保留子宫的肌瘤治疗新进展临床医学医药卫生专业资料

1、妇产科 佐满珍保留子宫的肌瘤治疗新进展子宫肌瘤女性最常见的肿瘤，育龄妇女发生率高达25%引起阴道出血，贫血、压迫症状，并与不育有关妇科手术中最常见的疾病 手术方式：子宫切除术 肌瘤剥除术对于美国妇女。有症状肌瘤是第五大住院原因，肌瘤仍是子宫切除的第一指征卫生经济学问题全美每年子宫切除术604，000例 肌瘤剔除术37，000例手术费用高达数百亿美元是社会沉重的经济负担，也给广大妇女带来严重的身心伤害外科手术概念，微创技术通过微创方法替代部分开腹手术 鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%），可采用非手术治疗方法内镜手术阴式手术子宫肌瘤的处理依据1、肌瘤的大小及部位2、有无症状3、患者的年

2、龄及对生育的要求4、肌瘤的发展速度及有无并发症5、诊断是否明确不孕与子宫肌瘤Meta分析显示粘膜下肌瘤对生育影响最明显，肌壁间肌瘤有不利影响但较轻多数研究显示仅仅当肌瘤大于4cm会明显影响生育肌瘤剥除后行IVF的结果研究很少保留子宫的肌瘤治疗手术治疗 肌瘤剔除术非手术治疗 药物治疗 超声聚焦 子宫动脉栓塞术保留子宫的肌瘤治疗美国妇产科协会（ACOG）和美国生殖医学协会对肌瘤剔除的指征包括： 1、不孕或复发性流产患者排除其他因素或存在明显的宫腔变形 2、有症状的患者希望保留生育功能子宫肌瘤剔除手术路径开腹手术肌瘤剔除术腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy,LM)

3、宫腔镜下子宫肌瘤剔除术阴式子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术优点适应证广泛所有希望生育、具有手术指征年轻患者无肌瘤位置、大小和数目的限制子宫肌瘤剔除术开腹途径以下情况，建议首先开腹途径特殊单位肌瘤，如接近黏膜的肌瘤多发肌瘤（多于5个）子宫体积大于孕16周的子宫肌瘤各种途径剔除术后复发的肌瘤 - Amundson C,et al,J Laparoendose Adv Surg Tech A 10:191-197,2000子宫肌瘤剔除术腹腔镜途径 以下情况，建议LM浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；子宫小于16周5个中等大小（15cm）肌壁间子宫肌瘤-LM适应证与术者的技能经验关系密切 - - Nezhat F

4、et al,Hum Repord 11(5):933-934,1996子宫肌瘤剔除术腹腔镜途径LM禁忌证直径15cm的肌壁间肌瘤；数量多于5个或靠近粘膜下的肌瘤；宫颈肌瘤宫角肌瘤子宫肌瘤剔除术肌瘤过大或过多可能出现问题1、手术难度增大、手术时间延长、出血增加2、甚至需要转为开腹手术，医疗资源浪费3、因剔除不净导致二次手术机率增加4、子宫肌层愈合不佳增加孕期子宫破裂风险LM手术注意事项肌层切口置和方向对于手术失血，子宫重建的难易程度和将来粘连的风险有重要影响子宫后壁切口可能更易引起术后粘连形成，对生育造成不良影响最佳切口位置？LM手术注意事项最佳切口位置子宫切口的位置和方向的制定取决于肌瘤的位置

5、和数量，希望通过尽可能少的切口剔除尽可能多的肌瘤。甚至后壁向前凸的肌瘤也可从前壁切口取出考虑到子宫的结构和血管解剖更倾向于垂直切口，以避免切口延伸至输卵管和子宫血管水平切口的优点包括减少失血和子宫切口易于缝合 -falconae T et al,Cuee opin Obstet Gynecol 14:401-408,2002LM手术注意事项正确地缝合肌层缺陷缝合应包括封闭横向和纵深的全层创面考虑到术后妊娠子宫破问题，某些伤口要求分层缝合如果层次未很好缝合或创面有死腔形成血肿可能使创面愈合不良LM手术注意事项必要时输卵管通液如无法确定是否进入宫腔，可术中行输卵管通液可见到美兰溢出到瘤床宫腔内膜可

6、用4-0线连续缝合术中发现合并腺肌症一些研究者认为切除肌腺症组织可改善症状提高妊娠率一些研究者则主张仅仅行肌层活检兰确定诊断其他LM技术缝合困难可采用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（laparscopic assisted myomectomy,LAM）应用腹腔镜剔除肌瘤腹壁下切口进行直视下子宫切口缝合适用于大的前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤其他LM技术腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术（LAM）优点：比腹腔镜下缝合和粉碎肌瘤更迅速子宫修补比腹腔镜更安全，可减少妊娠期子宫破裂的风险缺点：术后疼痛较重，恢复时间延长，但比开腹手术明显减轻其他LM手术手助肌瘤剔除术(Hand -assistended lap

7、aroscopy for myomectomy)经切口手助腹腔镜肌瘤切除术能进一步拓宽腹腔镜手术的范围使用这种技术能取代部分以手指分离和暴露肌瘤的开腹大切口肌瘤剔除术手助腹腔镜保留了气腹，允许腹腔镜下分离，肌瘤可通过手助切口取出，然后腹腔镜下缝合对于小切口缝合子宫创面困难（如后壁肌瘤）/合并子宫内膜异位症/部位较深肌壁间肌瘤适用其他LM技术术中超声腹腔镜下超声检查可用发现切口附近的肌瘤这项技术可弥补腹腔镜缺乏触觉的缺点，更好的确定病变的范围使用术中超声检查有助于减小子宫切口大小，预防术中遗漏小的肌瘤LM术后并发症常见的腹腔镜肌瘤剔除并发症包括膀胱炎发热贫血肌瘤剔除术后不明原因发热LM后子宫肌瘤

8、复发肌瘤剔除术后肌瘤复发率报道明显高于开腹但近年腹腔镜术后复发率是超声诊断的，而以往开腹肌瘤的研究是用不敏感的妇科双合诊断的需要进一步治疗的几率在开腹和腹腔镜都是10%总的来说复发率为20-30%。复发多于术前用GnRH激动剂、肌瘤数目多和未产妇；多数复发发生在术后10-30个月Lm后妊娠子宫与子宫破裂腹腔镜肌瘤剔除后子宫破裂的发生率尚不清楚，1个研究报道100例发生率为1%目前无可靠的开腹子宫切除后子宫破裂的发生率与之比较危险因素包括：浆膜下肌瘤剔除后未缝合创面缝合不足（未缝合或仅仅缝合伤口创面）过度使用电凝弥漫性子宫肌瘤剔除后需广泛子宫重建的患者与合并肌腺症患者不建议行LMLm后的宫腔粘连

9、术中进入宫腔的患者术后容易发生宫腔粘连肌瘤剔除术后宫腔防止气囊导管或IUD 有助于避免术后宫腔粘连，但这种处理的证据有限如果放置气囊导管，通常需要使用预防性抗生素，导管1周后拔除也可使用大剂量雌激素使子宫内膜快速增生以减少粘连子宫肌瘤剔除术宫腔镜途径粘膜下肌瘤的最佳治疗方法宫腔镜适应症尚无定论决定因素侵及肌层的深度相对禁忌证：大于3cm肌瘤位于肌层部分50%子宫肌瘤剔除术宫腔镜途径肌瘤位于较深肌层时需要多次宫腔镜手术方能完全切除防止子宫穿孔：腹腔镜、超声监测超声监测可控制切割深度，避免子宫穿孔子宫肌瘤剔除术阴道途径阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于：1.阴道较宽松2.子宫活动度好、无盆腔粘连3

10、.不超过2个（最好单发）4.直径7cm的前后壁近子宫下段的浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤子宫肌瘤非手术治疗药物治疗子宫动脉栓塞术超声聚焦对有生育要求患者的治疗疗效并不肯定，故肌瘤剔除手术后仍是此类患者首选治疗子宫肌瘤药物治疗雄激素米非司酮促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）达那唑芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体修饰剂孕激素受体修饰剂子宫肌瘤药物治疗雄激素适应症： 围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后用法： 甲基睾丸素 5mg qd or Bid 每月3个月其他治疗方法其他如子宫内膜电切，子宫动脉栓塞（UAE），腹腔镜子宫动脉结扎和内窥镜肌瘤消融（激光、电疗、冷冻、高能超声）可用于月过多的患者，

11、但有生育要求的患者不建议使用子宫动脉栓塞术（Uterine Autery Emlaligation,UAE）治疗机理：肌瘤结节对于子宫动脉栓塞后导致的急性缺血非常敏感，发生坏瘤体积缩小甚至消失子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响子宫动脉栓塞术（UAE）适应症：症状性子宫肌瘤不需要保留生育功能，但希望避免手术或手术风险大者术前注意事项：除外生殖道恶性肿瘤及妊娠可能术前、术后测定基础FSH及雌激素水平严重的造影过敏、肾功能不全及凝血异常禁用子宫动脉栓塞术（UAE）术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解率分别为90%、92%、87%、100%术后3个月、2年的肌瘤体积缩小分别为29%和86%；多数肌

12、瘤血供消失 -Tranquart F,Ultrasound Obstect Gynecol,2002,19:81副反应：急性缺血引起严重盆腔疼痛部分患者低热和少量阴道出血严重并发症需要急诊子宫切除高能聚焦超声技术（high-intensity focused ultrasound,HIFU）由Lynn 等在1942年首次报道近年，功率加大，并配以现代的影像学技术（3D），逐渐发展并尝试用于治疗恶性肿瘤HIFU-治疗原理高热效应 高强度的超声聚焦于治疗区域0.5秒内将目标区域组织温度骤升到70空化效应 气泡的强烈膨胀和萎缩运动，对肌瘤细胞产一机械性破坏免疫效应HIFU治疗原理超声波特点：在焦点前无组织的损伤正常组织肌瘤HIFU治疗适应证受超声波传导的限制，含气脏器及骨组织附近的病灶不适合于HIFU治疗HIFU妇科肿瘤应用妇科良性肿瘤 子宫肌瘤妇科恶性肿瘤 晚期肿瘤、复发肿瘤FAD认证批准的子宫肌瘤的治疗HIFU治疗子宫肌瘤优点无创伤性：只对靶区内组织产生作用定位准确：MRI引导HIFU能对靶区精确定位可监测病灶治疗效果：治疗后组织呈现坏死后改变HIFU治疗子宫肌瘤缺点治疗后持续有效时间尚不确切费用昂贵副作用：少数产生皮肤的损伤HIFU疗效及研究现状Vaezy S等报道超声聚焦治疗动物模型1个月内肌瘤