安全监督备案表资料(共10页)

1、附件(fjin)1： 泰安市房屋建筑工程安全(nqun)监督备案表 工程项目名称(mngchng)： 建设单位名称： 监理单位名称： 施工单位名称： 日 期： 年 月 日 泰安市建筑工程管理局 制 填 表 说 明 一、本表填写应字迹清晰(qngx)、印鉴齐全、不得涂改。二、工程信息及印鉴应与中标通知书等内容一致，单位名称应填写全称。如有信息变更，应提供相应(xingyng)的批准文件。三、本表一式四份（泰城两区监督工程一式六份），建设单位(dnwi)、监理单位、施工单位、安监机构（公共行政服务中心）各持一份。 备 案 须 知 建设单位办理房屋建筑工程安全监督备案，应提供下列材料：一、建筑工程中

2、标通知书、工程监理合同、施工总承包合同（专用条款部分）；二、监理单位资质证书、项目管理人员任职文件及执业资格证书、带班值班计划，经审批的监理规划、监理实施细则；三、施工单位资质证书、安全生产许可证，公司与项目部签订的安全生产责任书，项目部管理人员任职文件、带班值班计划，相关人员安全生产考核合格证书，特种作业岗位操作资格证书；四、经审批（论证）的施工组织设计、危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案（含扬尘防控、现场消防、多塔作业等）；五、工程项目安全施工费拨款凭证，经审查的施工现场安全防护文明施工措施计划，拟使用的建筑起重机械设备以及安全防护用品的型号、数量（含安全标志、安全挂图等）；六、施工

3、单位为从事危险作业的职工办理的意外伤害保险；七、其他法律、法规规定的。以上资料提供原件、复印件，复印件应清晰可辨并加盖单位公章，证书变更及有效期等内容应复印齐全，按目录顺序装订成册，连同备案表装盒存档。注:工程施工过程中，如发生危险性较大的分部分项工程设计变更或参建单位主要管理人员调整等涉及安全管理的事项，建设单位应在5个工作日内到工程所在地安全监督机构办理登记。 安全监督编号说明 一、编号的组成示例：2011 01 001含义：年份 区位代码 序号二、县市区区位代码市 直00；泰山区01；岱岳区02；新泰市03；肥城市04；宁阳县05；东平县06；高新区07工程建设单位(dnwi)法定代表人

4、声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位办理 工程安全监督备案，所填报的泰安市房屋建筑工程安全监督备案表及所附材料全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒或提供虚假材料等违法行为，本单位和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚，并对由此造成后果负责。 法定代表人(签名)： （公章）年 月 日一、工程基本信息工程名称工程地址中标通知书编号单体数量及名称结构类型建筑面积工程造价万元设计层数层设计建筑高度米拟计划开竣工日期建设单位单位地址项目负责人移动电话现场主管移动电话勘察单位资质等级证书编号设计单位资质等级证书编号监理单位资质等级证书编号项目总

5、监理工程师移动电话执业证书编号项目专业监理工程师移动电话执业证书编号项目专业监理工程师移动电话执业证书编号施工单位安全生产许可证编号项目负责人安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话基坑工程施工单位安全生产许可证编号二、拟使用建筑起重机械信息1#起重机械设备名称及型号产权单位产权备案编号安装单位安全生产许可证编号资质等级2#起重机械设备名称及型号产权单位产权备案编号安装单位安全生产许可证编号资质等级3#起重机械设备名称及型号产权单位产权备案编号安装单位安全生产许可证编号

6、资质等级4#起重机械设备名称及型号产权单位产权备案编号安装单位安全生产许可证编号资质等级注：严格按照建设部建筑起重机械安全监督管理规定，履行建筑起重机械产权备案、安装（拆卸）告知、检测检验、联合验收、使用登记等安全管理程序；严禁使用未办理产权备案或转租的建筑起重机械设备；本项可加附页。三、特种作业操作人员信息序号岗位工种姓名证书编号证书有效期截至时间12345678910111213141516171819202122注：按照建设部建筑施工特种作业人员管理规定，建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书，方可上岗从事相应作业。 本项可加附页，架子工应注

7、明普通脚手架、附着升降脚手架；建筑起重机械司机及安装拆卸工应注明塔式起重机、施工升降机、物料提升机。 四、施工现场周边环境安全评估如有涉及请打1、毗邻高压线的状况；2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其

8、他可能造成严重后果的危险源。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）评估结论及相关措施：五、危险性较大的分部分项工程清单一、危险性较大的分部分项工程，应编制安全专项施工方案，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。如有涉及请打（一）土石方开挖工程1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程；2、地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程；3、凿岩、爆破工程。（ ）（ ）（ ）（二）基坑支护工程1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）支护工程；2、地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程。（ ）（ ）（三）

9、基坑降水工程1、需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程；2、需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程。（ ）（ ）（四）模板工程及支撑体系1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等；2、混凝土模板支架工程：（1）搭设高度5m及以上的；（2）搭设跨度10m及以上的；（3）施工总荷载10kN/m2及以上的；（4）集中线荷载15kN/m及以上的；（5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的。3、用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（五）脚手架工程1、落地式钢管脚手架；2、附着升降脚手架；3、悬挑式脚手架；4、

10、高处作业吊篮；5、自制卸料平台、移动操作平台；6、新型及异型脚手架。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）起重吊装工程1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程；2、采用起重机械设备进行安装的工程。（ ）（ ）（七）起重机械设备拆装工程1、塔式起重机的安装、拆卸、顶升；2、施工升降机的安装、拆卸；3、物料提升机的安装、拆卸。（ ）（ ）（ ）（八）临时用电工程1、临时用电设备在5台及以上或设备总容量在50kW及以上的施工现场临时用电工程。（ ）（九）其它危险性较大工程1、建筑幕墙安装工程；2、钢结构、网架工程；3、索膜结构安装工程；4、人工挖扩孔桩工程；5、

11、地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程；6、预应力结构张拉工程；7、水上桩基工程；8、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应由工程技术人员组成的专家组对安全专项施工方案进行论证，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。 注：所涉及内容应另加附页说明重大危险源分类、部位、拟施工时间。如有涉及请打（一）深基坑工程1、开挖深度5m及以上的深基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程；2、地质条件、

12、周围环境或地下管线较复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程；3、可能影响毗邻建筑物、构筑物结构和使用安全的基坑（沟、槽）的开挖、支护及降水工程。（ ）（ ）（ ）（二）模板工程及支撑体系1、混凝土模板支撑工程：（1）搭设高度8m及以上的；（2）搭设跨度18m及以上，施工总荷载大于15kNm2的；（3）集中线荷载20kNm及以上的；2、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模工程。3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（三）脚手架工程1、搭设高度50m及以上的落地式脚手架；2、悬挑高度20m及以上的悬挑式脚手架；3、提升高度

13、150m及以上附着升降脚手架。（ ）（ ）（ ）（四）起重吊装工程1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程；2、2台及以上起重机抬吊作业工程；3、跨度30m以上的结构吊装工程。（ ）（ ）（ ）（五）起重机械安装拆卸工程1、起重量300kN及以上的起重设备安装拆卸工程；2、高度200m及以上内爬起重设备的拆卸工程。（ ）（ ）（六）其它工程1、施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程；2、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；3、跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程；4、开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；5、地下暗挖工程、隧道、顶管及水下作业工程；6

14、、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）六、安全文明标准化工地创建目标1. 国家AAA级 2. 省级示范 3.省级优良 4. 市级优良 5合格 七、工程安全生产承诺书 我单位承诺严格落实安全生产责任制，遵守安全生产法律法规和标准规范，认真履行法律法规赋予的安全生产责任，积极开展安全文明标准化工地创建，对所提报的本工程施工现场周边环境安全评估结论和措施、危险性较大的分部分项工程清单、安全生产阶段性验收结论及其所产生的后果负责。严格落实深基坑、高支模、建筑起重机械等重大危险源监控制度，对所涉及的危险性较大分部分项工程严格按照论证、审批的安全专项施工方案组织施工、检查、监测、验收、监理。 建设单位：（公章） 监理单