中国医疗保险制度课件(PPT 37页)

1、本章内容中国医疗保障制度形成的主要历程医疗保险制度包括哪些内容？中国新医改内容及目标中国的补充医疗保险及案例1第1页，共37页。一、医疗保险的主要模式模式资金来源代表国家优点缺点国家卫生服务模式政府拨款，医院提供免费治疗英国，前苏联，北欧公平性，控制成本政府负担重，医疗质量差社会保险模式雇主和雇员缴纳，政府补贴德国政府监督，自主选择权雇主负担重商业保险模式市场规律运行，盈利为目的美国医疗服务质量提高公平性较差医疗储蓄模式雇主和雇员分摊新加坡减轻政府压力缺乏共济和互助2第2页，共37页。我国病人消费行为的分析“小病大医”和“一病多医”的浪费现象 “一人公费全家享受福利”的无监控现象 不遵医嘱的消

2、费行为 3第3页，共37页。中国社会医疗制度变革历程新医改，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务2002-20071994-199619982009“两江”（镇江、九江）试点扩大试点城市职工基本医疗保险制度的建立国务院关于建立城市职工基本医疗保险制度的决定 国发1998第44号文计划经济时代：公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗新型农村合作医疗、农村、城市医疗救助、城镇居民基本医疗保险20世纪50年代初经费对象特点缺点公费医疗国家和各级政府财政事业单位人员及大专院校在校学生几乎全部免费，保障水平较高覆盖面较小，费用增长过快劳保医疗企业生产成本国有、城镇集体所有制企业职工几乎是全部免费，保障水平较高覆盖

3、面较小，共济能力较差，费用增长过快农村合作医疗个人、村级集体补贴农民乡村社区自行组织保障水平低，共济能力较差，抗风险能力差二、4第4页，共37页。 改革前的医疗体系20世紀50年代公费医疗制度适用于机关和事业单位工作人员适用于企业职工劳保医疗制度农村合作医疗制度适用于农村居民5第5页，共37页。传统医疗保险制度的基本情况-中国传统的医疗保险制度始建于20世纪50年代。由面向城镇居民的公费医疗、劳保医疗和面向农村居民的合作医疗三种制度共同构成。 公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度。劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病

4、医疗的保险制度。农村合作医疗制度，是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，在看病时享有部分免费医疗服务。 “合作医疗”、“保健站”、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。 6第6页，共37页。缺乏稳定的医疗基金来源医疗费用增长过快，财政不堪重负对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重医疗保障覆盖面窄管理和服务的社会化程度低缺乏风险互助共济功能初期医疗保障的弊端7第7页，共37页。我国人口基数庞大，人口越来越多，政府企业的医疗开支不堪重负为什么要医改？2.经济逐步发展，群众对医疗的需求向多样化、多层次服务发展3.疾病多发的现代社会，医疗资源需要更有效的配置8第8页，共

5、37页。 补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险 主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城乡医疗救助社会慈善捐助三、中国现行的医疗保障体系（重点）9第9页，共37页。医疗市场化赞成 医疗水平改进A.有利于打破医疗行业技术和制度的双重垄断，促进医疗资源优化配置和医疗福利分配公平。B.有利于吸引社会资金进入医疗领域，吸引医疗人才，改善医疗器械。 实现及时就医由于市场化的引导，医疗领域有了利润空间，使百姓方便就诊的诊所、医院增多。患者根据自己的需要选择自己需要的医疗机构就诊。 10第10页，共37页。医疗市场化反对 看病贵药价贵以药品的高利润

6、，拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转 11第11页，共37页。案例一 ：医院乱收费这是一项“中国之最”：一位老人在哈尔滨某医院住院66天，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。 但后来，老人还是因抢救无效而病逝。“最让我弄不明白的是我父亲在8月6日去世，但是8月8日还在做痰培养的检验。”翁强表示，“我父亲住院66天，医院收了88天的钱，而且到了8月15日结账时，预交款剩余的8万元成了零。”对于患者家属强烈质疑药费和化验费，二附院调查组于9月下旬向患者家属递交了一份初步调查报告。调查报告

7、显示，在用药方面，医院不是多收了就是漏收了，没有一份收费单据合格；化验方面，收费单比报告单多出128次，2119份病房化验报告单中，合格的只有35份。12第12页，共37页。医疗市场化 医疗事故 医疗纠纷给患者乱开单，增加检查费用，最后甚至导致病患死亡还要收费。出现大量的无牌医生，非法诊所，医疗事故也不断增加。反对13第13页，共37页。案例：同仁血案14第14页，共37页。市场主导政府主导失去了市场的活力，但是它能够建立公益性的医疗体系，并且防止医生乱开药等医疗领域信息不完全对称，难以实现充分市场化。医疗市场化15第15页，共37页。四、新医改内容及目标16第16页，共37页。17第17页，

8、共37页。新医改方案1加快推进基本医疗保障制度建设新型农村合作医疗保险参保工作。扩大基本医疗保障覆盖面城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险人力资源社会保障部负责18第18页，共37页。新医改方案2 初步建立国家基本药物制度卫生部负责卫生部负责人力资源社会保障部、卫生部负责国家发展改革委负责19第19页，共37页。20第20页，共37页。案例 央视日前曝光，一个药品从出厂到医院卖给患者，中间的利润率竟然达到了几十倍。例如：药名:盐酸奈福泮注射液，出厂价:每支0.32元；中标价:18.49元；医院零售价:21.26元；中间利润:超6500%。21第21页，共37页。新医改方案3 健全基层医疗卫

9、生服务体系加强基层医疗卫生机构建设986个县级医院3549个中心乡镇卫生院1154个城市小区卫生服务中心加强基层医疗卫生队伍建设制定基层医疗卫生队伍建设规划+启动实施招聘执业医师1000人培训乡镇卫生人员120000人培训城市小区卫生服务人员530000卫生部国家发展改革委国家发展改革委国家发展改革委卫生部制定并出台基层医疗卫生机构建设标准22第22页，共37页。4 促进基本公共卫生服务逐步均等化9类国家基本公共卫生服务项目。补种乙肝疫苗农村中年妇女常见病检查项目和补助。白内障免费复明手术病区改炉改灶，炉灶维修建设农村卫生厕所基本公共卫生服务费15元新医改方案23第23页，共37页。新医改方案

10、5 推进公立医院改革试点24第24页，共37页。25第25页，共37页。26第26页，共37页。四、补充医疗保险 公务员医疗补助商业医疗保险企业补充医疗保险职工医疗互助 M1M2M3M427第27页，共37页。商业医疗保险财产损失保险业务责任保险业务信用保险业务人身保险 personal insurance人寿保险 life insurance健康保险 Health insurance意外伤害保险accident insurance保险公司业务分类（依2002年修订版的保险法） 医疗保险28第28页，共37页。人身保险personal insurance以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保

11、险事件，当发生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是期限较长的险种。简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。 人寿保险 life insurance人身意外伤害保险 accident insurance以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。健康保险 health insurance29第29页，共37页。人身保险基本原则保险利益原则最大诚信原则近因原则30第30页，共37页。保险利益原则陈先生和王小姐相恋多年，已到了谈婚论嫁的阶段，但无奈因为工作关系，两

12、人常年两地分居。2012年的情人节，王小姐为给未婚夫陈先生一个惊喜，为其投保了一份保险期限为20年的两全保险。不巧的是，陈先生在归家途中，遭遇车祸不幸逝世。王小姐在帮助陈先生父母一起料理完后事以后，想起自己为陈先生买的两全险，随即向保险公司提出了理赔申请。但保险公司以“投保人在投保时对被保险人不具有保险利益”为由拒绝支付保险金。31第31页，共37页。最大诚信原则李某为其妻王某向保险公司投保了一份终身保险，附加意外伤害医疗保险、住院医疗保险及提前给付特约，指定受益人为李某。投保时李某在投保单上被保险人身体状况一栏中填写了“健康”二字。保险公司对王某进行了全面体检，结果显示抗阳性、脂肪肝等，保险

13、公司以重疾险加费承保。后来，王某因肝脏疾病住院，并确诊为肝癌。故李某向保险公司申请重疾保险理赔。保险公司调查发现，王某在投保前曾患过慢性乙型肝炎，但李某在投保时并未告知此事，保险公司遂以李某违反如实告知义务为由拒绝予以理赔。32第32页，共37页。近因原则某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。 33第33页，共37页。案例分析一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于 “意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任。 另一种意见是尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次健康体。34第34页，共37页。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以