心血管病、胃肠道疾病、各部位感染、手术和创伤透析病人营养不良发生机制的复杂性导致其治疗的困难性，透析病人的营养不良重在预防！蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强如何判断营养不良？分类项 目标 准意 义人体测量实际体重 理想体重

3、的80%肱三头肌皮褶厚度 正常值90%脂肪储存量减少，热量摄入不足引起臂中肌周径 正常值90%肌肉体积减少，反映蛋白质摄入不足生化指标血清白蛋白40g/L晚期营养不良的敏感指标血清前白蛋白30mg/dl早期营养不良的敏感指标胆固醇150mg/dL反映热量摄入不足转铁蛋白200mg/dl早期营养不良的敏感指标饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。 血透中心病人的门诊管理传统或一般门诊多元化门诊模式营养处方病人（三个会面）摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质12345678科学饮食管理，纠正营养不良透析病人的营养治疗适宜的蛋白质和

4、能量摄入水钠限制防治高血压和容量负荷低磷饮食防治高磷血症及肾性骨病低钾饮食防止高钾血症低脂饮食改善血脂紊乱一、保证充足的热量供应能量摄入充足，身体才能有效的利用摄入的蛋白质，保持充足的营养储存。否则，会使体内蛋白质因提供热量而分解，增加毒素。总热量(千卡/千克天 )3560岁以下如极度消瘦或过度肥胖时应适当增减303560岁以上膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例能量的食物来源热量摄入小技巧 热量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、 粉丝、藕粉、菱角粉等 技巧一

5、技巧二 进食减少时，如何保证充足热量摄入？当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要科学饮食管理，纠正营养不良摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质12345678策略一 稳定的营养摄入2003年国际肾脏病预后和生存质量工作组（National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K-DOQI）对透析患者的蛋白质和能量摄入做出了合理的推荐：血液透析患者：DPI 1.2g/kgd腹膜透析患者：DPI 1.21.5g/kgd

6、DEI 3035kcal/kgd蛋白质量：每周透析1次，蛋白摄入0.6g/kg/d 每周透析2次，蛋白摄入1.0g/kg/d 每周透析3次，蛋白摄入1.2g/kg/d ， 小儿1.5g/kg/d蛋白质质：优质蛋白占2/3（蛋清，牛奶，瘦肉，鱼等）非优质蛋白占1/3 含量：1只鸡蛋（56g）=牛肉/鸡肉12.5g=猪瘦肉/鱼肉/鸭肉17g=牛奶150ml蛋白质注意： 高蛋白饮食往往是高钾高磷饮食，提供更多的氢离子，明显增加BUN，因而加重高钾血症，高磷血症，代谢性酸中毒和氮质血症。考虑患者营养时应考虑既能维持氮平衡和防止蛋白质缺乏又要避免蛋白代谢产物的蓄积高蛋白饮食概念每天至少总热量的25%从蛋

7、白中获取每天蛋白摄入超过1.5 g/kgKt/VDPI氮平衡蛋白摄入与透析剂量的关系22过高的 DPI水平可能导致:每日高磷摄入量和高磷血症导致合并症及死亡率的升高蛋白质摄入(g/kg)蛋白质摄入(g)饮食磷摄入(mg)磷的清除(mg)血磷(mmol/l)1.39114027012.321.28413046522.1770kg成年人, 假定50%磷被去除 如果磷清除率与肌酐清除率类似，则每日需要8.6L透析液Jaime Uribarri AJKD 2001, vol 3723过高的 DPI水平还可导致:代谢性酸中毒透析不充分透析液、药物和住院治疗所致的经济负担加剧 过于频繁的更换腹透液导致体力

8、活动量降低我们实施的营养摄入标准DPI 0.8-1.2g/kg/d (50% of high biologic value)DEI 25-35kcal/kg/d此标准显示病人随访过程中营养状况良好目前没有证据显示DPI 高于 1.2g/kg/d 的益处饮食摄入的标准是一个范围而不是一个点每个病人有适合自己的摄入范围，在此范围内病人的营养状况是安全的丰富的优质蛋白来源蛋类奶类瘦肉鱼、虾、蟹大豆类食物大豆制品也需要 大豆指黄豆、黑豆和青豆。“不能吃豆制品”的观点早被摒弃抗氧化、降血脂和同型半胱氨酸水平（改善脂代谢优于动物蛋白），预防肿瘤和心脑血管病生物学价值与肉类等同，为优质蛋白不饱和脂肪酸占85

9、%对降低蛋白尿和延缓肾功能不全的恶化有益透析病人需控制磷的摄入，因此推荐吃大豆类加工食品如豆腐、豆浆、豆制品等蛋白质摄入小技巧饭量不够，吃不饱怎么办？可以低蛋白淀粉补充，绝不可以米饭、馒头吃到饱足低蛋白淀粉，如：麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、红薯淀粉等技巧一技巧二 素食者怎么补充蛋白质？素食者可根据血中钙、磷、钾水平适当食用豆类及豆制品或菌类因豆类制品、菌类含有丰富的蛋白质，可部分满足血透肾友的营养需求科学饮食管理，纠正营养不良摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质12345678三、控制脂肪和胆固醇的摄入长期血透常伴有脂肪代谢紊乱，应限

10、制脂肪和胆固醇的摄入，以防加重高脂血症及动脉硬化。摄入量备注脂肪占每日总热量的30% 以下,以50-60g克为宜以植物脂肪为主，其中植物油为20-30ml，如豆油、玉米油、食用调和油胆固醇 每日应300mg/ 100g食物）常见低磷食物冬瓜 胡萝卜 苹果 梨粉丝 凉粉 油类 海参去磷小技巧为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。技巧一蛋白质与磷 磷的摄入量与每日蛋白质的摄入量有着密切的关系。每100g蛋白质含磷1000-1500mg，因此很难做到在限制磷的摄入的同时又摄入足够的蛋白质 ，故大多数患者需要使用磷结合剂治疗高磷血症。钙与磷（含钙磷结合剂）空腹时服用：

11、胃内酸度较高，碳酸钙崩解完全迅速，有利于吸收补钙，空腹时间越长吸收越多，因此空腹时服主要是补钙。餐前或餐中服用：分解后的钙离子与食物中的磷结合，形成不能吸收的物质而随粪便排出体外，这种服药方法用于降低血磷。科学饮食管理，纠正营养不良摄入充足热量限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足优质蛋白质12345678补充钙剂、维生素补充钙剂补充维生素 水溶性维生素，易随透析液排出体外 尤其是维生素B和C 应多食新鲜水果和蔬菜 （注意水分控制） 缺少维生素D 对维生素D不敏感 应多食含钙食品（800-1200mg/d） （饮食中补钙要注意限磷）饮食中补钙如何限磷？熬骨头

12、汤或炖排骨，应将其在清水中煮沸3min，弃水后，再加水熬炖，可除去骨中磷1/31/2。 小技巧补充钙质富含钙食物: 牛奶及食用乳制品（如奶酪）、豆制食品、甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等。富含维生素食物： 鱼肉、奶油、动物肝脏、牛奶避免钙质流失 酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐、高蛋白质的炸鸡、汉堡防碍钙质吸收： 汽水、可乐250ml牛奶75g蛋类50g虾皮500g绿叶菜+钙片或酮酸制剂以上内容相加可获得12001500mg钙适当补充维生素透析病人部分维生素每日需要量维生素mg/d(参考值)维生素C100维生素B14维生素B610叶酸400ugDFE食谱推荐（一）早餐豆浆200毫升、玉米面小饼60克，鸡蛋35

13、克，拌腐竹10克午餐1）清炖排骨：猪排骨90克、葱3克、姜、盐、味精1克、枸杞子8克2）素烧小萝卜：小萝卜60克、青蒜8克、盐1克、酱油4克、糖5克3）酸辣三丝汤 ：茭白80克、木耳20克、金针菇30克4）藕粉糖饼 ：藕粉180克、糖20克 晚餐 1）软炸鸡条 ：鸡胸35克、鸡蛋20克、面粉20克、 植物油10克 2）炒素什锦 ：胡萝卜50克、冬菇30克、木耳2克、黄瓜50克、油10克 3）米饭：75克 以体重50公斤为例，每日应摄入蛋白量为60克左右：病人没有食欲怎么办？水盐的控制是相对的，不能以牺牲营养作为控制水盐的代价透析不充分也会影响病人的食欲少量多餐，可以用干山楂泡水厌食的改善方法用

14、餐时先吃蛋白质食物选用体积小的蛋白质蛋、豆制品不要吃太麻烦的肉类不要有骨头、鱼刺以蛋白质食物当点心盐水鸡、白切鸡、茶蛋凉拌豆腐豆干、素鸡补充营养制剂记录核对计算饮食评估的实施100g北豆腐各种营养素含量饮食摄入的简便算法食物蛋白质和热量的简单算法（每份食物90kcal）半两主食 2克蛋白质1斤青菜 5克蛋白质1个水果(200g) 1克蛋白质1个鸡蛋 8克蛋白质1袋（250ml）奶 8克蛋白质0.5两豆 9克蛋白质1两肉类（生重） 9克蛋白质25g干果 7克蛋白质10g油脂类饮食蛋白质 和热量的计算总蛋白g =每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤） 总热量kcal = 每公斤体重热量摄入标准体重（

15、公斤） 标准体重kg=身高cm-105体型、体力活动考虑热量需要请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，然后依你的喜好换用不同的食物饮食摄入的简便算法 第一步：同类食物归类，计算总份数第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加举例早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g饮食摄入的简便算法 第一步：同类食物归类，计算总份数第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加举例早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，

16、面包40g午餐：炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g蔬菜类共300g举例早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g主食类共235g举例早餐：牛奶250g，鸡蛋50g，面包40g午餐：炒饼150g，小白菜100g，猪肉100g，香蕉150g晚餐：米饭100g，猪肉50g，青菜200g每天喝水400ml盐2g，花生油20g肉类共150g饮食摄入的简便算法

17、第一步：同类食物归类，计算总份数第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加饮食摄入的简便算法食物蛋白质和热量的简单算法（每份食物90kcal）半两主食 2克蛋白质1斤青菜 5克蛋白质1个中等大小水果 1克蛋白质1个鸡蛋 8克蛋白质1袋（250ml）奶 8克蛋白质0.5两豆 9克蛋白质1两肉类（生重） 9克蛋白质25g干果 7克蛋白质10g油脂类饮食摄入的简便算法食物种类总重量（g）份数每份总量/所含蛋白质（g）所含热量（kcal）该类食物蛋白质含量(g)该类食物热(kcal)蛋类50g0.860/8906.672奶类250g1250/7.5907.590青菜类300

18、g0.6500/590354主食类235g9.425/29018.8846肉类150g350/99027270水果类150g0.75200/1900.7567.5油脂类20g210/0900180饮食摄入的简便算法 第一步：同类食物归类，计算总份数第二步：计算每类食物所含蛋白质和热量 第三步：每类食物蛋白质和热量相加饮食摄入的简便算法食物种类总重量（g）份数每份总量/所含蛋白质（g）所含热量（kcal）该类食物蛋白质含量(g)该类食物热量(kcal)蛋类50g0.860/8906.672奶类250g1250/7.5907.590青菜类300g0.6500/590354主食类235g9.425/29018.8486肉类150g350/99027270水果类150g0.75200/1900.7567.5油脂类20g210/0900180总量63.651400全面的营养管理工作饮食培训饮食调查饮食蛋白质摄入与代谢平衡热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估（SGA)人体测量握力试验生