临床诊疗指引发展流程ppt课件

1、临床诊疗指引开展流程何谓临床诊疗指引Clinical Practice Guideline, CPG以系统性文献回想的方式开展出来的陈说，用以协助医师及病人，在特定的临床情况下决议何为适当之医疗照护-Institute of Medicine (1990)。 为甚么需求制定临床诊疗指引?1. 对临床任务者而言:可规范化诊疗流程，降低变异性以及误诊的产生。 作为教育训练教材2. 对病人而言: 增进医病沟通，可使病人与家属更佳了解疾病以及诊疗情况改善医疗照护的过程(process)，进而改善医疗照护结果(outcome)3. 对医院而言:开展品管指针可节省医疗本钱，防止过度运用无用又昂贵的的高科技

2、诊疗 临床指引的内容应包含适用范围与目的权益相关人的参与情形指引开展的严谨度指引的明确性和代表性运用性编制的公正客观及独立性Contents1. Evidence 2. Background 3. Guidance4. Full guideline 5. Scope6. Implementation in the NHS7. Future research recommendations8. Related NICE guidance9. Review dateAppendix A Guideline Development Group and Recommendations PanelApp

3、endix B Guidelines Advisory CommitteeAppendix C Patient information临床指引的内容(范例)普通临床诊疗指引的缺陷67 的指引没有记述有哪些类型的相关人士参 与指引的制造。 88 没有阐明他们如何去寻求证据之研讨方法的相关信息。82 并没有清楚地评定指引引荐的强度。指引与科学性证据的结合应该清楚明确，而且这些科学及临床的证据应该优于专家判别。临床指引的种类以实证(evidence-based)为根底以共识(consensus-based)为根底为什么要倡导以实证为根底之临床诊疗指引?Grol等人的研讨，分析荷兰医师对于国家所制 定

4、之临床指引的服从度(compliance)，发现以 实证为根底之指引的服从度为71 ，高于没有 证据根底的临床诊疗指引57 。 此一结果显示以实证为根底之临床诊疗指引除了能适时反响客观的研讨结果、提高照护品 质、同时亦有助于处理争议以及添加指引之遵 从度。美、加、英、纽等国开展实证临床指引的共通流程主题选取的原那么有显着安康利益者医疗照护质量有待改善者对医疗资院有显着冲击者对某一现行的新技术审查评价具互补功能者与国家重点施政目的相关者临床行为上有极大差别或争议的工程能否已有充分证据国内、国际间能否已有相关指引美、加、英、纽等国开展实证临床指引的共通流程临床指引之搜索(一)网络可用之资源 Pub

5、MedNeLH (National electronic Library for Health, UK)Google临床指引之搜索(二)国际间的实证评价资料库美国AHRQ website: 美国NGC website: /英国NICE website: .tw 加拿大CCOHTA website: ccohta.ca苏格兰 SIGN website: sign.ac.uk新西兰 NZGG website: .nzAHRQ()NGC (/)NICE(.tw )C

6、COHTA(ccohta.ca)SIGN (sign.ac.uk)NZGG (.nz)临床指引之搜索(三)国内临床指引资料库中央健保局临床指引及实证医学入口网站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374)国家卫生研讨院实证临床指引平台(.tw/)中央健保局临床指引及实证医学入口网站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374)国家卫生研讨院- 实证临床指引平台临床指引之质量评价(AGREE

7、评价工具)(资料来源: .tw/ebm/14_tools/index.htm )AGREE 中文版(96.6月制定)那些指引可用AGREE 工具来评价?新的指引现行的指引现行指引的更新版(疾病诊断的指引、安康促进的指引、治疗或是医疗介入的指引)AGREE 中文版(96.6月制定)谁可以运用AGREE 工具?给政策的拟定者，协助他们决议何种指引可以实践运用。在这种情况下，此工具应该是正式评价过程的一部份。 给指引的研发者，提供构造化且严谨的制定方法，当做自我评价，并确保指引的严谨度。 给安康照护的提供者，希望在采用建议前，先自行评价。给教育者和教师们，协助安康专业人员，提高

8、严厉评价的技艺。AGREE 工具之目的AGREE工具旨在提供评价临床指引质量的构造。AGREE可评价指引的预期有效性，以及逹成预期效果的能够性。AGREE可评价开展中潜在的偏向，以及引荐建议的内、外部效度，及操作之可行性(包括：安康效益、 有无副作用，医疗费用等考量)。评价内容包括评断临床指引的方法学，最后建议的内容，及相关影响要素。AGREE 工具之本卷须知AGREE并不评价临床指引对病人所产生的安康结果之冲击。大部份AGREE的评价规范，是根据实际上的假设，而非阅历证据。AGREE的8个运用前阐明(一)评价工具的构造及内容: (6个领域及其23个关键工程)文件:评价者在评价之前，应先确认临

9、床指引开展过程的相关信息(文件中的建议、技术性报告的总结，已发表的论文，或是政策报告的文件)来源。评价者的数目:每个指引至少有二位评价者，而最好为四位评价者，这将可以提高评价的可靠性。评价等级:每个工程，都是按照四个等级的量表来分级，从4完全赞同到1完全不赞同，中间有3赞同、2不赞同。AGREE的8个运用前阐明(二)运用者指引:每一个工程，我们提供指引运用者附加资料(可协助您了解每个工程的问题和概念)。评论:每个工程都有一个评论的栏位。您可以运用这个栏位，来阐明您选项的缘由。计算该领域得分:计算该领域得分，是由各独立工程的分数加总，再经过规范化而得来。(留意:6 个领域分数为独立的分数，不应该

10、加总成一个质量分数)整体评价:在评价工具的最后，有整体综合评价。这包括“剧烈建议，“建议(有但书或 需修正)，“不建议和“不确定等整体的评价。AGREE工具的评分六大领域及其23个关键工程壹、适用范围与目的(工程1-3)关于指引的目的，详细的临床问题，及目的病人族群。贰、权益相关人的参与情形(工程4-7)焦点在于指引能代表未来运用者的观念到何种程度。叁、指引开展的严谨度(工程8-14)提供证据搜索及汇整之步骤，建议之构成，及更新的方法。肆、指引的明确性和代表性(工程15-18)关于指引的言语及格式。伍、运用性(工程19-21)关于指引在组织、行为方式及费用的问题。陆、编制的公正客观及独立性(工

11、程22-23)有关引荐建议的独立性。 详细内容请参考AGREE手册 领域壹之工程清楚描画指引的目的阐明: 针对其特定的临床问题，预期因指引所获致的安康益处，应被详尽描画。例如: 预防糖尿病病人长期副作用降低心肌堵塞病人的血管事件危险性在本钱效益的考量下合理开抗忧郁剂处方清楚描画指引所涵盖的临床问题阐明:详细描画指引所涵盖的临床问题，特别是主要建议。例如: 糖尿病病人每年应测几次HbA1c(糖化血红素)?-被确诊罹患急性心肌堵塞的病人，一天应服用的aspirin 剂量是多少?清楚的定义适用的病人族群阐明:详细描画指引所适用的标的族群。包括年龄、性别、临床病症、合并症等。例如: 某糖尿病的临床治疗

12、指引，仅适用于非胰岛素依赖型的糖尿病病人，排除合并心血管疾病的病人。某乳癌筛检指引的对象，仅包括50 到70 岁间没有癌症病史且没有乳癌家族史的妇女。领域贰之工程指引开展团队成员来自一切相关专业领域阐明:参与指引开展过程的专家。包括主导成员，担任证据挑选、审核及分 级的研讨群，和担任完成最后指引建议的人员。但不包括外部审查指引的专 家。纳入病人的意见及喜好阐明:临床指引的开展，应顾及病人对安康照护的阅历与等待。例如: 例如：开展小组成员纳入病人代表，或经由和病人谈判得到有关信息。或经由审阅有关病人阅历的文献获得相关信息。清楚界定指引运用者阐明:对其标的运用者应有明确界定，一目了然。例如: 下背

13、痛指引的标的运用者，能够包括家庭医师、神经内科医师、骨科医师、风湿科医师和物理治疗师。指引公告前已有运用者完成试作阐明:为获得更好的效度，指引在发表前应预先经过目的运用者测试。例如: 指引能够已在一间或数间基层医疗单位或医院，预先测试过。此过程亦应 有文件记录。领域叁之工程运用系统性的方法搜索证据阐明: 应提供证据搜索之战略与细节，包含搜自导引辞汇、搜索来源，及所搜寻到的文献日期。清楚描画选择证据的规范阐明:在指引开展过程中，应提供决议纳入或排除某一证据的规范。清楚描画构成指引的方法 阐明: 应清楚描画如何构成建议，及如何达成最后决议。如，投票表决、正式的共识构成技巧(如 Delphi、Gla

14、ser techniques)。争议及其处理之道，都应个别阐明。指引的建议内容有思索到安康效益、副作用及风险阐明: 指引应思索到指引建议所产生的安康效益、副作用及风险。指引与其支持证据间有明确的关联性阐明：指引之建议及其所根据的证据间，应有明确的关联性。指引公告前曾经由其他外部专家审阅提供指引定期更新的步骤与准那么领域肆之工程指引的建议明确不含混阐明: 建议应以证据为根底，提供详细且明确的描画：在哪一种情况下 对哪一种病人而言、哪一种治疗方式最为恰当。清楚呈现不同的治疗选择阐明: 无论疾病筛检、预防、诊断或治疗的指引，都应思索到各种能够 的选择方式，并清楚呈如今指引中。主要建议清楚易辨 阐明:

15、指引运用者应能随便找到最适当的建议。这些建议解答指引所涵盖的主要临床问题。指引在实践运用上有完好的配套工具阐明:指引要有效，必需求额外的配套措施加以推行及宣传。如：摘要版、快速参考指南、教具、病人卫教单张、电脑辅助系统等。指引应提供这些资料。领域伍之工程有讨论到在推行指引时所遭遇到的组织妨碍阐明: 依指引的建议诊疗时，能够必需改动医院或诊所中现有的安康照护组织。这能够构成日常执业中运用指引的妨碍。因应施行指引建议所需作的组织改动应该被讨论到。有思索到推行指引对本钱费用的冲击阐明: 为了施行指引建议，有时需求额外的资源。如，能够需求更专业的人才、新设备、高价药等，这些对于安康照护预算能够会有影响

16、。阐明该指引的主要评价监测规范阐明:评价指引的服从性可以加强指引的运用。这一点需求有清楚明确的评价监测规范，即指引的评价监测规范应该有清楚的定义，且应于指引中呈现。例如: HbA1c 应小于8.0%舒张压应低于95 mmHg急性中耳炎病症继续三天以上，应运用amoxicillin 领域陆之工程指引的编制不受资助者的影响阐明: 有些指引的开展是由外部基金资助的。(如：政府基金、慈悲团体、制药公司)。能够整个指引开展过程，全程提供财务支持或仅部分支持，如提供印刷经费。指引中应声明资助者的观念与利益，不会影响最终建议。指引中有记录开展团队成员的利益冲突阐明: 指引开展团队的成员能够有利益冲突。例如：

17、指引开展团队的某成员，正进展与指引主题相关的研讨，而其研讨经费来自于药厂的资助。指引中应清楚纪录：一切指引开展团队成员业已提出报告，阐明个人能否有任何利益冲突。各个领域得分计算方式本卷须知: 虽然这领域分数可以用来比较指引，及能否值得运用或引荐， 但无法用领域分数订出门槛，以区分好或坏的指引。 六个领域得分之外的整体评价您建议这些指引在临床上操作吗?阐明临床指引范例一(NGC)GUIDELINE TITLEDry eye syndromeCOMPLETE SUMMARY CONTENTSCOPE METHODOLOGY - including Rating Scheme and Cost An

18、alysisRECOMMENDATIONS EVIDENCE SUPPORTING THE RECOMMENDATIONS BENEFITS/HARMS OF IMPLEMENTING THE GUIDELINE RECOMMENDATIONS QUALIFYING STATEMENTS IMPLEMENTATION OF THE GUIDELINE INSTITUTE OF MEDICINE (IOM) NATIONAL HEALTHCARE QUALITY REPORT CATEGORIES IDENTIFYING INFORMATION AND AVAILABILITY DISCLAIM

19、ER 详细内容请参考“附件一之讲义 -运用AGREE评价临床指引范例二(CDC)GUIDELINE TITLEGuideline for prevention of surgical site infectionCOMPLETE SUMMARY CONTENTCriteria for defining a surgical site infection (SSI)Superficial incisional SSIDeep incisional SSIOran/space SSIRanking of recommendationsCategory IA- Strongly recommende

20、d for implementation and supported by well-designed experimental study.Category IB- Strongly recommended for implementation and supported by some experimental study. Category II- Suggested for for implementation and supported by suggestive clinical studies or theoretical rationale.No recommendation;

21、 unresolved issue- Practice for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exist.Preoperation (preparation of the patient) 详细内容请参考“附件二之讲义本院CPG开展建议科内讨论决议主题文献回想 (2-3个人寻觅数个符合主题的guidelines)评读(appraise)guidelines选定1个guideline科内讨论会议缴交 *guideline推行运用*Complete guideline or guideline in s

22、hortAGREE评价工具Why Dont Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?医生为何不照起工来行？ (JAMA. 1999;282:1458-1465)Barriers to physician adherence to practice guidelines in relation to behavior change(JAMA. 1999;282:1458-1465)Barriers toGuideline AdherenceKnowledgeAttitudesBehavior Lack of Familiarity Lack

23、of AwarenessLack of Agreement With Specific GuidelinesLack of Agreement With Guidelines in GeneralExternal Barriers Patient Guideline Environmental Lack of Outcome ExpectancyLack of Self-Efficacy Lack of Motivation/ Inertia of Previous Practice(JAMA. 1999;282:1458-1465)Sequence ofBehavior ChangeLack

24、 of Familiarity Volume of Information Time Needed to Stay Informed Guideline Accessibility Lack of Awareness Volume of Information Time Needed to Stay Informed Guideline Accessibility (JAMA. 1999;282:1458-1465)KnowledgeLack of Agreement With Specific Guidelines Interpretation of Evidence Applicability to Patient Not Cost-Beneficial Lack of Confidence in Guideline DeveloperLack of Agr