脑血管病--PPT课件

1、11第八章 脑血管疾病Cerebrovascular disease,CVD病例-1患者，男性，45岁，反复右侧肢体无力伴言语障碍1天； 既往有高血脂3年，高血压2年，吸烟1包/d否认DM， 无房颤或其他心脏病史 ABCD2-3病例2 患者，女性，42岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天； 既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟 无房颤或其他心脏病史 NIHSS：15分14第一节 脑血管疾病概述一、概念是指各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中（stroke）是指急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺失综合症，急性脑血管病事件。Ischemic stroke二、 分类1. TIA: 2

2、. STROKE:缺血性：脑梗死 出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血三、脑血管疾病危害 随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很老龄化，大的变化。城市居民脑血管病死亡已上升至第一位，农村地区在20 世纪90 年代初脑血管病死亡列第三位，90 年代后期升至第二位。17四、脑血管病发病、死亡和患病率我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10 万、116/10 万和719/10 万；农村地区分别为185/10 万、142/10 万和394/10 万。据此估算，全国每年新发脑卒中约200 万人；每年死于脑血管病约

3、150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700 万。 18五、脑血管疾病病因血管的因素：HBP， 动脉硬化、梅毒血管炎等。血液的因素：高度血液粘度、FIB， 心脏和血流动力学：心房纤颤，冠心病、心脏瓣膜病等。 ABCD score - Age (60y) (0-1 points) - Blood pressure (140/90) (0-1 points) - Clinical feature (0-2 points) hemiparesis = 2, aphasia = 1 - Duration (0-2 points) 1h = 2, 10min = 1 - Diabetes (0-

4、1 points) total = 0 - 7 points五、脑血管疾病主要危险因素可干预： 高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。不可干预：年龄、性别、种族和遗传。111 高血压国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。东亚人群（中国、日本等）汇总分析结果，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方国家人群的1.5 倍。要使用新型降压药：RAS系统-ARB、ACEI；CCB类。最好使用两个以上新型更获益。112表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH,中国高血

5、压防治指南） 类 别 收缩压 舒张压 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891 级高血压（轻度）140159 90992 级高血压（中度） 160179 1001093 级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90113114Cumulative proportions of patients prescribed new medicationnew statin(adding) clopidogrelnew BP lowering med.2 new BP lowering med.EXPRESS study, Rothwell et

6、 al, Lancet 2007;370:1432-42 心脏病高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.2。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为35，大约占血栓栓塞性卒中的50。非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.03.0；对年龄75岁者，INR应在1.62.5 之间为宜；或口服抗血小板聚集药物。115 糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病患者发生卒中的危险性增加3.6 倍。美国TIA 防治指南建议：空腹血糖应7mmol/L（126mg/dl），必要时可通过控制饮食、

7、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。 116表3 糖尿病诊断标准（中国糖尿病防治指南-2003） 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl） 或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl） 或 3.OGTT 试验中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）117 吸烟吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.55.6。 长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍。戒烟三年以上有效。 118 酗酒酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。

8、但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。饮酒和缺血性卒中之间呈“J”形曲线关系每天喝酒2 个“drink”（1 个“drink” 相当于1114g 酒精含量），每周饮酒4天以上时对心脑血管可能有保护作用。19也就是说，男性每天喝白酒不超过50ml（1两，酒精含量75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除外心梗和房颤）1周围血管病1吸烟(正在吸烟或戒烟5年)1既往TIA或缺血性卒中1总分0-9脑血栓形成的病理机制超早期：1-6h急性期：6-24h坏死期：1-3d软化期：3d-3w恢复期：3-4w后Penumbra：Therapeutic time window，TTW：Reperfu

9、sion injury： Ischemic PenumbraCorePenumbraBenign OligemiaTissue at risk, still salvageableTarget of acute stroke therapyCourtesy of J. SaverPenumbraPenumbra1 min30 min2 h.3 h.1 h.coreOligemiapermanentSalvaging the Ischemic PenumbraMinutesDays and weeksTimeHoursImpairment of function (“penumbra”)Infa

10、rctionDirnagl U. Trends Neursci. 1999;22:391-97.159急性脑梗死的分类OCSP：按临床症状分：完全前循环、部分前循环、完全后循环、腔隙性脑梗死 急性脑梗死的临床特点 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA 发作。中老年，有动脉硬化的危险因素。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。不同脑血管闭塞的临床特点颈内动脉系统：两个交叉瘫 大脑

11、中动脉： 主干支：三偏双眼水平凝视、失语意识障碍 皮质支：双眼水平凝视、失语、下肢瘫痪 深穿支：三偏 大脑前动脉： 主干支：下肢瘫、运动性失语、尿失禁、人格改变 皮质支：下肢瘫、 深穿支：面舌瘫 后循环系统： 大脑后动脉：主干支：下肢瘫、运动性失语、尿失禁、人格改变 皮质支：对侧同向偏盲 深穿支：丘脑穿通支：红核丘脑综合症、丘脑膝状体支：丘脑综合症 椎基底动脉：闭锁综合症、基底动脉尖综合症桥、脑腹外侧综合症、脑腹内侧综合症 特殊类型脑梗死大面积脑梗死：主干、完全三偏、进展、分水岭脑梗死：血管交叉处、血流动力学、低灌注、大动脉狭窄、心源性。 分类：皮质前型、皮质后型和皮质下型出血性脑梗死：常见于

12、大面积梗死。多发性脑梗死：两个以上血管闭塞。164第四节 急性脑梗死的诊断血脂、糖代谢、HCY心脏、血管彩超头颅CT及CT A头颅MRI及MRADSA头颅CT左侧豆状核及侧脑室旁脑梗塞CT有欠缺167168OCSP完全前循环：意识障碍、眼球凝视、语言障碍加偏瘫（皮层枝加深穿支）部分前循环：皮层枝或深穿支完全后循环：四肢瘫痪、眩晕、意识障碍腔隙性脑梗死：21型，常见有5型。腔隙性脑梗死概念：穿支动脉，部位：基底节、丘脑、深部白质， or =2 medications with different mechanisms of action will be necessaryRAAS have pr

13、oven to be excellent therapeutic targetsA number of antiatherosclerotic effects have been attributed to angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers combination therapy with these agents has become the focus of recent clinical trials Am Heart J. 2009 Jun;157(6 Suppl):S2

14、4-30 180Cumulative proportions of patients prescribed new medicationnew statin(adding) clopidogrelnew BP lowering med.2 new BP lowering med.EXPRESS study, Rothwell et al, Lancet 2007;370:1432-42181ARBsand ischemic stroke preventionThe Study on Cognition and Prognosis inthe Elderly (SCOPE) assessed t

15、he effect of candesartan therapy on CV events in elderly patients.SCOPE trial assessed the effect of candesartantherapy on CV events in elderly patients.Active treatment was associated with a significant reduction in nonfatal stroke (28%, P = .04 vs placebo) and total stroke (24%, P = .056 vs placebo).182Combination ACEI/ARB therapyCombination therapy resulted in a 2.4/1.4-mm Hg